Заболевания вульвы: классификация, лечение

Гинекологи и дерматологи предлагали множество терминов, часто не согласовывая их друг с другом. В XX веке был разработан ряд классификаций этих заболеваний; они рассматриваются ниже и подробнее описаны в других источниках. Они были несовершенны, что объясняется непониманием того, что природа поражения кожи вульвы по своей природе такая же, как поражения кожи другой локализации. Эту концепцию труднее принимают гинекологи. Понимание этого необходимо и морфологом. Эта концепция позволит разработать более рациональную классификацию в начале XXI века.

Ранние классификации

Основные задачи при систематизации заболеваний вульвы сводились к следующему:

• уточнить природу склерозирующего лишая (термин, который был принят без возражений взамен старого названия «склероатрофический лишай»;
• разделить понятия «нейродермит» и «лихенификация». Оба эти состояния характеризуются утолщением кожи в ответ на расчесы и трение при зуде, но нейродермит представляет собой первичное заболевание, а лихенификация развивается вторично, наслаиваясь на изменения, наблюдаемые при зудящих дерматозах;
• упразднить некоторые устаревшие термины, например «лейкоплакия», «эритроплазия Кейра», «крауроз вульвы» и др.

Результаты проделанной работы были описаны сначала Gardner и Kaufman, а в дальнейшем формализованы Международным обществом по изучению заболеваний вульвы. Это общество — многоплановый орган, основанный в 1970 г.

Первая классификация имела два недостатка. Она была в основном гистопатологической и не включала многие кожные заболевания, диагностика которых имеет важное значение с клинической и научной точек зрения. Так, ограниченный нейродермит и лихенификация были помещены в рубрику «гиперпластическая дистрофия», а сам термин «дистрофия» лишен конкретности. Более того, категории, охватываемые этим термином и включающие в себя «атипию», должны рассматриваться как онкологические заболевания. Это противоречие усугублялось участившимися случаями диагностики в последующие годы Бульварной интраэпителиальной неоплазии (YIN — vulvar intraepithelial neoplasia).

Классификация бульварной интраэпителиальной неоплазии

Предпринимались также усилия по разработке рациональной классификации VIN и уточнению роли ВПЧ в ее развитии.

VIN I, II и III степени соответствует ранее употреблявшимся понятиям легкой, умеренной (VIN I и II) и тяжелой, или carcinoma in situ, атипии (VIN III). Было дано следующее определение VIN.

VIN — поражение кожи вульвы с потерей способности эпителиальных клеток к созреванию, гиперхромазия ядер, полиморфизмом, скопление клеток, частые фигуры митоза. Наряду с этими изменениями возможны гипер- и паракератоз, дискератотические клетки и «круглые тельца».

VIN I — гиперхромазия ядер, дезорганизация слоев клеток эпителия, охватывающей нижнюю треть его толщины, с частыми патологическими фигурами митоза.

VIN II — гиперхромазия ядер, дезорганизация слоев клеток эпителия, охватывающая нижние две трети его толщины; частые патологические фигуры митоза.

VIN III — гиперхромазия ядер, дезорганизация нижних клеточных слоев, охватывающей более двух третей толщины эпителия; в клетках этих слоев частые патологические фигуры митоза. Если изменения клеток охватывают всю или почти все слои эпителия, используют термин «рак in situ».

Классификация дистрофических поражений вульвы

1. Гиперпластическая дистрофия:
   
   • без атипии;
   • с атипией.
2. Склерозирующий лишай.
3. Смешанная дистрофия (склерозирующий лишай с очагами гиперплазии эпителия):
   
   • без атипии;
   • с атипией.

Каждая из приведенных клинических форм поражения была изучена гистологически. Были выделены легкая, умеренная и тяжелая формы атипии, а также ее формы с дистрофией или без нее. Применять эту классификацию в настоящее время не рекомендуется.

Ниже подробнее остановимся на приведенных особенностях VIN.

Термин «дифференцированный тип» (т.е. VIN III, тяжелая дисплазия, дифференцированный тип) рекомендуется использовать тогда, когда отмечается выраженная эозинофилия цитоплазмы клеток эпителия, часто сочетающаяся с гиперкератинизацией и образованием «роговых жемчужин». Эти изменения обычно выявляются в нижней трети эпителия, вблизи сосочкового слоя дермы. Ядра клеток этой зоны имеют крупное ядрышко, хроматин которого имеет везикулярное, а не зернистое строение. В поверхностных слоях эпителия можно видеть более зрелые клетки. Описанные изменения принято относить к VIN III.

Классификация вульварной интраэпителиальной неоплазии, предложенная в 1986 г.

• I степень VIN — легкая дисплазия;
• II степень — умеренная дисплазия;
• III степень — тяжелая дисплазия, carcinoma in situ

Несмотря на то что термины «болезнь Боуэна», «эритроплазия Кейра» и «carcinoma simplex» входят в понятие VIN, пользоваться ими не рекомендуется. Правомочность термина «боуэноидный папу-лез» вызывает споры, он не отражает морфологических особенностей заболевания и потому не признан, хотя дерматологам понятно, что речь идет о VIN, сопровождающейся образованием множественных папул. Международное общество по изучению заболеваний вульвы не рекомендует применять термины «боуэноидный папулез» или «боуэноидная дисплазия» как в клинике, так и в морфологии. Сочетание VIN с остроконечными кондиломами не является основанием для изменения диагноза или определения степени VIN. Когда койлоцитоз или остроконечные кондиломы локализуются там же, где VIN, рекомендуется эти состояния отдельно отразить в диагнозе, но не писать, например, «кондиломатозная дисплазия».

Приведенная классификация, возможно, будет изменена в ближайшие несколько лет. Это предположение отчасти основано на неправомочности проведения аналогии с цервикальной интраэпителиальной неоплазией, так как в вульве нет переходной зоны, а также слизистой оболочки, а прогрессия VIN I в VIN III не является неизбежной и в некоторых случаях у одной пациентки выявляют все 3 степени VIN. Некоторые данные позволяют считать, что одиночные поражения при VIN у пожилых пациенток более склонны к злокачественной трансформации, чем множественные поражения у молодых, в том числе сочетающиеся с папилломавирусной инфекцией. Эта особенность VIN не отражена в предложенных морфологических терминах. Более того, недостаточно внимания уделяется состоянию кожи (как неизмененной, так и с признаками склерозирующего лишая или папилломавирусной инфекции), окружающей очаги VIN. Считается, что дифференцированный тип VIN III имеет особое значение как предшественник плоскоклеточного рака при склерозирующем лишае, но в связи с тем что изменения при нем ограничиваются в основном нижней третью эпителия, VIN III может быть ошибочно принята за VIN I. Необходима более рациональная классификация VIN, подобно имеющейся для интраэпителиальной неоплазии в других частях тела, которую делят по выраженности изменений на легкую и тяжелую.

Экстрамаммарная болезнь педжета и меланома IN SITU

Классификация VIN охватывает также экстрамаммарную болезнь Педжета и меланому in situ (несквамозная VIN). Несмотря на трудность клинической и гистологической диагностики этих заболеваний, их включение в классификацию не встретило возражений.

Плоскоклеточный рак вульвы

Классификация плоскоклеточного рака вульвы по стадиям помогает врачу в выборе терапии, которая в настоящее время более индивидуализирована и менее безопасна. Так, стадии IA соответствуют поверхностное поражение и отсутствие метастазов, поэтому можно ограничиться иссечением пораженного участка кожи, не прибегая к лимфаденэктомии. При иссечении рака следует учесть также состояние окружающей кожи вульвы.

Современная классификация неопухолевых заболеваний

После того как VIN стали рассматривать отдельно от неопухолевых заболеваний, для последних была предложена новая классификация, одобренная Международным обществом по изучению заболеваний вульвы и Международным обществом патологов-гинекологов. Поражения эпителия могут иметь смешанный характер, в таких случаях их отдельно следует отразить в диагнозе. Например, при сочетании склерозирующего лишая и сочетанной плоскоклеточной гиперплазии (ранее известной как смешанная дистрофия) в диагнозе следует отразить оба заболевания (склерозирующий лишай с сочетанной плоскоклеточной гиперплазией). При сочетании плоскоклеточной гиперплазии с VIN (ранее называвшейся «гиперпластическая дистрофия с атипией») надо указать в диагнозе «VIN...». Термин «плоскоклеточная гиперплазия» неприменим к более специфическому поражению ткани. Специфические поражения или дерматозы с вовлечением вульвы (например, псориаз, красный плоский лишай, ограниченный нейродермит, кандидоз, остроконечные кондиломы) могут включать в себя плоскоклеточную гиперплазию, но в диагнозе должно быть указано лишь специфическое поражение в связи с патогномоничностью его симптомов.

Эта классификация никогда полностью не устраивала дерматологов. Плоскоклеточная гиперплазия в ней не указана. Термин «эпителиальная гиперплазия» более предпочтителен и обозначает патологический процесс, лежащий в основе некоторых кожных заболеваний, а при склерозируюшем лишае эпителиальная гиперплазия часто бывает предвестником злокачественной опухоли.

На съезде Международного общества по изучению заболеваний вульвы, состоявшемся в 1999 г., врачи различных специальностей достигли согласия (об этом будет написано отдельно). Классификация будет представлять простой перечень заболеваний, поражающих вульву, и диагноз будет отражать клинические и гистологические их особенности (так же, как при локализации аналогичных патологических процессов в других частях тела). Заболевания можно перечислить в соответствии с системой SNOMED (Систематизированная номенклатура Коллегии американских патологов). Эта классификация будет иметь еще и то преимущество, что в ней уделено место для функциональных расстройств, что позволяет включить в нее вульводинию. На этом же съезде было решено называть вульводинию дизестезией вульвы и делить ее на две формы: генерализованную и ограниченную. В ограниченной дизестезии вульвы выделяют вестибулодинию (ранее вестибулит), клитородинию и т. д.

Такой подход позволит в новом тысячелетии сделать диагностику заболеваний вульвы более обоснованной.

Эта классификация пока используется, но требует обновления.

Неопухолевые эпителиальные заболевания кожи и слизистой оболочки

• Склерозирующий лишай
• Плоскоклеточная гиперплазия
• Другие дерматозы

Эта классификация пока используется, но требует обновления

Классификация заболеваний вульвы, применяемая в настоящее время

• Дерматозы вульвы
  
  • Видимые изменения кожи, классифицирумые в соответствии с SNOMED
• Дизестезия вульвы (вульводиния)
  
  • генерализованная;
  • ограниченная:
    
    • вестибулодиния;
    • клитородиния;
    • другие поражения.

Принята на съезде Международного общество по лечению заболеваний вульвы в Санта Фе в качестве рабочей схемы.

Дифференциальная диагностика язвенных поражений вульвы

Естественное течение изъязвлений кожи независимо от вызвавшей их причины зависит от многих факторов, в том числе от вторичной инфекции, состояния иммунной системы, фонового заболевания, кожных заболеваний. Перечень этих факторов можно продолжить. Кроме того, иногда не удается получить точные анамнестические сведения, например о давности язвы и ее динамике.

Биопсия — важный метод диагностики, особенно при хронических язвах. Материал для исследования следует брать из краевой зоны язвы, а не с ее дна. Клиновидный кусочек кожи острием к дну язвы дает патологу наиболее полную информацию. Если клиновидное иссечение края язвы невозможно, следует выполнить трепанобиопсию двух противолежащих участков язвы. Хотя некоторые инфекции можно диагностировать уже при микроскопическом исследовании биопсийного материала, посев на питательные среды обязателен перед началом лечения. При острых язвах, когда имеется возможность быстрого микробиологического исследования на бактериальную, вирусную и грибковую инфекцию, биопсию можно не выполнять.

Наиболее серьезной ошибкой является назначение лечения эмпирически, исходя из предположительного диагноза, когда собрана еще не вся диагностическая информация. Такую ошибку обычно совершают, принимая язву в области вульвы за проявление ИППП. В целом, неинфекционные язвы бывают проявлением первичного заболевания кожи, но при открытой язвенной поверхности возможно присоединение вторичной инфекции.

1. Пузырь — при удалении покрышки пузыря остается эрозия
2. Эрозия — при образовании эрозии нарушается целостность только эпидермиса
3. Язва — образование язвы сопровождается повреждением как эпидермиса, так и дермы

Одиночные язвы

• Мягкий шанкр. Передается половым путем, возбудителем является Haemophilus ducreyi. Образуются поверхностные болезненные язвы. Язвы обычно располагаются близко друг от друга, создавая впечатление крупной эрозии неправильной формы с гранулематозным дном. Примерно у 50% женщин, больных мягким шанкром, отмечается паховая лимфаденопатия.
• Сифилис. Твердый шанкр, характерный для первичного сифилиса, напоминает пуговицу с неглубокой изъязвленной центральной частью. Иногда образуется несколько язв, особенно у больных с иммунодефицитом.
• Гангренозная пиодермия — глубокая некротическая язва с тусклыми подрытыми краями. Она обычно обусловлена системным заболеванием, особенно часто болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом.
• Карбункул уретры довольно часто наблюдается у женщин с гипоэстрогенией. В результате атрофии и сморщивания кожи вульвы слизистая оболочка дистального отдела уретры выворачивается и обнажается. Несмотря на название заболевания, его не вызывает инфекция. Неопытные врачи иногда ошибочно принимают карбункул уретры за язву или рак уретры.
• Базально-клеточный рак обычно имеет вид язвы с округлыми блестящими полупрозрачными краями и развивается на открытых частях тела. Опухоль метастазирует редко, но может привести к значительным разрушениям окружающих тканей вследствие местно-деструктурирующего роста.
• Плоскоклеточный рак. Эрозивные или нодулярные поражения часто связаны с хроническим воспалительным процессом и образованием рубцов, как, например, у больных склерозирующим лишаем.

Множественные язвы

• Первичный простой герпес. Первичный простой герпес сопровождается более распространенным поражением и выраженной болезненностью по сравнению с рецидивирующим. Высыпания при рецидивном простом герпесе обычно локализуются на ограниченном участке в пределах зоны поражения при первичном герпесе.
• Множественные язвы при простом герпесе у больной СПИДом. Эти болезненные язвы, имеющие хроническое течение, закрылись лишь через несколько месяцев после приема ацикловира в дозе, превышающей стандартную в 4 раза.
• Герпетическая экзема отмечена у четырехлетней девочки с атопическим дерматитом. После вскрытия типичных везикул с вдавлениями в покрышке на значительной поверхности тела образовались «штампованные» эрозии, склонные к слиянию. Герпетическая экзема не передается половым путем,а представляет собой хронический дерматит, осложнившийся вторичной герпетической инфекцией.
• Вторичный сифилис. Папулезные поражения при вторичном сифилисе обычно генерализуются, охватывая ладони и подошвы.
• Опоясывающий герпес проявляется сгруппированными везикулами с типичным вдавлением на покрышке в пределах пораженного участка кожи. При простом герпесе везикулы обычно образуют одиночное скопление и часто рецидивируют, в отличие от опоясывающего герпеса, который рецидивирует редко. Улиц со сниженным иммунитетом повышен риск развития герпетической инфекции обоих типов. При опоясывающем герпесе возможна генерализация инфекции, а при простом герпесе слияние мелких язв может привести к образованию крупной безболезненной язвы. При лечении опоясывающего герпеса дозу ацикловира следует увеличить в 4 раза по сравнению со стандартной. В связи с описанными различиями важно дифференцировать опоясывающий герпес и простой.
• Кандидоз. Кандидоз влагалища - распространенное заболевание, часто сопровождается переходом инфекции на область вульвы.В области кожных складок отмечаются отслойка эпидермиса, образование эрозий и сателлитных пустул по периферии зоны поражения. В отличие от кандидоза, при дерматофитии сателлитные поражения отсутствуют, появляются мелкие везикопустулы вдоль границ пораженного участка.
• Травма. Искусственные язвы можно вызвать различными средствами. Поверхностные линейные эрозии, образующиеся вследствие расчесывания кожи, называются экскориациями.
• Синдром Бехчета - редкое заболевание с поражением многих органов и систем. Диагноз основывается на выявлении афт на слизистой оболочке полости рта и не менее двух из следующих признаков: афты наружных половых органов, синовит, артрит, пустулезный васкулит кожи, задний увеит, менингоэнцефалит.
• Повторное изъязвление кожи вульвы, возникшее после гриппоподобного синдрома у девушки 16 лет. Все исследования на ИППП дали отрицательный результат, но в крови были выявлены антитела к ВЭБ и повышение уровня IgM через 2 нед после появления язвы.
• Афтоз (афтозный вульвит). При афтозе язвы более поверхностные и рецидивируют чаще, чем при синдроме Бехчета. Другие симптомы синдрома Бехчета отсутствуют. Хороший результат дает раннее лечение сильнодействующими глюкокортикоидами для местного применения.

Гранулематозы

• Вторичный сифилис. Генитальные сифилитические бляшки (широкие кондиломы) могут напоминать остроконечные кондиломы,но в отличие от них более уплощенные. Поверхность широких кондилом плоская, «чистая», мокнущая. При микроскопии в темном поле выявляют множество трепонем. Широкие кондиломы - одна из наиболее заразных форм сифилиса.
• Паховая гранулема (донованоз). Некротические язвы аногенитальной области могут быть незаметными из-за отека больших половых губ,как в представленном случае. Сначала обычно появляются небольшие эрозированные папулы, которые, увеличиваясь, постепенно превращаются в мясистую грануляционную ткань с бархатистой поверхностью. При осложнении вторичной инфекцией паховые лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными.
• Венерическая лимфогранулема. Хотя язвы не являются типичным признаком венерической лимфогранулемы, ее следует исключить, если язвы сопровождаются выраженным отеком половых губ. Венерическая лимфогранулема распространена в основном в тропических и субтропических странах и обычно проявляется одно- или двусторонним увеличением паховых лимфатических узлов (бубоны) над и под паховой связкой. В результате между скоплениями увеличенных лимфатических узлов образуется борозда (симптом «желобка»). Отек вульвы (слоновость) известен как эстиомен.
• Подгузниковая гранулема (granuloma gluteale infantum) с образованием красновато-коричневых гранулематозных узелков и представляет собой локальную воспалительную реакцию на мацерацию кожи и вторичную инфекцию, обычно вызванную Candida albicans. Диагноз верифицируют на основании результатов биопсии. Гранулемы полностью рассасываются в течение нескольких месяцев после начала противовоспалительной и противомикробной терапии.
• Гнойный гидраденит. При гнойном гидрадените образуются комедоны, фурункулы, свищи и рубцы. Подобно кистозным угрям, гнойный гидраденит является хроническим воспалительным заболеванием апокринных потовых желез подмышечных впадин и паховой области и сопровождается рубцеванием. При легком течении ограничиваются назначением антибиотиков, в частности миноциклина или триметоприм/сульфаметоксазола. Ретиноиды, принимаемые внутрь, которыми успешно лечат угревую сыпь лица, при гнойном гидрадените оказались неэффективны.
• Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Гранулематозные узелки при болезни Крона могут придавать воспаленной слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». На ранней стадии хронических воспалительных заболеваний кишечника описано также гранулематозное утолщение половых губ. Часто образуются анальные трещины и прямокишечные свищи, а в паховых складках могут появиться глубокие изъязвления.
• Лимфангиэктазия. У больных с хроническим отеком вульвы стойкое расширение лимфатических сосудов может вызвать изменения кожи, напоминающие бородавки. В дифференциальную диагностику в этих случаях следует включать папилломавирусную инфекцию. В представленном случае причиной отека вульвы был хронический лучевой дерматит.
• Бульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN). При плоскоклеточном раке in situ, или вульварной интраэпителиальной неоплазии,возникают шелушащиеся эритематозные папулы и бляшки. При выполнении биопсии материал для исследования нужно брать из нескольких участков, учитывая мультифокальный характер поражения при VIN,при чем тех из них, которые имеют наибольшую толщину.
• Лейкоз, лимфома. Инфильтраты в коже при лимфомах образуются нередко. Для уточнения диагноза выполняют биопсию. Инфильтраты кожи у этой больной изъязвились в результате химиотерапии.

Поверхностные язвы (эрозии)

• Вагинит. Хотя отек и воспаление вульвы наиболее часто бывают проявлением кандидозного вульвовагинита, следует исключить и другие возможные причины. В данном случае отек и воспалительный процесс были следствием трихомоноза. Другой причиной может быть контактный ирритативный дерматит.
• Кандидоз. Кандидоз влагалища - распространенное заболевание, при котором поражение нередко переходит на вульву. В кожных складках образуются эрозии, происходит отслойка эпидермиса, на периферии пораженного участка появляются сателлитные пустулы, а вдоль его границ - мелкие везикулы и пустулы. В отличие от кандидоза, при дерматофитии сателлитные поражения отсутствуют.
• Импетиго (Staphylococcus spp.). Стафилококковая инфекция кожи начинается с появления фолликулярных пустул и тонкостенных дряблых пузырей, которые вскоре вскрываются, образуя мокнущие эрозии с отслаивающимся по краям эпидермисом. Импетиго в области вульвы и промежности часто наблюдается у ВИЧ-инфицированных, особенно на стадии СПИДа.
• Склерозирующий лишай. В целом спонтанное изъязвление слизистой оболочки наружных половых органов при склерозирующем лишае наблюдается реже, чем при красном плоском. Нарушение целостности эпителия обычно связано с расчесами.В представленном случае травматическая трещина в задней части входа во влагалище осложнилась вторичной инфекцией грибами Candida. Диагноз склерозирующего лишая был установлен на основании биопсии белого участка эпителия промежности.
• Плазмоклеточный вульвит. Ярко-красные эрозии у этой больной, которые свойственны плазмоклеточному вульвиту, ограничены слизистой оболочкой и могут не беспокоить больных, хотя они обычно болезненны. Эрозии заживают медленно с образованием участков цвета ржавчины, часто наблюдаются рецидивы. Этиология заболевания не установлена. Аналогичные эрозии могут возникать на головке полового члена у мужчин и носят название баланита Зона.
• Фиксированная токсидермия. Эрозия на отечной малой половой губе у этой больной появляется всякий раз, когда она принимает сульфаметоксазол и триметоприм. Сыпь в виде округлых ограниченных пятен при фиксированной лекарственной аллергии может локализоваться и в других частях тела, но поражения всей кожи не наблюдается. После разрешения сыпи остается гиперпигментация. Относительно часто вызывают фиксированную токсидермию тетрациклин и фенолфталеин.
• Мигрирующая некролитическая эритема (глюкагонома). Эта необычная сыпь появляется в области кожных складок, в подмышечных впадинах, паховой области, а также вокруг рта, анального отверстия и на конечностях. У больной диагностирована глюкагонома. Уровень глюкагона в сыворотке крови был высокий. Достаточная информированность врача об этом паранеопластическом синдроме и характерная картина сыпи позволили своевременно установить диагноз.

Пузыри и эрозии

• Контактный дерматит. Контактный ирритативный дерматит может быть обусловлен раздражающим действием препаратов или моющих средств, применяемых пациенткой, например, при воспалительных заболеваниях наружных половых органов. Раздражение кожи обычно появляется сразу после контакта с веществом ощущением жжения или саднения. При контактном аллергическом дерматите симптомы заболевания появляются спустя примерно 2 сут после контакта с веществом. Сыпь исчезает через 2-3 нед.
• Многоморфная экссудативная эритема. Многоморфная экссудативная эритема на ранней стадии проявляется мишеневидными элементами на коже ладоней и подошв, а также других частей тела. Наиболее частыми этиологическими факторами являются Mycoplasma pneumoniae, вирус рецидивирующего простого герпеса (изменения появляются после герпетических высыпаний), лекарственные препараты. Нередко причину многоморфная экссудативной эритемы установить не удается.

Буллезные дерматозы (аутоиммунные)

Аутоиммунные буллезные дерматозы тщательно изучаются. Для установления диагноза рекомендуется биопсия с гистологическим и иммунофлюоресцентным (с применением специального фиксатора) исследованием. Поражение часто не ограничивается только вульвой и обычно возникает необходимость системной иммуносупрессивной терапии.

• Буллезный пемфигоид. Буллезный пемфигоид обычно наблюдается у пожилых людей и проявляется образованием крупных напряженных пузырей. Вдоль базальной мембраны выявляют отложения иммуноглобулинов. Относительно редкой формой буллезных дерматозов является рубцующий пемфигоид, при котором поражаются слизистые оболочки.
• Пузырчатка. Пузырчатка обычно проявляется образованием тонкостенных пузырей. Между эпителиальными клетками откладываются иммуноглобулины, что приводит к нарушению механической связи между ними. Присоединение вторичной кандидозной инфекции приводит к появлению зуда и утолщению пораженной кожи.
• Доброкачественная семейная пузырчатка проявляется хроническими рецидивирующими высыпаниями в подмышечных впадинах и паховой области; заболевание обычно наблюдается и у других членов семьи. Диагноз устанавливают по характерной гистологической картине и отсутствию отложений иммуноглобулинов.

Красные высыпания

• Паховая дерматофития, которую ошибочно лечили глюкокортикоидными препаратами для местного применения. Это состояние иногда называют «дерматофитией инкогнито», так как глюкокортикоиды маскируют характерное для дерматофитии шелушение кожи. Кольцевидная форма очагов поражения и выявление грибов в соскобах с кожи,обработанных гидроксидом калия, позволяют уставить правильный диагноз.
• Дерматофития туловища (складок живота). Дугообразные выступающие над кожей края очагов поражения с участками разрешения отличают дерматофитию от опрелости и себореи. При исследовании чешуйки, обработанной гидроксидом калия, были выявлены дерматофиты.
• Отрубевидный лишай вульвы. Мелкопластинчатое шелушение и оранжево-розовый цвет бляшек напоминают себорею, но при микроскопическом исследовании чешуек были выявлены споры и короткие нити мицелия Pityrosporum ovale. Больная жаловалась лишь на легкий зуд в области вульвы, но у нее имелись также очаги поражения на туловище.
• Опрелость. Пациентка жаловалось на раздражение кожи при ношении тесной одежды и в жаркую погоду. Признаки кандидоза и дерматофитии отсутствовали. В результате применения присыпок и ношения свободного хлопчатобумажного нижнего белья наступило улучшение.
• Себорейный дерматит кожных складок. При легкой себорее в соскобе с кожи, обработанном гидроксидом калия, часто обнаруживают Pityrosporum ovale выраженная себорея может сочетаться с псориазом (себопсориаз).
• Псориаз вульвы у пациентки с генерализованной формой заболевания. Отчетливо видна интенсивная эритема, характерная для псориаза.
• Контактный ирритативный дерматит, обусловленный местным лечением препаратом, содержащим пропиленгликоль в высокой концентрации.
• Контактный аллергический дерматит вульвы. Пациентка время от времени лечилась неомициновой мазью, к которой у нее была аллергия.
• Стероидный «рикошетный» дерматит. Интенсивная папулезная эритема в месте нанесения глюкокортикоидной мази у пациентки, которая в течение нескольких месяцев лечилась глюкокортикоидами слабого действия (0,05% флюоцинонидный крем). Симптомы рикошетного дерматита постепенно прошли через несколько недель после отмены препарата.

Белые бляшки

• Ограниченный нейродермит. К типичным проявлениям ограниченного нейродермита независимо от локализации относятся индурация и огрубение кожи с усилением ее нормального рисунка. Колонизация влагалища грибами Candida spp. может стать причиной хронического зуда вульвы.
• Бульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN). Основанием для раннего обращения пациентки явился зуд в области вульвы. Папиллома-вирусной инфекции в анамнезе не было.
• Болезнь Педжета вульвы, диагностированная на основании результатов биопсии. Больная жаловалась лишь на легкий зуд. Поражение наблюдается на участках кожи с большим содержанием апокринных потовых желез.
• Бляшка при ограниченном нейродермите. Пациентка жаловалась лишь на зуд в области бляшки. После двукратного введения суспензии триамцинолона в дозе 10 мг/мл в бляшку симптомы поражения исчезли.
• Склерозирующий лишай вульвы. Склерозирующий лишай сопровождается интенсивным зудом. Истонченный эпидермис легко травмируется при расчесах,которые часто становятся причиной образования петехий и пурпуры.
• Красный плоский лишай вульвы. У этой больной заболевание протекало без поражения влагалища, но имелись типичные высыпания в области запястий и голеней.

Вагинит

• Вульвит при бактериальном вагинозе и кандидозной инфекции, сопровождающийся зудом. Хотя воспаление вульвы при вагините наблюдается редко, у пациенток часто отмечается раздражение кожи вульвы, вызванное местным применением средств, направленных на устранение выделений из влагалища и неприятного запаха.
• Кандидозный вульвовагинит с типичной картиной воспаления. У этой больной с частыми рецидивами вульвовагинита, сопровождающегося зудом, посев соскоба с кожи, окружающей клитор, выявил грибы Candida spp.

Пестрые папулы

• Множественные сирингомы больших половых губ. Эта больная жаловалась на зуд и раздражение кожи, более выраженные на правой большой половой губе. После иссечения пораженной кожи под местной анестезией получен хороший результат.
• Поражение пупочной области и вульвы при болезни Фокса-Фордайса. При этом заболевании с интенсивным зудом поражается кожа, богатая апокринными потовыми железами, в частности, кожа подмышечных впадин и околососковых кружков.
• Сливные папулы при вульварной интраэпителиальной неоплазии (VIN). Диагноз был установлен на основании результатов биопсии. Больная жаловалась на зуд в области вульвы более 8 мес. В анамнезе папилломавирусная инфекция.
• Остроконечные кондиломы промежности. Несмотря на хронические рецидивирующий характер кондилом, признаков злокачественного роста при обследовании биоптата не было.
• Контагиозный моллюск больших половых губ. Эти розовые папулы с характерным углублением в центре были удалены механическим путем и содержали белесоватую кашицеобразную массу, в которой обнаруживались моллюсковые тельца.
• Чесотка у грудного ребенка с образованием типичных для детей этого возраста узелков в кожных складках. Поражение какой-либо одной области, например наружных половых органов, без признаков поражения других участков тела, особенно межпалыдевых складок и области запястий, при чесотке наблюдается редко. Иногда удается выявить клещей в материале, взятом из-под ногтей.
• Отек вульвы может наблюдаться при хронической травме и воспалительном процессе как у данной пациентки, которая жаловалась на частое расчесывание кожи вульвы в связи с зудом. В некоторых случаях, например при аллергии к латексу, может развиться острый отек, разновидность контактной крапивницы, которая наблюдается у лиц, часто контактирующих с латексной резиной (медицинские работники, больные с незаращением дужек позвонков, с постоянным катетером в мочевом пузыре). Для обследования больных с аллергией к латексу следует пользоваться виниловыми перчатками, так как при контакте с латексом у них может развиться аллергическая реакция с системными проявлениями, в частности бронхоспазмом.
• Посткоитальный отек малых половых губ. Пациентка жаловалась на жжение в области вульвы после полового акта. Хотя явных признаков вагинита у нее не было, при посеве обнаружены грибы Candida spp. Симптомы заболевания расценены как локальное проявление повышенной чувствительности к этим грибам. Длительное местное или системное лечение малыми дозами противокандидозных средств обычно дает хороший эффект. У этой пациентки симптомы исчезли после назначения внутрь флуконазола.

Отсутствие сыпи

• Ограниченный нейродермит у больной сахарным диабетом. Сахарный диабет, гипертиреоз, почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция, лимфома и другие злокачественные опухоли, могут вызывать генерализованный зуд. Ограничение зуда областью вульвы наблюдается редко, но если его лечение обычными средствами не приносит облегчения, следует исключить системные заболевания.
• Искусственный дерматит вульвы с линейными эрозиями. Эта больная страдала хроническим зудом и часто расчесывала кожу, у нее на конечностях имелись многочисленные эрозии и рубцы после их заживления. Экскориации имели линейную форму, чем отличались от округлых инфекционных язв. Больные могут наносить самоповреждения, но хронические поражения часто обусловлены психическими расстройствами. Больным с дерматозойным бредом необходимо назначить препараты, применяемые для лечения навязчивых состояний.
• Эрозии и язвы вульвы у больной СПИДом. Язвы и эрозии у этой ВИЧ-инфицированной трактовались как проявление иммунодефицита, пока при тщательном обследовании у нее на бедре не была выявлена папула контагиозного моллюска. При расспросе выяснилось, что и другие язвы являются результатом расчесывания подобных папул, которое приносило облегчение. Роль тщательно собранного анамнеза нельзя переоценить.

Диагностика: клиническое обследование женщин с симптомами поражения вульвы и влагалища

Ряд заболеваний кожи можно распознать на основании характерной клинической картины. Для подтверждения первого впечатления о болезни существуют простые и легкодоступные исследования, которые можно выполнить прямо в кабинете дерматолога. Они часто позволяют дифференцировать болезнь пациентки с другими заболеваниями с аналогичными морфологическими проявлениями. Правильный диагноз означает правильное лечение, что важно как для больной, так и для врача.

Лечение больных с поражениями вульвы требует времени. У большинства больных поражение бывает хроническим. У многих из них в прошлом предпринимались неоднократные попытки лечения, закончившиеся неудачей. Больную обследуют по соответствующей схеме. Течение болезни должно быть подтверждено документами. Беседа с больной должна быть доброжелательной. Выслушайте больную не спеша.

Появление новых симптомов или изменений в клинической картине требуют повторного физикального исследования. Появление чесотки или развитие плоскоклеточного рака у больной склерозируюшим лишаем — это не просто ухудшение течения склерозируюшего лишая. Местное лечение сильнодействующими глюкокортикоидными препаратами может стать причиной развития вторичного кандидоза. Не пытайтесь устанавливать диагноз и назначать лечение по телефону.

Анамнез

Приступая к обследованию больной следует собрать общий анамнез, анамнез болезни, социальный и семейный анамнез, чтобы получить представление о:

• менструальной функции;
• перенесенных гинекологических заболеваниях;
• родах и течении беременностей;
• сексуальной функции (особенности половой жизни, ИППП, полученное лечение);
• ранее проведенном лечении и его результате;
• препаратах, выписанных врачом;
• безрецептурных средствах, которые пациентка принимала в прошлом или принимает в настоящее время.

Важно также ознакомиться с медицинскими документами больной.

Специфические симптомы

Наиболее часто больные с поражениями вульвы жалуются на зуд и боль. Эти симптомы могут сочетаться, их локализация и характер вариабельны. Часто можно услышать также жалобы на раздражение кожи и ощущение жжения. Для каждого из этих симптомов следует выяснить следующие особенности:

• эти симптомы эпизодические или постоянные;
• в какое время суток или в какие дни месяца они возникают;
• связаны ли они с менструациями;
• какие факторы облегчают их, а какие, наоборот, усиливают;
• в какой степени они ограничивают активность пациентки.

Физикальное исследование

Обследуя больную, необходимо осмотреть всю кожу и выполнить влагалищное исследование. При дерматозах, буллезных заболеваниях и инфекции, помимо вульвы, может поражаться кожа и других частей тела. Следует осмотреть также кожу волосистой части головы, ногти и слизистую оболочку полости рта. При некоторых заболеваниях поражение других участков тела бывает более характерным и позволяет легко установить диагноз (например, поражение волосистой части головы при псориазе).

Осмотр

Осматривать кожу и наружные половые органы следует при хорошем освещении. Свет должен быть ярким, но не давать бликов. Полноценный белый свет содержит длинноволновую (красную) часть спектра, необходимую для различения оттенков цвета. Для осмотра под оптическим увеличением используют лупы или специальные лупы-очки с осветителем. Нередко требуется кольпоскопия.

К объективным симптомам поражения вульвы относятся:

• образование корок;
• наличие отделяемого;
• эрозии;
• эритема;
• экскориации;
• экссудация;
• лихенификация;
• утрата нормального рисунка кожи;
• мацерация;
• пурпура;
• шелушение;
• изъязвление;
• появление белесых участков.

Примечание. Следует выяснить, нет ли поражений кожи другой локализации (например, точечных углублений на ногтях и шелушащихся папул на волосистой части головы или теле при псориазе).

Влагалищное исследование

Вагинит невозможно диагностировать без полного клинического обследования. Для этого необходимы диагностический кабинет, гинекологическое кресло, хорошее освещение и конфиденциальность. Если врач — мужчина, то при обследовании девушки необходимо присутствие матери или близкой родственницы.

Объем лабораторных исследований зависит от полноты анамнестических данных, знания эпидемиологической обстановки и профессионального уровня врача. Хотя кольпоскоп в кабинете дерматолога не обязателен, исследование с его помощью в ряде случаев, когда желательно осмотреть выявленные изменения под оптическим увеличением, облегчает диагностику.

Осматривая вульву и преддверие влагалища, следует исключить инфекцию и другие заболевания; необходимо также ощупать паховые лимфатические узлы. Во влагалище вводят двустворчатое зеркало (без смазки или смоченное водой) и раскрывают его, чтобы осмотреть шейку матки. Если больная уложена в гинекологическое кресло, зеркало лучше ввести рукояткой вниз, если больная лежит на кушетке, то зеркало вводят рукояткой вверх.

Осматривают боковые стенки и своды влагалища. На задней створке влагалищного зеркала могут оказаться влагалищные выделения. Влагалище очищают от выделений и протирают шейку матки. Если вероятность ИППП у пациентки велика, материал из цервикального канала берут на посев для исключения Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis и HPV. Мазок с шейки матки обычно окрашивают по Папаниколау и исследуют на предраковые изменения (цервикальная интроэпительная неоплазия, или CIN) и признаки воспаления.

Тщательно исследуют видимую часть слизистой оболочки влагалища и шейку матки; если имеется кольпоскоп, то исследование желательно выполнить под оптическим увеличением. Для беспрепятственного осмотра слизь и влагалищные выделения следует смыть изотопическим раствором хлорида натрия, а при подозрении на предраковые изменения шейки матки кольпоскопию следует повторить после аппликации 5% раствора уксусной кислоты.

Постепенно извлекая влагалищное зеркало и смыкая его створки, продолжают осматривать слизистую оболочку влагалища, при этом становится доступной прикрытая в момент введения зеркала верхняя и задняя стенки влагалища. Оценивают общую картину изменений, а также специфические поражения (язвы, бородавчатые разрастания, кератиновые бляшки).

После удаления влагалищного зеркала из наружного отверстия уретры могут появиться выделения вследствие «сдаивающего» эффекта извлекаемых створок влагалищного зеркала. Эти выделения подлежат микробиологическому исследованию. Следует ощупать бартолиновы железы и железы Скине и проверить, нет ли выделений из их протоков. Наконец, выполняют бимануальное исследование, при котором пальпируют органы малого таза.

Инструментарий и оборудование, необходимые в кабинете врача

Оборудование для диагностики заболеваний вульвы

• 10% раствор гидроксида калия (КОН) для микроскопической диагностики дерматофитии, лакмусовая бумага для определения рН влагалищного отделяемого (рН 4-5 при кандидозе, рН 5—7 при трихомонозе, рН >4,5 при бактериальном ватинозе).
• Предметные и покровные стекла.
• Микроскоп.
• Лупа или лупы-очки.
• Питательные среды для бактериологического, микологического и вирусологического (ВПГ) исследования (следует также иметь доступ к специальным питательным средам при подозрении на ИППП, например на хламидиоз и гонорею).
• Двустворчатые влагалищные зеркала (типа Куско) различных размеров.
• Уксус для нанесения на слизистую оболочку шейки матки при кольпоскопии.
• Изотопический раствор хлорида натрия (без антибиотиков) и пробирки.

Оборудование для местной анестезии

• 2% раствор лидокаина с эпинефрином и без него.
• Иглы 30-го калибра.
• Трехмиллилитровые шприцы.
• Лидокаиновый-прилокаиновый крем (EMLA) или 5% лидокаиновый крем (ELA-MAX 5).
• Пластиковые пеленки.

Оборудование для биопсии

• Разовые перфораторы для биопсии кожи (3 и 4 мм).
• Биопсийные щипцы для шейки матки.
• Маленькие глазные ножницы.
• Иглодержатель.
• Кровоостанавливающие зажимы типа москит.
• Скальпель со съемными лезвиями (№ 15).
• Раствор Монзеля.
• Рассасывающиеся нити, например из полиглактина (викрил) или хромированного кетгута.
• Формалин и специальная транспортная среда (раствор Мичела) для иммунофлюоресцентного исследования.

Примечание. Для интерпретации результатов гистологического исследования необходим специалист, имеющий опыт работы в дерматогистологии. При необходимости гистологический препарат или образец ткани следует переслать в лабораторию или специалисту по почте.

Оборудование для лечения

• Жидкий азот и ватные аппликаторы, зонды, а также спреи для криотерапии.
• Раствор триамцинолона ацетонида для введения в очаг поражения (кеналог 10) и для введения в мышцу (кеналог 40).
• Изотопический раствор хлорида натрия для инъекций.
• Прибор для электрокоагуляции.
• Трихлоруксусная кислота.

Прочее оборудование

• Марля.
• 70% изопропиловый спирт.
• Ватные аппликаторы и ватные шарики.
• Перчатки.

Дополнительное оборудование

• Кольпоскоп.
• Фотоаппарат.
• Информационные листки для пациенток.

Местные анестетики

Местная анестезия играет важную роль в обследовании и лечении больных с поражениями вульвы. Она показана перед инъекцией лечебного препарата в очаг поражения, перед выполнением биопсии, удалением бородавок и небольших опухолей. Для местной анестезии используют лидокаин-прилокаиновый крем (EMLA) или 5% лидокаиновый крем (ELA-MAX 5). Крем следует обильно нанести под пластиковую (окклюзион-ную) пленку. При использовании 5% лидокаинового крема необходимости в окклюзионном эффекте нет. Оба этих крема могут сначала вызывать ощущение жжения. Для обезболивания крем оставляют на коже Бульварного треугольника и на малых половых губах на 10—15 мин. На участках с более толстым эпителием крем наносят на 1 ч и более.

Биопсия вульвы

Хотя биопсия и не считается быстрым кабинетным исследованием, она позволяет установить природу патологического процесса, лежащего в основе поражения кожи. Биопсия кожи дает большой объем информации, особенно для дерматопатолога или специалиста, обладающего опытом диагностики и лечения болезней вульвы. Данные, полученные при биопсии, могут подтвердить результаты некоторых лабораторных исследований (например, в инфицированном роговом слое могут быть выявлены нити мицелия гриба), но диагностика бактериальной инфекции с помощью биопсии затруднительна, а чесотки порой невозможна.

Перед биопсией следует по возможности выполнить местную анестезию. Подогрейте раствор местного анестетика до комнатной температуры. Инфильтрируйте кожу, предварительно добавив в 1—2% раствор лидокаина эпинефрин для уменьшения кровотечения. Раствор вводят медленно через иглу 30-го калибра, чтобы по возможности уменьшить неприятные ощущения. С этой же целью в раствор лидокаина можно добавить в качестве буфера бикарбонат натрия.

Биопсию выполняют с помощью стандартного 3- или 4-миллиметрового перфоратора, при этом важно бережное отношение к тканям во избежание «артефактов от раздавливания», которые могут быть вызваны пинцетом.

Для поверхностной биопсии необходимо «зацепить» пораженную кожу иглой 30-го калибра, приподнять ее в виде шатра и подсечь с помощью глазных ножниц или скальпеля. Следует проявить осторожность при обращении с биопсированной тканью с помощью пинцета. При некоторых локализациях поражения удобно пользоваться пинцетом для цервикальной биопсии. При относительно толстой коже лучше использовать перфоратор. Некоторые типы поражения требуют эксцизионной биопсии, которую выполняют эллипсовидным разрезом, используя лезвие скальпеля № 15 или 15С. Для остановки кровотечения после биопсии в большинстве случае достаточно обработать рану раствором Монзеля и прижать марлевым шариком. При глубокой биопсии лучше наложить шов. Там, где это возможно, следует избегать наложения швов или накладывать швы из рассасывающейся нити, например полиглактиновой (викрил).

Мазки по тцанку

К исследованию мазков, окрашенных по Тцанку, прибегают в диагностике простого и опоясывающего герпеса. В обоих случаях репликация вируса приводит к образованию многоядерных гигантских кератиноцитов, которые можно выявить с помощью особого метода окраски мазка. Метод применим лишь при исследовании свежих пузырей. Скальпелем (№ 15) берут соскоб с основания пузыря, готовят мазок, который на непродолжительное время погружают в фиксирующую жидкость (раствор, применяемый при приготовлении мазка по Папаниколау), высушивают на воздухе и окрашивают по Райту, Гимзе, Граму или Седи. При герпетической инфекции в мазках определяются гигантские клетки. Однако отрицательный результат исследования по Тцанку не исключает герпетической инфекции. Для определения типа вируса всегда необходимо его выделение в культуре клеток. Для этого тем же скальпелем берут соскоб с основания элементов сыпи и отправляют материал на посев.

При исследовании сухого окрашенного мазка на него наносят тонкий слой иммерсионного масла, даже если просматривают препарат сухим объективом под большим увеличением. Это позволяет видеть клетки четче и яснее.

Препарат с вазелиновым маслом

Эктопаразитов, например вшей, для исследования при малом увеличении микроскопа можно иммобилизовать в капле иммерсионного или вазелинового масла. Каплю масла наносят на предметное стекло, в нее кладут паразита и препарат заключают под покровное стекло.

Вши представлены Phthiris pubis (вошь лобковая), Pedicuius humanus humanus (вошь нательная), Pediculus humanus capitis (вошь головная).

Представители всех трех видов имеют три пары конечностей, но у лобковой вши задняя пара конечностей увеличена и имеет форму клешней. С их помощью лобковая вошь обхватывает волосы относительно большого диаметра (лобковые, подмышечных впадин, бороды, ресниц). Она напоминает маленького краба, откуда и происходит ее название на английском языке (crab louse — кра-бовидная вошь). У головных и нательных вшей клешни-конечности меньше; их обнаруживают у основания волос на голове и в складках одежды. При осмотре следует проверить, нет ли гнид на волосах.

Чесоточный клещ — Sarcoptes scabiei.

Чесоточные клещи имеют микроскопические размеры и поселяются в поверхностном слое кожи. Они имеют округлую форму тела и четыре пары конечностей.

Для выявления клещей необходимо знать наиболее вероятные места расположения чесоточных ходов. Классической локализацией являются межпальцевые складки, но чесоточные ходы — линейные папулы можно обнаружить и в области запястий, локтевых ямок, околососковых кружков и пупка. Соскоб для исследования берут только с покрышки ходов: клещи обитают в роговом слое и появление крови говорит о том, что соскоб сделан слишком глубоко. Материал следует взять одновременно в нескольких местах, что увеличивает шансы обнаружения клешей. На предметное стекло наносят каплю вазелинового масла и обмакивают в нее лезвие скальпеля. Это обеспечивает прилипание материала к лезвию и облегчает перенос на предметное стекло. Необходимо методично просмотреть весь препарат под покровным стеклом, так как клещи и их яйца могут оказаться вне соскобленного фрагмента эпидермиса.

Примечание. Чесоточный клещ должен быть интактным, а не расчлененным. Некоторые исследователи предлагают обработать соскоб раствором гидроксида калия.

По другой методике для исследования берут отдельных клещей, извлеченных скальпелем (№ 15) из чесоточных ходов под оптическим увеличением. Крошечную серовато-коричневую частичку исследуют на предметном стекле, при необходимости добавляют масло или раствор гидроксида калия.

Препарат, обработанный гидроксидом калия

Наиболее часто в диагностике кожных болезней дерматологи используют препараты, обработанные раствором гидроксида калия. К материалу добавляют 10% раствор гидроксида калия, который растворяет кератин. Выжидают 5 мин для «просветления» кератина. Более быстрое растворение кератина достигается смесью гидроксида калия и диметилсульфоксида. Выявление мицелия грибов служит основанием для диагностики микоза. (Исследование с добавлением раствора гидроксида калия лишь подтверждает наличие мицелия. Грибы рода Candida и Pityrosporum ovale можно распознать по наличию соответственно нитей псевдомицелия и коротких гифов и спор, но для диагностики других дерматофитов требуется культуральное исследование.)

При исследовании препаратов, обработанных раствором гидроксида калия, конденсор следует перевести в самое нижнее положение и ослабить освещение. Мицелий грибов преломляют лучи и поэтому лучше видны в отраженном свете.

Грибы CANDIDA SPP.

При исследовании нативного препарата у больных кандидозом можно выявить почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий. Нагревание препарата способствует растворению эпителиальных клеток и облегчает выявление гифов. Нагревать следует осторожно, не доводя до кипения, в противном случае произойдет разрушение препарата. (Для выявления Candida spp. прибегают также к окраске препаратов по Граму; при поражениях кожи окраска содержимого пустул по Граму для выявления почкующихся клеток дрожжевых грибов эффективнее, чем обработка раствором гидроксида калия.)

Дерматофиты

При дерматофитии соскоб для исследования берут скальпелем (№ 15) с периферической зоны очага поражения. Соскоб должен быть поверхностным (необходимо получить лишь чешуйку) без повреждения сосудов кожи. При острой дерматофитии, когда имеются пузыри, покрышку пузыря срезают и помещают на предметное стекло с раствором гидроксида калия. Если исследование выполняют вне обострения, то берут соскоб с периферической, шелушащейся части очага поражения, в которой содержится большое количество грибов. При паховой дерматофитии и дерматофитии туловища в связи с относительно большой толщиной чешуек раствор гидроксида желательно слегка нагреть, при отрубевидном лишае необходимости в этом нет, так как шелушение мелкопластинчатое. Мицелий грибов тонкий, имеет цилиндрическую форму, одинаковый диаметр, преломляет свет и может ветвиться. Неоднородная толщина мицелия может быть артефактом или указывать на умирание грибов в результате проведенного до этого лечения. Неопытный исследователь может ошибочно принять гексагональные границы эпителиальных клеток за разветвленный мицелий.

Чесоточный клещ (SARCOPTES SCABIEI)

Чесоточных клещей и их яйца легко можно выявить в препарате, обработанном раствором гидроксида калия. Нанесение на соскоб смеси гидроксида калия и диметилсульфоксида вызывает растворение толстого кератина и облегчает визуализацию зрелых клещей, нимф и яиц, а также фекалий клеща. Об исследовании препарата, обработанного вазелиновым маслом, говорилось выше.

Темнопольная микроскопия

Темнопольную микроскопию выполняют для выявления Treponema pallidum в отделяемом, полученном после глубокого соскоба кожи в месте поражения. Лучи света падают на изучаемый микроорганизм в косом направлении, так что врач видит лучи, отраженные от его поверхности, и микроорганизм при этом ярко светится на темном фоне. Т. pallidum необходимо отличать от других спирохет, населяющих полость рта и наружные половые органы. Т. pallidum можно отличить по характерным размерам, форме и движениям. Она имеет штопорообразную форму и совершает маятникообразное, а также вращательное движения вокруг своей оси. Это исследование обычно выполняют в клиниках венерических болезней, так как оно требует опыта и определенных навыков.

Исследование нативных препаратов

Для приготовления нативного препарата влагалищный секрет наносят на предметное стекло с каплей изотопического раствора хлорида натрия и заключают под покровное стекло. Исследование нативного препарата дает представление о патогенной микрофлоре влагалища и зрелости влагалищного эпителия. Влагалищный секрет получают с помощью ватного аппликатора. Для определения зрелости влагалищного эпителия материал берут со стенки влагалища вращательными движениями аппликатора, размазывают его на предметном стекле, добавляют каплю изотопического раствора хлорида натрия и заключают под покровное стекло. Лактобациллы, дрожжевые грибы и трихомонады можно выявить путем непосредственного просмотра препарата под микроскопом. При бактериальном вагинозе определяются ключевые клетки — эпителиальные клетки, с адгезированными на них бактериями, границы клеток четко не определяются. Для подтверждения диагноза определяют рН влагалищной среды (при бактериальном вагинозе рН выше 4,5) и проводят исследование с помощью раствора гидроксида калия (к влагалищному секрету добавляют каплю раствора гидроксида калия; при появлении характерного «рыбного» запаха результат считается положительным).

Аппликационная кожная проба

Различают два типа контактных дерматитов: аллергический и ирритативный. В основе контактного аллергического дерматита лежит аллергическая реакция IV типа (клеточная). Высыпания появляются через 48—72 ч после контакта с аллергеном. Контактный аллергический дерматит развивается у сенсибилизированных лиц при каждом контакте с аллергеном. Контактный ирритативный дерматит развивается при нарушении барьерной функции кожи (ощущения пациента напоминают жжение, вызываемое попаданием уксуса на потрескавшуюся кожу). После заживления кожи раздражение уменьшается или исчезает. При контактном аллергическом дерматите наблюдаются зуд, отек, образование пузырей; высыпание сохраняется 2—3 нед. Если сыпь сохраняется лишь несколько дней, то скорее всего это проявление экземы. При большей длительности сыпи целесообразно проведение аппликационной кожной пробы для установления аллергена.

Если после контакта с каким-либо веществом или материалом возникает зудящая сыпь, целесообразно поставить аппликационную пробу с этим веществом и компонентами материала, чтобы определить аллерген. Наиболее распространенные аллергены для кожных проб выпускаются как отдельно, так и в наборах («True Test»). Их наносят на кожу спины пациента в виде лейкопластыря, который снимают через 48 ч. Результат пробы оценивают спустя 1 сут после снятия пластыря. Дерматологи хорошо знакомы с методикой аппликационных проб, принципами выбора аллергена и интерпретации результата реакции. Аппликационные кожные пробы показаны женщинам с внезапно появившимся интенсивным зудом вульвы, особенно если прослеживается связь между зудом и применением нового препарата для местного лечения, и при длительной зудящей сыпи, не поддающейся лечению обычными средствами.

Примечание. Любой препарат для местного лечения, в том числе глюкокортикоидные препараты, может вызвать аллергическую реакцию.

Лечение заболеваний половых органов

Врачу, который не является дерматологом, трудно подобрать оптимальный глюкокортикоидный препарат для местного применения. Подобно тому как акушеры-гинекологи осваивают принципы назначения орального контрацептива, дерматологам следует научиться правильно подбирать глюкокортикоидные препараты для местного лечения поражений кожи. Спрашивать дерматолога, какой стероидный препарат лучше, некорректно, так же как некорректен вопрос гинекологу, какой эстроген лучше. Ответ на этот вопрос зависит от многих факторов, таких, как характер заболевания, возраст пациентки, ее приверженность лечению, предполагаемая длительность лечения и побочные эффекты препарата.

Как и в случае назначения внутрь эстрогенных препаратов, при местном лечении глюкокортикоидами следует соблюдать определенные принципы:

• создано гораздо больше препаратов, чем нужно для лечения конкретной пациентки;
• сильнодействующий препарат не обязательно лучший.
• побочные эффекты часто ограничивают назначение глюкокортикоидных препаратов.
• при выборе препарата следует учитывать предпочтения пациентки.
• препарат может оказаться неэффективным, если его назначить не по инструкции.

В отличие от комбинированных эстрогенных препаратов, комбинации глюкокортикоидов с другими препаратами вопреки ожиданиям не всегда эффективны. Хорошо известный комбинированный препарат, состоящий из сильнодействующего глюкокортикоида (бетаметазона дипропионат) и противогрибкового средства (клотримазол), часто приводит к развитию стероидного «рикошетного» дерматита и даже появлению стрий при длительном применении. По каким-то пока неизвестным причинам противогрибковые препараты тоже в комбинации с бетаметазона дипропионатом недостаточно эффективны. Врачу лучше освоить несколько глюкокортикоидных препаратов для местного применения и знать, при каких заболеваниях они предпочтительны.

Как действуют глюкокортикоиды:

• ослабляют воспалительный процесс;
• вызывают констрикцию капилляров кожи, уменьшая тем самым эритему;
• замедляют митотическое деление быстро пролиферирующих клеток эпидермиса;
• подавляют пролиферацию фибробластов.

Выбор глюкокортикоидов для местного применения: сила действия препарата и наполнитель

Местное лечение кожных заболеваний, встречающихся в гинекологической практике

Глюкокортикоиды для местного применения делят на 7 классов (I—VII) в зависимости от силы действия, которую оценивают по их вазоконстрикторному эффекту. О вазоконстрикции судят по длительности побледнения кожи предплечья после нанесения на нее определенной дозы глюкокортикоидного препарата. Чем дольше сохраняется побледнение (вазоконстрикция), тем сильнее препарат. Учтите, что фторирование глюкокортикоидов не влияет на их класс. Чем сильнее действие препарата, тем более выражены побочные эффекты независимо от того, фторирован препарат или нет. (Когда впервые стали применять глюкокортикоиды для местного лечения, фторирование считалось фактором, усиливающим действие препарата, но в дальнейшем эта связь не подтвердилась.)

Глюкокортикоиды VII класса относительно безопасны даже для детей и в настоящее время в США продаются без рецепта. Они эффективны как противовоспалительные и смягчающие средства и могут применяться при воспалительных процессах в области кожных складок, а также на лице. Эти препараты довольно безопасны, а риск кандидозной суперинфекции при их применении невелик. У больных хроническим дерматитом, например атопией, глюкокортикоидные препараты VII класса могут предупредить обострение, которое возможно при полном прекращении глюкокортикоидной терапии.

Глюкокортикоиды IV класса (умеренного действия) многие годы считались стандартом в дерматологии. Эти препараты дают весь спектр эффектов, присущих глюкокортикоидам. Поскольку кожа вульвы хорошо всасывает глюкокортикоды и является закрытой (окклюзионный эффект), в большинстве случаев поражения вульвы назначения препаратов этого класса бывает достаточно. Они значительно более безопасны, чем сильнодействующие глюкокортикоиды, но и при их применении возможны побочные эффекты, поэтому при подборе дозы следует проявлять осторожность.

Глюкокортикоиды 1 класса (сверхсильного действия) обладают примечательными особенностями. Регулярные аппликации на кожу равноценны инъекции этих препаратов в очаг поражения, но при этом препарат нередко попадает за пределы пораженного участка. Это может вызвать сложности при лечении поражений вульвы, которая граничит с несколькими анатомическими областями. В результате всасывания препаратов I класса могут проявиться их системные эффекты. Исследования показали, что назначение 2 г 0,05% мази клобетазола пропионата может вызвать умеренное подавление активности гипоталамо-гипофизарной системы. Согласно имеющимся рекомендациям, количество 0,05% мази клобетазола пропионата (дермоват, темоват), назначаемое в течение 1 нед, не должно превышать 50 г; это соответствует содержимому одной большой тубы. Дозу препарата начинают снижать при появлении признаков улучшения. В судебно-медицинской практике Соединенного Королевства и США описаны случаи развития асептического некроза головки бедренной кисти, глаукомы и катаракты, а также образования необратимых стрий при длительном лечении глюкокортикоидами I класса.

Осложнения при лечении

Системные осложнения при лечении глюкокортикоидами I класса:

• подавление активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
• асептический некроз головки бедренной кости;
• необратимые стрии;
• глаукома и катаракта (при нанесении на кожу лица).

Побочные эффекты глюкокортикоидов при правильном их применении:

• атрофия эпидермиса;
• атрофия дермы и образование стрий;
• образование кровоподтеков;
• телеангиэктазии;
• развитие стероидного «рикошетного» дерматита после отмены препарата.

Помимо описанных выше системных осложнений, применение глюкокортикоидных препаратов может вызвать также ряд местных осложнений. Стрии чаще образуются на тонкой коже в области живота и внутренней поверхности бедер. Эти области в силу анатомической близости особенно подвержены влиянию препаратов при их нанесении на кожу вульвы. Появление кровоподтеков и петехий (не бледнеющих при надавливании) — первый признак побочных эффектов глюкокортикоидных препаратов.

Отмена глюкокортикоидов умеренного и сильного действия после более чем 6-недельного применения может привести к в той или иной степени выраженному стероидному «рикошетному» дерматиту. В результате прекращения стероидной вазоконстрикции развивается «рикошетная» дилатация капилляров кожи, часто с ощущением жжения, которое можно устранить возобновлением местного лечения. Вероятность стероидного «рикошетного» дерматита тем больше, чем сильнее глюкокортикоидный препарат. Особенно часто это осложнение наблюдается у лиц, склонных к розацеа, независимо от того, наносится препарат на область вульвы или на область лица.

Подавление местного иммунитета при длительном нанесении на кожу вульвы глюкокортикоидов сильного действия может спровоцировать обострение простого герпеса и папилломавирусную инфекцию. Местное лечение глюкокортикоидами может также усугубить бактериальную (стафилококковую) или грибковую (дерматофития, кандидоз) инфекцию, а также чесотку.

Сила действия глюкокортикоидных препаратов зависит от:

• химической формулы действующего вещества;
• концентрации;
• наполнителя;
• частота нанесения на кожу и длительности применения.

Крем или мазь

Сила действия глюкокортикоидного препарата для местного применения зависит от наполнителя, с которым он смешан. Наполнитель транспортирует лекарство через кожу, размягчая роговой слой эпидермиса, препятствующего проникновению через кожу веществ извне. Много внимания уделяется разработке наполнителей, которые не раздражали бы кожу.

При разработке оптимального наполнителя важно знать, что полнота проникновения лекарства в дерму зависит от гидратации рогового слоя: чем она больше, тем лучше проникает лекарство. Этим объясняется высокая эффективность кремов: как смесь воды и масла крем гидратирует эпидермис, а масло, содержащееся в нем, «запечатывает» проникшую в эпидермис влагу. Благодаря окклюзионному эффекту замедляется испарение влаги с кожи, и мазевая основа (например, вазелин) обеспечивает длительное проникновение лекарства в кожу, особенно если мазь наносится сразу после ванны.

Глюкокортикоидные мази оказывают более сильное действие по сравнению с кремом и лосьоном, так как окклюзионный эффект у них более выражен. Другим преимуществом мазей является то, что в них, в отличие от крема, реже добавляют консерванты, которые могут оказать аллергизирующее действие. К сожалению, многим пациенткам не нравится ощущение «жирной кожи», и они наносят мазь реже, чем это требуется. Гели, благодаря содержащемуся в них пропиленгликолю, также хорошо проникают через кожу. Это вещество обеспечивает эффективный транспорт лекарства через кожу, но может оказывать раздражающее действие. У пациенток с раздраженной слизистой оболочкой при воспалительных процессах вульвы он может усилить ощущение жжения и саднения.

Подбирая «оптимальный» наполнитель, можно увеличить силу действия глюкокортикоидной мази или крема на 1 или даже два 2 класса, не изменяя концентрации лекарства в них. В связи с этим фармацевтические компании часто вносят коррективы в характеристики препаратов, а сила действия генерических форм препаратов часто не определена. Генерические формы кремов и мазей значительно менее эффективны, так как транспортная функция наполнителя бывает недостаточной. Определить силу их действия лучше всего опытным путем. (Дерматологи, которые используют эти препараты чаще, лучше знакомы с особенностями генерических форм, но многие предпочитают применять торговые препараты из-за большей предсказуемости их эффекта). Смешивать глюкокортикоидные препараты не следует, так как в этом случае предсказать их эффект труднее, чем эффект генерической формы.

Когда не следует назначать сильнодействующие глюкокортикоиды

При выборе глюкокортикоидного препарата следует ответить на два вопроса: что я лечу и как долго продлится лечение. Если ответить с определенностью на один из них (или оба) невозможно, то назначать препараты I или II класса (сильнодействующие) не следует. Вероятность побочных эффектов при длительном лечении глюкокортикоидами I или II класса велика. Однако если глюкокортикоидный препарат применяется недостаточно долго, пользы от лечения бывает мало и невозможно определить, был ли эффективен препарат. Не следует назначать глюкокортикоиды I и II классов, если пациентку беспокоит лишь эритема, вульводиния (жжение) или зуд при отсутствии поражения кожи, а также тогда, когда при гистологическом исследовании биоптата пораженного участка кожи отмечается плоскоклеточная гиперплазия.

Дерматозы вульвы, поддающиеся лечению глюкокортикоидными препаратами:

• шелушащиеся, часто зудящие папулы и бляшки: склерозирующий лишай; псориаз; ограниченный нейродермит;
• пузыри и эрозии: красный плоский лишай; дерматит и экзема; буллезные дерматозы.

Другие препараты для местного применения

Наиболее часто дерматологи назначают глюкокортикоидные и противогрибковые препараты для местного применения. При острых воспалительных изменениях важно тщательно оценить их и поставить правильный диагноз. Во многих случаях острого дерматита назначения влажно-высыхающих повязок и слабых смягчающих средств бывает достаточно, чтобы прекратилось мокнутие и стихли острые явления. Это позволяет предупредить присоединение вторичной инфекции и значительно уменьшить страдания пациентки.

Компрессы с раствором бурова

При остром дерматите, сопровождающемся мокнутием, раствор Бурова (раствор алюминия ацетата) служит превосходным вяжущим и антисептическим средством. Он обладает также легким анестезирующим свойством и особенно эффективен при лечении первичного простого герпеса. Таблетки или порошок алюминия ацетата можно купить в аптеке. Для местного применения рекомендуется растворить содержимое одного пакета в 500 мл воды, что соответствует разведению 1:40. Раствор готовят ежедневно и используют в течение дня. Марлевую салфетку, смоченную в растворе, прикладывают к вульве и оставляют на 20 мин. Процедуру повторяют 3—4 раза в день. Пациентка может сидеть на сложенном полотенце, которое будет впитывать избыток раствора, или, если ей удобно, сидеть в пустой сухой ванне. Смывать остатки раствора необязательно.

Сидячие ванны с морской солью

По сравнению с обычным солевым раствором в морской воде присутствуют, помимо натрия хлорида, магния сульфата, и другие соли в постоянной концентрации. Пакеты морской соли можно приобрести в аптеках. Раствор готовят согласно прилагаемой инструкции. Принимать ванны с морской солью рекомендуют для уменьшения боли и стимуляции заживления раны после лазерной коагуляции и электроэксцизии.

Мазьацикловир

Несмотря на то что ацикловировая мазь способствует уменьшению количества высыпных элементов при первичном простом герпесе, при рецидивном герпесе она неэффективна, поэтому назначать ацикловировую мазь больным с рецидивным простым герпесом не следует.

Кремы эуракс и вализон

Крем эуракс (кротамитон) оказывает скабицидное и противозудное действие, но по эффективности при чесотке уступает линдану (квел) и перметрину (элимит). В основе противозудного эффекта лежит легкое раздражающее действие препарата на кожу, которое как бы «отводит» пациента от ощущения зуда. Покойный вульволог доктор Эдуард Фридрих-младший рекомендовал при зудящих дерматозах вульвы смешивать 3 части эуракса с 7 частями бетаметазонового крема (крем вализон, содержащий 0,1% бетаметазона валерата). Он обосновывал целесообразность такого лечения тем, что кротамитон быстро устраняет зуд, а бетаметазон, относящийся к глкжокортикоидам V класса, оказывает постепенное лечебное действие на пораженную кожу. Однако при лечении такой смесью возникают две трудности. Во-первых, кротамитон вследствие раздражающего действия на кожу вызывает выраженное ощущение жжения и саднения, если кожа воспалена. Во-вторых, смесь обоих препаратов обходится пациенткам значительно дороже. Обычно смесь состоит из 3 частей крема эуракс и 7 частей крема вализон. Однако особого научного обоснования такого соотношения нет. Если зуд интенсивный или длительный, то соотношение можно изменить в пользу кротамитона. Кротамитон можно считать «противозудным» кремом, который пациентка может применять при необходимости, но им следует лечиться только при утолщении кожи и зудящих шелушащихся папулах и бляшках на ней.

Тестостероновая мазь

Тестостероновый крем (крем, содержащий 2% тестостерона пропионата в вазелиновой основе) долго считался основным препаратом в лечении склерозирующего лишая. Тестостероновый крем никогда не применяли при других дерматозах вульвы, хотя гинекологи широко использовали его для пробного лечения зуда и жжения неясной этиологии в области вульвы. Считалось, что тестостерон, будучи андрогенным гормоном, делает кожу более плотной и жесткой, в отличие от эстрогенов. Однако это мнение не подтвердилось. Положительный эффект при лечении тестостероновой мазью, по-видимому, обусловлен превращением в самой коже андрогенного стероидного гормона в глюкокортикоид. Тестостероновая мазь менее эффективна при дерматозах вульвы. Данные последних лет показали, что глюкокортикоиды I класса более эффективны при склерозирующем лишае, чем тестостероновая мазь (10—12). К побочным эффектам тестостероновой мази относятся гипертрофия клитора, усиление полового влечения, усиление локального роста волос, снижение тембра голоса и другие признаки маскулинизации, которые обычно удручающе действуют на пациенток.

В какой дозе назначать препарат?

30 г примерно соответствуют 1 унции. В США количество препаратов для местного применения определяется в унциях, поэтому часто выпускают тубы с количеством мази, кратным 30 (15- и 45-граммовые тубы). 60 г (2 унции) мази можно смазать все тело 2 раза. 30 г крема, содержащихся в одной тубе, достаточно для втирания его в кожу вульвы 3 раза в день в течение 1 нед. (Использовать большее количество мази нецелесообразно. Обычно достаточно применения 2 раза в день, а после наступления улучшения — 1 раз в день или через день.) Больные иногда думают, что каждый раз после туалета гениталий надо вновь нанести мазь на кожу всей вульвы, но необходимости в этом нет. При хорошем втирании препарата он всасывается практически полностью в течение 30 мин.

Важно объяснить больным, в какой дозе следует применять препарат. Пациентки, которые надеются на облегчение зуда от применения препарата, наносят его толстым слоем по нескольку раз в день и жалуются на отсутствие эффекта, если спустя неделю зуд еще сохраняется. Пациентки, которые находят препарат слишком дорогим, часто используют его в недостаточном количестве. Всегда следует поинтересоваться у больных, сколько мази или крема (сколько туб) они использовали со времени последнего визита к врачу, и дать необходимые разъяснения.

Важно

Следует обсудить с больной стоимость глюкокортикоидных мазей и кремов. Хотя назначение генерических форм позволяет сэкономить средства, их эффективность ниже, поскольку наполнитель не обеспечивает должного проникновения лекарства в кожу. При выписывании глюкокортикоидной мази I или II класса обозначьте на рецепте, что это «сильнодействующий препарат». Не надейтесь на то, что больная запомнит, какой крем сильнее, и отметьте это на этикетке. Больные сдержанно относятся к жирным мазям с сильнодействующими глюкокортикоидами и нередко предпочитают им менее жирные препараты умеренного действия (глюкокортикоидный крем IV класса), применяемые для поддерживающей терапии. Внимательно отнеситесь к сообщению больной о раздражающем действии глюкокортикоидной мази. Если подобные сообщения поступят к вам и от других больных, откажитесь от этого препарата и замените его другим. Мази и гидрофильные кремы обычно хорошо переносятся больными при поражении вульвы.

Не выписывайте препарат сразу в большом количестве или по телефону. Обострение симптомов может быть проявлением суперинфекции, вызванной грибами Candida spp., или рецидивом простого герпеса, спровоцированным стероидной иммуносупрессией. Стероидный «рикошетный» дерматит может стать причиной применения глюкокортикоидного препарата значительно дольше обычного.

Для разрешения симптомов поражения кожи требуется время, и врач должен предупредить больных об этом. Симптомы поражения половых органов и его причины часто приводят в замешательство больных; они не понимают, что пораженная кожа будет вызывать зуд и жжение, пока не заживет. Они просят выполнить исследования, которые позволят выяснить причину симптомов, и ожидают излечения за несколько дней. Это замешательство еще больше усиливается, если врач не осознает, что для разрешения дерматоза в типичных случаях необходимо несколько недель. Изменение схемы лечения через несколько дней после его начала может создать у больной впечатление, что болезнь невозможно вылечить. Часто оптимальными бывают длительное назначение смягчающих средств и глюкокортикоидных мазей слабого действия и заверение больной о неинфекционной и неопухолевой природе заболевания. При поражениях кожи успешное лечение приводит к постепенному уменьшению клинических проявлений, поэтому лечение следует продолжать 6-8 нед.

Запомните:

• глюкокортикоиды для местного применения не являются панацеей;
• показано назначение наиболее слабых глюкокортикоидов;
• хронические дерматозы требуют длительного лечения;
• глюкокортикоиды для местного применения способствуют развитию или обострению бактериальной, грибковой (дерматофития, кандидоз) инфекции и чесотки.