Варианты ановуляции, не связанные с избытком половых стероидов

Надпочечниковая недостаточность может быть первичной и вторичной. Первичная надпочечниковая недостаточность является следствием разрушения коркового вещества надпочечников. Вторичная недостаточность — следствие дефекта гипоталамо-гипофизарной оси, приводящего к дефициту АКТГ. При обоих типах развивается недостаточность кортизола, которая опасна для жизни.
Основной причиной первичной недостаточности надпочечников является аутоиммунное разрушение коркового вещества. В индустриально развитых странах аутоиммунная природа заболевания отмечается более чем в 60% случаев первичной надпочечниковой недостаточности. Хроническая недостаточность проявляется такими симптомами, как слабость, усталость, расстройства менструального цикла, а также такие гастроинтестинальные симптомы, как тошнота, боли в животе, понос, также это может проявляться в снижении веса, понижении давления, гиперпигментации кожи и слизистых. Симптомы могут развиваться постепенно в течение приблизительно 3 лет, и обычно мало выражены до тех пор, пока не наступит полная декомпенсация.
Аутоиммунная недостаточность надпочечников может быть самостоятельным заболеванием, но часто (более чем в 70% случаев) является частью синдрома полигландулярной недостаточности. Этот синдром бывает двух типов.
Тип I возникает в детском возрасте и проявляется гипопаратиреозом, кандидозом кожи и слизистых, надпочечниковой недостаточностью и другими аутоиммунными заболеваниями, такими как глютеновая болезнь (целиакия) и/или недостаточность яичников. Этот тип сочетается с мутацией аутоиммунно-регуляторного гена (AIRE) и имеет аутосомно-рецессивный тип наследования.
Тип II (синдром Шмидта) является формой аутоиммунной недостаточности надпочечников, возникающей у взрослых. Как правило, заболевание возникает после 30 лет. Наиболее частым признаком заболевания является диабет 1-го типа, миастения gravis, тиреоидит, недостаточность яичников и надпочечниковая недостаточность. Восприимчивость к этому заболеванию носит наследственный характер, связанный со смещением равновесия в зоне HLA-B 6-й хромосомы. Аутоиммунная надпочечниковая недостаточность сочетается с наличием аутоантител к ферментам, принимающим участие в стероидогенезе. Ряд исследователей предполагают, что антигенами при этом заболевании являются 17α-гидроксилаза, 21-гидроксилаза и P450scc. Определение антител к этим ферментам помогает в постановке диагноза аутоиммунной надпочечниковой недостаточности.
Повсеместно наиболее распространенной причиной развития первичной надпочечниковой недостаточности является инфекционное (особенно туберкулезное) поражение надпочечников. В процесс бывает вовлечено как корковое, так и мозговое вещество надпочечников, которые постепенно замещаются казеозной гранулемой. Этот феномен часто сочетается с другими проявлениями туберкулезной инфекции. Грибковое, вирусное и бактериальное поражения встречаются значительно реже.
Наиболее частой причиной развития вторичной надпочечниковой недостаточности является подавление функции надпочечников в результате приема глюкокортикоидных препаратов. Более редкими причинами являются лечение синдрома Кушинга, поражение гипоталамо-гипофизарной области и гипопитуитаризм (синдром Шиена). У этих пациентов симптомы обычно начинаются как при острой надпочечниковой недостаточности. Клинические симптомы представлены болями в животе, снижением АД, лихорадкой и, возможно, глубоким шоком.
Расстройства менструального цикла часто встречаются у пациенток с надпочечниковой недостаточностью. Аутоиммунная недостаточность надпочечников часто сопровождается яичниковой недостаточностью. При синдроме полигландулярной недостаточности ПНЯ развивается при типе I у 50% пациентов, а при типе II — у 10%. Было показано, что наличие аутоантител, особенно к 17α-гидроксилазе и P450scc, ассоциируется с ПНЯ. Надпочечниковая недостаточность другой этиологии сочетается с расстройствами менструального цикла примерно в 25% случаев. Точная причина ановуляции не установлена, однако возможно в основе этого лежит хроническое заболевание.
Диагностика и лечение подробно разбираются в главе 20. Процесс скрининга включает биохимическое исследование крови и определение базальной концентрации кортизола. Диагноз может быть подтвержден на основании проведения провокационной пробы с экзогенным АКТГ

{module директ4}

Заболевания щитовидной железы
Распространенность заболеваний щитовидной железы среди женщин репродуктивного возраста составляет 1-2%. Нарушения функции щитовидной железы могут развиваться в результате поражения гипоталамуса, гипофиза или самой щитовидной железы, что встречается наиболее часто. Для лучшего понимания патофизиологии этих расстройств необходимо хорошо разбираться в нормальной физиологической регуляции.

1. Гипертиреоз — клинический синдром, характеризующийся избыточной продукцией тиреоидных гормонов. Клиническая симптоматика гипертиреоза зависит от возраста пациентки во время дебюта заболевания и от степени выраженности тиреотоксикоза. В патологический процесс могут быть вовлечены все органы и системы, и симптоматика может варьировать от бессимптомного течения до тиреоидного криза (тиреоидный шторм). К типичным проявлениям относятся нервозность, слабость, дрожь, учащенное сердцебиение, непереносимость высоких температур, потеря массы тела и невозможность сконцентрироваться. Дополнительно могут определяться глазные симптомы — отставание, птоз и офтальмоплегия. Расстройства репродуктивной функции включают расстройства менструального цикла, бесплодие и спонтанные выкидыши.
Наиболее частой причиной гипертиреоза является аутоиммунное поражение щитовидной железы, в результате которого возникает избыточная продукция тиреоидных гормонов (болезнь Грейвса). Антитела связываются с рецептором к ТТГ и стимулируют щитовидную железу секретировать гормоны в избыточном количетсве. Другими, более редкими причинами гипертиреоза являются подострый тиреоидит, многоузловой токсический зоб, и struma ovarii.
Избыток тиреоидных гормонов оказывает влияние на половые стероиды. Тиреоидные гормоны стимулируют продукцию ГСПГ в печени. В результате в крови повышается общее количество эстрадиола, эстрона, тестостерона и дигидротестостерона, хотя концентрации их свободных фракций остаются в пределах нормальных значений. Несколько нарушается и метаболический клиренс, что можно отчасти объяснить повышенным связыванием. Повышается скорость конверсии андростендиона в эстрогены и тестостерон. Значение этих метаболических изменений пока не определено.
При гипертиреоидных состояниях часто отмечаются нарушения менструального цикла. Точный механизм этих нарушений пока не ясен. Не похоже, чтобы на функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси оказывали существенное влияние измененные концентрации ТРГ или ТТГ. Возможно, нарушается пиковый выброс ЛГ, хотя некоторые исследования показали, что у пациенток с гипертиреозом имеется нормальный ответ ЛГ и ФСГ в ответ на введение экзогенного ГнРГ. Возможно, свой вклад в менструальные нарушения вносит потеря массы тела и психологические нарушения, характерные для гипертиреоза. Интересно отметить, что при биопсии эндометрия, которая проводилась женщинам с гипертиреозом и аменореей, было отмечено наличие секреторного эндометрия. Это свидетельствует о том, что у большинства женщин имеются овуляторные менструальные циклы. Менструальные нарушения купируются на фоне лечения основного заболевания.

2. Гипотиреоз — возникает вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов, и является более распространенным по сравнению с гипертиреозом заболеванием у женщин репродуктивного возраста. К основным симптомам относятся сонливость, снижение памяти, непереносимость низких температур, сухость кожи, повышение волос или избыточный рост волос, огрубение голоса, тошнота и запоры. При осмотре обращают на себя внимание заторможенность, брадикардия, умеренное повышение АД, сухость кожи, периорбитальная припухлость, отек лица, кистей и лодыжек, снижение сухожильных рефлексов. Расстройства репродуктивной системы включают нарушения менструального цикла, бесплодие и спонтанные выкидыши.
Наиболее частой причиной заболевания является аутоиммунная деструкция щитовидной железы (тиреоидит Хашимото), вызываемая нарушениями клеточного и гуморального иммунитета. Вырабатываются антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) или тиреоидной микросомальной пероксидазе (АТ-ТПО). При гистологическом исследовании отмечается лимфоидная инфильтрация. Другими причинами заболевания могут быть аблация щитовидной железы (операция или радио-йод-терапия), конечная стадия болезни Грейвса или транзиторные тиреоидиты (вирусные, лекарственные, послеродовые).
Механизмы нарушения менструальной функции при гипотиреозе до конца не понятны. Возможным фактором может быть гиперпролактинемия, так как примерно у трети пациенток отмечается повышение содержания пролактина. Тем не менее нарушения менструального цикла отмечаются у пациентов и с нормопролактинемией. При изучении секреции ЛГ и ФСГ были получены противоречивые данные, хотя в нескольких исследованиях было показано отсутствие овуляторного пика. На фоне заместительной терапии тиреоидными гормонами менструальная функция восстанавливается.
Дисфункция щитовидной железы часто проявляется неспецифическими симптомами, что приводит к несвоевременной постановке диагноза. Наличие менструальных нарушений является показанием для скринингового исследования функции щитовидной железы. В большинстве случаев достаточно определения концентрации ТТГ. Для подтверждения диагноза повторно определяют содержание ТТГ и периферических тиреоидных гормонов.