Вульвовагинит: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

За исключением кандидоза, в большинстве случаев инфекционного вагинита кожа вульвы не поражается. Для оптимального лечения следует выполнить бактериологическое исследование влагалищного секрета, так как неадекватная антибиотикотерапия может нарушить нормальную физиологическую и микробиологическую среду влагалища. У пациенток с хроническим недиагностированным вульвовагинитом повышен риск психологических и психосексуальных расстройств, в связи с чем им может понадобиться консультация специалиста.

Влагалищный секрет в норме

Количество выделяемого в норме влагалищного секрета неодинаково у разных женшин. Жалобы пациенток при поражении влагалища касаются как изменения количества, так и консистенции влагалищного секрета. У женщин репродуктивного возраста влагалищный секрет представляет собой прозрачную, несколько вязкую жидкость, которая во время полового возбуждения разбавляется серозным транссудатом, выделяемым слизистой оболочкой влагалища. При исследовании под микроскопом нормальный влагалищный секрет содержит большое количество клеток

плоского эпителия с маленькими пикнотичными ядрами, которые при окраске по Папаниколау приобретают розовый цвет. В нем имеются также лактобациллы и другие бактерии. В середине менструального цикла количество лейкоцитов незначительное, но перед менструацией и сразу после нее оно возрастает.

Влагалищная секреция вскоре после родов усиливается, отражая повышенный уровень эстрогенов в крови. В препубертатном и постклимактерическом периоде влагалищная секреция уменьшается, после менопаузы у женщин может появиться сухость влагалища. Во влагалищном секрете преобладают парабазальные и промежуточные клетки с относительно крупным ядром, которое окрашивается реактивом Папаниколау в голубой цвет, имеются также лейкоциты, а после окраски препарата можно видеть различные микроорганизмы.

Во время беременности во влагалищном секрете преобладают ладьевидные клетки. Гормональная терапия изменяет клеточный состав влагалищного секрета. Так, назначение эстрогенов после гистерэктомии приводит к появлению зрелых клеток, а при приеме оральных контрацептивов, содержащих в основном прогестерон, преобладают промежуточные клетки.

Кислотность влагалищной среды (рН) меняется с возрастом и зависит от гормонального фона. В репродуктивном периоде рН влагалищной среды равен 4,0—4,5. Кислая реакция обусловлена метаболизмом гликогена клеток влагалищного эпителия. В препубертатном периоде и после менопаузы рН повышается.

Причины повышения рН влагалищной среды (рН >4,5)

• Физиологические
  
  • Гипоэстрогения
  • Менструация
  • Усиленная секреция шеечной слизи (к моменту овуляции)
  • Половой акт с эякуляцией
  • Разрыв плодных оболочек
• Инфекционные
  
  • Трихомониаз
  • Бактериальный вагиноз
  • Инородное тело, осложнившееся вторичной инфекцией
  • Вагинит, вызванный стрептококками группы А (редко)
  • Десквамативный вагинит (редко)

Поражение шейки матки, вызывающее выделения из влагалища

Заболевания шейки матки могут стать причиной выделений из влагалища. Поскольку зона перехода плоского эпителия в цилиндрический может располагаться на стенке влагалища при поражении шейки матки вовлекается влагалище. Перед тем как сделать заключение о характере и причине поражения влагалища, следует осмотреть шейку матки при хорошем освещении. Лечение следует проводить с учетом результатов исследования мазков с шейки матки. Если в мазках имеются изменения, необходимо выполнить кольпоскопию и биопсию, так как с помощью только одного цитологического исследования рак шейки матки удается выявить не всегда. Кровь и фрагменты некротических тканей в препарате могут скрыть признаки злокачественной трансформации.

Эктопия цилиндрического эпителия

При распространенной форме эктопии, которая называется аденозом влагалища, цилиндрический эпителий переходит и на верхнюю часть влагалища. При осмотре влагалища рожавшей женщины с помощью двустворчатого зеркала Куско эктопия кажется более выраженной из-за форсированного раскрытия цервикального канала. Если створки зеркала слегка сблизить, цервикальный канал закрывается, и размер эктопированной части цилиндрического эпителия уменьшается.

Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не является патологией. Она более выражена при рождении и к менархе, когда под влиянием гормонов губы шейки матки несколько выворачиваются. Цилиндрический эпителий под воздействием кислой влагалищной среды подвергается плоскоклеточной метаплазии, т.е. замещается клетками метаплазированного плоского эпителия. Половые гормоны (прием оральных контрацептивов, беременность) препятствуют плоскоклеточной метаплазии.

Цилиндрический эпителий подвержен неспецифическим инфекциям, которые сопровождаются обильными выделениями из влагалища. Иногда подавить инфекцию местной и системной противомикробной терапией не удается и приходится выполнять криодеструкцию или диатермокоагуляцию эктопированного эпителия. Заживление обычно сопровождается нарастанием на рану плоского эпителия, особенно если во влагалище сохраняется кислая среда.

Микробиология

Во влагалище можно обнаружить практически все микроорганизмы. Условно-патогенные микроорганизмы, присутствуют во влагалище в различных сочетаниях (в зависимости от исследуемой группы) примерно у 20% женщин, не проявляясь клинически. Выполнение бактериологического исследования в качестве стандартного во всех случаях нецелесообразно, так как его результаты могут ввести врача в заблуждение. Более того, понятие «нормальная микрофлора влагалища» зависит от возраста пациентки, уровня эстрогенных гормонов в крови и особенностей половой жизни.

До наступления пубертатного периода стенки влагалища тонкие, есть признаки гипоэстрогении. При посеве влагалищного секрета выявляют микрофлору, обитающую на коже (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp.), в прямой кишке (Escherichia coli, Enterococcus spp.) и влагалище (Lactobacillus spp.). В пубертатном периоде преобладают лактобациллы, а рН влагалищной среды снижается и не превышает 4,5. Сейчас считают, что пероксид водорода, образуемый лактобациллами, играет чрезвычайно важную роль в предохранении влагалища от инфекции. Однако протективное действие лактобацилл проявляется лишь в уменьшении риска бактериального вагиноза и, по-видимому, не распространяется на кандидозный вагинит.

Вульвовагинит, развивающийся до менархе, обычно имеет неинфекционную природу и не обязательно связан с недостаточной гигиеной, действием раздражающих веществ или изнасилованием, хотя все перечисленные факторы могут вызвать воспаление половых органов. Посев выделений и исследование мазка по Граму выполняют только при наличии этих симптомов, а при появлении зуда выполняют также исследование на энтеробиоз. Антибиотики назначают только тогда, когда идентифицирован возбудитель заболевания. Кандидоз у девочек, имеющих навыки личной гигиены, маловероятен. Лечение сначала должно быть симптоматическим и по возможности простым (ванночки с солевым раствором или разбавленным уксусом, устранение контакта с раздражающими веществами).

Недавно проведенное исследование среди женщин в постменопаузе, которые не получали заместительную эстрогенную терапию, выявило значительное снижение концентрации лактобацилл по сравнению с женщинами в репродуктивном периоде. Ни у одной из них не было бактериального вагиноза. Некоторые микроорганизмы, в частности G. vaginalis (27%), U. urealyticum (13%), С. albicans (1%) и Prevotella bivia (33%), высевались реже, чем у женщин репродуктивного возраста, а бактерии кишечной группы обнаруживались чаще (41%). Меньшую частоту бактериального вагиноза и кандидозного вагинита у пожилых женщин можно объяснить уменьшением количества лактобацилл и других бактерий, а также дрожжевых грибов в постменопаузе.

Клинические проявления вагинита

Вагинит нередко сопровождается симптомами поражения соседних органов и может стать причиной диагностических ошибок.

Выделения из влагалища

Выделения обычно вызваны воспалением влагалища, но появление кровянистых выделений часто обусловлено поражением шейки матки или самой матки. Обращают внимание на следующие особенности выделений. Цвет: желтый, зеленый, коричневый, черный, а также геморрагические и прозрачные выделения. Количество: оценивается по количеству расходуемых гигиенических салфеток или прокладок. Запах: неприятный или отсутствует. Раздражение: имеется или отсутствует.

Локализация боли и других неприятных ощущений

Вульва, преддверие влагалища, верхний отдел влагалища.

Боль во влагалище

Боль может беспокоить пациентку как в покое, так и при введении или удалении тампона и во время полового акта. Боль при половом акте, или диспареуния, бывает поверхностной (в начале интромиссии) и глубокой (при полной интромиссии). Глубокая диспареуния нередко обусловлена заболеваниями тазовых органов. Вагинит может проявиться также дизурией.

Неприятный запах из влагалища, сопровождающийся выделениями или без них

Неприятный запах из влагалища усиливается в определенные периоды. Сам по себе запах еще не означает патологии; врач, осматривающий пациентку, может не выявить «ужасного» запаха, на который она жалуется. Такая ситуация может возникнуть, например, при выраженной тревоге, возникшей после неосторожно сделанного замечания полового партнера или подруги. В таких случаях часто достаточно успокоить пациентку и объяснить необоснованность ее страхов.

Отдельные заболевания

Физиологическое усиление влагалищных выделений

Пациентки нередко жалуются на «чрезмерные» выделения из влагалища. Пациентки, обычно молодого возраста, утверждают, что влагалищного секрета стало выделяться значительно больше, чем обычно до этого. Чтобы предупредить промокание нижнего белья, они начинают пользоваться гигиеническими тампонами или прокладками. При гинекологическом исследовании каких-либо отклонений обычно не выявляют, влагалищные выделения, если они имеются, оказываются прозрачными, без неприятного запаха.

При тщательно собранном анамнезе можно установить, что у пациентки произошли некоторые гормональные сдвиги, например она начала или, наоборот, прекратила прием оральных контрацептивов или совсем недавно родила первенца. Некоторые девушки в период полового созревания бывают обеспокоены усилением влагалищной секреции. Они часто указывают на «вытекание» выделений в туалете, так как отмечают промокание туалетной бумаги.

При влагалищном исследовании следует исключить цервицит; необходимости в посеве влагалищного секрета нет. Обычно достаточно объяснить юным пациенткам причину повышения вязкости влагалищного секрета в течение менструального цикла. Нередко выделения скапливаются на уровне девственной плевы и их легко выявить при надавливании на окружающие ткани. Объем «нормальной» влагалищной секреции бывает различным до, во время и после менструации, он изменяется также в пубертатном периоде. Иногда, несмотря на заверение в безвредности физиологического усиления влагалищной секреции, устранить тревогу у пациенток не удается. Спринцевание не рекомендуется, так как пациентки нередко злоупотребляют этим методом лечения; к тому же у пациенток, которые регулярно применяют спринцевание, может усилиться влагалищная секреция.

Дифференциальная диагностика вагинита

Циклический вульвовагинит

Под циклическим вульвовагинитом понимают рецидивирующий или рефрактерный вульвовагинит, который может сопровождаться характерными творожистыми выделениями из влагалища. Пациентки обычно отмечают исчезновение симптомов заболевания или ухудшение состояния в определенный период менструального цикла. Диспареунию больные описывают как «раздражение» после полового сношения. Симптомы воспаления свидетельствуют о повышенной чувствительности тканей к грибам Candida, обусловливающей чрезмерную реакцию на их незначительное количество. Хотя воспалительный процесс часто сопровождается отеком и зудом, типичные творожистые выделения отмечаются не всегда и установить диагноз бывает трудно. Не следует пытаться устранить покраснение, зуд или жжение применением сильнодействующих глюкокортикоидов. Пациенткам с кандидозным вагинитом в анамнезе и циклическим усилением симптомов необходима противогрибковая терапия для подавления роста грибов Candida.

Лечение

Лечение проводят длительно малыми дозами противокандидозных препаратов, назначаемых внутрь или местно в виде вагинальных кремов. Вагинальный крем применяют ежедневно на ночь в течение 10 дней, в дальнейшем — по полаппликатора 3 раза в неделю в течение 2-4 мес. В некоторых случаях целесообразна поддерживающая терапия, при которой вагинальный крем применяют каждый месяц на ночь в течение 3-5 дней до начала менструации.

Можно назначить внутрь на непродолжительное время кетоконазол (1-4 нед) или флуконазол. Сначала их принимают ежедневно, затем через день в течение 2—4 мес. Флуконазол метаболизируется в почках, а не в печени, и потому менее токсичен. При инфекции, вызванной грибами Candida, хороший эффект дает флуконазол, назначаемый 1 или 2 раза в неделю.