Воспалительные заболевания органов таза у женщин

Наиболее частыми симптомами являются боль в нижних отделах живота, выделения из цервикального канала и нерегулярные кровяные выделения из влагалища.

ВЗОТ вызывает инфекция, восходящая из влагалища и шейки матки к эндометрию и маточным трубам. Цервицит проявляется слизисто-гнойным отделяемым. Инфекционное поражение маточных труб или матки (эндометрит), как правило, возникают сочетанно. При тяжелом течении инфекция может распространиться на яичники (оофорит), а затем и на брюшину (перитонит). Сальпингит в сочетании с эндометритом и оофоритом, с перитонитом или без него, часто называют сальпингитом, даже если вовлечены и другие органы.

ВЗОТ также могут быть вызваны аэробными и анаэробными бактериями, в том числе вызывающими бактериальный вагиноз.

ВЗОТ, как правило, возникают у женщин <35. Факторами риска являются ранее перенесенные ВЗОТ и бактериальный вагиноз или любая ИППТ. Другие факторы риска, особенно в отношении гонококковых или хламидиальных ВЗОТ, включают молодой возраст, принадлежность к цветным расам, низкий социоэкономический статус и многочисленных сексуальных партнеров.

Симптомы и признаки

Цервицит. Шейка матки гиперемирована и легко кровоточит. Характерны слизисто-гнойные выделения желто-зеленого цвета из цервикального канала.

Острый сальпингит. Боль в нижних отделах живота, двусторонняя или односторонняя, даже если вовлечены обе трубы. Боль также может возникать в верхних отделах живота. Выраженные боли нередко сопровождаются тошнотой и рвотой. Нерегулярные кровотечения и лихорадка встречаются примерно у трети пациенток. На ранних стадиях симптомы могу: отсутствовать или быть неярко выраженными. Также иногда появляются диспареуния или дизурия. Во многих случаях, когда воспаление настолько сильное, что вызывает рубцовые изменения, симптомы заболевания незначительны или вовсе отсутствуют.

ВЗОТ вследствие N. gonorrhoeae, как правило, имеют более острое и более тяжелое течение, чем ВЗОТ, вызванные С. Trachomatis, которые нередко имеют вялое течение.

Осложнения. Острый гонококковый или хламидийный сальпингит способен привести к синдрому Фитца-Хью-Куртиса. Это инфекционное заболевание может приобрести хроническое течение, характеризующееся перемежающимися обострениями и ремиссиями.

Тубо-овариальный абсцесс (гнойник в придатках матки) развивается примерно у 15% женщин с сальпингитом. Он может выть вызван острой или хронической инфекцией и наиболее вероятен при запоздалом или неполном лечении. Как правило, присутствуют выраженные боль, лихорадка, перитонеальные симптомы. Разрыв абсцесса приводит к нарастанию симптомов и, возможно, к септическому шоку. Гидросальпинкс (сращение фимбрий с расширением маточной трубы за счет скопления серозной жидкости), как правило, бессимптомен, но может вызывать дискомфорт в животе, хроническую тазовую боль. Тубо-овариальный абсцесс, гидросальпинкс или пиосальпинкс может проявляться пальпируемым объемным образованием придатков и приводить к бесплодию.

Сальпингит может вызвать рубцово-спаечные изменения маточных труб, приводящие к тазовым болям, бесплодию и повышенному риску эктопической беременности. Сальпингит может также вызывать нарушения менструального цикла.

Диагностика

• Высокая степень подозрения.
• ПЦР или посев.
• Тест на беременность.

Следует заподозрить ВВОТ, если женщина репродуктивного возраста, особенно имеющая факторы риска, жалуется на тазовые боли и необъяснимые выделения из влагалища. Также наличие ВЗОТ возможно при нерегулярных кровяных влагалищных выделениях, диспареунии и дизурии, причина которых неясна. ВЗОТ наиболее вероятно, если имеют место боли в нижних и нижне-боковых отделах живота и при смещении шейки матки.

Если заподозрено ВЗОТ, следует выполнить ПЦР-анализ отделяемого из цервикального канала на N. gonorrhoeae и С. trachomatis (чувствительность и специфичность которого достигает 100%) и тест на беременность. Если ПЦР недоступна, следует сделать посев. Отделяемое из цервикального канала важно исследовать на содержание гноя; для этого используют окрашивание по Грамуили мазок в физиологическом растворе, однако эти тесты не являются ни чувствительными, ни специфичными. Если пациентку не удается адекватно осмотреть из-за выраженных болей, следует прибегнуть к УЗИ как можно скорее. Количество лейкоцитов в крови может быть повышено, но это не значимый диагностический признак.

Если тест на беременность положителен, следует рассмотреть возможность эктопической беременности, протекающей со сходными симптомами. Другие частые причины тазовых болей включают эндометриоз, перекрут придатков, разрыв кисты яичника, аппендицит. Дифференциальная диагностика этих состояний обсуждается в других разделах. Синдром Фитца-Хью-Куртиса может мимикрировать под острый холецистит, но может быть отдифференцирован от последнего при наличии признаков сальпингита при гинекологическом осмотре или, при необходимости, при УЗИ.

Если имеются клинические указания на объемное образование придатков или таза или если нет эффекта от лечения антибиотиками в течение 48-72 ч, следует как можно скорее выполнить УЗИ для исключения тубо-овариального абсцесса, пиосальпинкса и заболеваний, не связанных с ВЗОТ (например, эктопическая беременность, перекрут придатков). Если диагноз неясен после УЗИ, следует прибегнуть к лапароскопии.

Лечение

Антибиотики со спектром покрытия N. gonorrhoeae, С. trachomatis и иногда других микроорганизмов.

Антибактериальную терапию назначают эмпирически, с задачей воздействия на N. gonorrhoeae и С. trachomatis и модифицируют в зависимости от результатов лабораторных тестов. Пациентки с цервицитом или легким или умеренным ВЗОТ не нуждаются в госпитализации. Амбулаторные схемы лечения, как правило, направлены и на устранение нередко сопутствующего бактериального вагиноза.

Тубо-овариальные абсцессы могут потребовать более длительного внутривенного введения антибиотиков и госпитализации. При неэффективности антибактериальной терапии следует прибегнуть к лечению путем чрескожного или трансвагинального дренирования под контролем УЗИ или КТ. Иногда может потребоваться лапароскопия или лапаротомия. Подозрение на разрыв абсцесса является показанием к немедленной лапаротомии. У женщин репродуктивного возраста хирургия должна быть направлена на сохранение тазовых органов (с надеждой на сохранение репродуктивной функции).