Пролапс матки и влагалища: лечение, симптомы, операция

Согласно определению Международного общества по регуляции функций мочевого пузыря и кишечника, пролапс тазовых органов — опущение одного или более сегментов влагалища: переднего, заднего, верхушки влагалища или сводов влагалища, после гистерэктомии.

Причины пролапса матки и влагалища

Тазовые органы поддерживает тазовое дно. По Де Ланей (De Lancey), поддерживающий аппарат влагалища делят на три уровня. Первый уровень — поперечная связка шейки матки (Макенродта или кардинальная) и крестцово-маточные связки на верхнем уровне; второй уровень — передняя стенка влагалища и ректовагинальная фасция, осуществляющие латеральную поддержку и третий уровень (дистальная поддержка) — сухожильный центр промежности и мембрана промежности.

Пролапс влагалища и матки — результат нарушения целостности крестцово-маточных связок, слабости мышц тазового дна и/или изменения нормальной оси влагалища. Обычно это происходит вследствие родовой травмы, которую у пожилых женщин в дальнейшем осложняет урогенитальная атрофия из-за нехватки эстрогенов. Пролапс чаще встречают у пожилых многорожавших женщин и более распространен у женщин европеоидной расы, чем у пациенток афро-карибского происхождения. У нерожавших женщин пролапс редок.

Причины пролапса

• Беременность и родовая травма
• Старение и отсутствие синтеза эстрогенов
• Курение
• Запор
• Ожирение
• Интенсивная физическая нагрузка
• Избыточная и интенсивная физическая нагрузка в неправильных положениях
• Опухоли таза
• Увеличенное внутрибрюшное давление Перенесенное хирургическое вмешательство:
• операция на тазовых органах
• суспензия шейки мочевого пузыря
• кольпосуспензия по Барчу
• Хронический кашель

Симптомы и признаки пролапса матки и влагалища

Симптомы генитального пролапса зависят от выпадающей части. У женщин с цистоцеле преобладают мочевые симптомы, тогда как у пациенток с ректоцеле — симптомы со стороны прямой кишки. Однако у пациенток с генитальным пролапсом могут отсутствовать симптомы, кроме самого пролапса.

• Чувство дискомфорта
• Тяжесть в тазу
• Опухолевидное образование, выходящее из входа во влагалище
• Ухудшение симптомов в положении стоя и в конце дня
• Диспареуния
• Трудности с введением тампонов
• Хроническая боль в нижней части поясницы
• Влагалищные выделения и/или кровотечение из-за изъязвления и лихенификации слизистой
• Императивные позывы и частое мочеиспускание
• Рецидивирующие инфекции мочевых путей (при цистоцеле)
• Неполное опорожнение кишечника (при ректоцеле)
• Трудности с дефекацией (при ректоцеле)
• Тенезмы (при ректоцеле)
• Пальцевая дефекация (при ректоцеле)
• Редко: обструкция мочеточников и хроническая почечная недостаточность

PQPQ (количественная оценка пролапса тазовых органов) классификация генитального проланса

Объективная органоспецифическая система описания количественной оценки и определения состояния поддерживающего аппарата таза предложена R.C. Bump и соавт. в 1996 г. Эта схема одобрена Международным обществом по регуляции функций мочевого пузыря и прямой кишки и Американским урогинекологическим обществом для описания пролапса тазовых органов у женщин. Положение девяти точек во влагалище измеряют относительно девственной плевы.

Дифференциальная диагностика пролапса матки и влагалища

Для точной диагностики необходимы тщательный сбор анамнеза, физическое и инструментальное обследование.

Дифференциальная диагностика опухолевидных образований в области входа во влагалище

• Пролапс матки
• Пролапс влагалища
• Цистоцеле
• Уретроцеле
• Ректоцеле
• Энтероцеле
• Пролапс сводов влагалища
• Киста влагалища (гартнерова киста и другие)
• Неперфорированная девственная плева и гематокольпос
• Гипертрофия шейки матки
• Дивертикул уретры
• Полип шейки матки и полип эндометрия
• Хронический выворот матки
• Опухоли вульвы, влагалища и шейки матки

Обследование пациентки

После подробного анамнеза и детального общего физического обследования, включая обследование сердца и грудной клетки, проводят поиск любых опухолевых образований или грыж в области живота и паховой области. Для определения пролабированной части генитального тракта необходим детальный осмотр промежности. Отмечают любое стрессовое недержание мочи. Определяют длину и целостность сухожильного центра промежности. Выявляют любой сопутствующий пролапс прямой кишки или патологию заднего прохода, такую как геморрой. Выполняют исследование с помощью зеркал Симса в боковом положении Симса (положение на левом боку с вытянутой левой ногой, правая нога при этом согнута в бедре и колене). Зеркало Симса используют для определения нарушенной части тазового дна. Для оценки положения и размера матки и исключения патологии придатков выполняют бимануальное исследование.

Методы исследования пролапса матки и влагалища

Среднюю порцию мочи посылают на посев и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. По показаниям выполняют развернутый анализ крови, определение глюкозы, мочевины крови и другие тесты функции почек. При тяжелом пролапсе (выпадение) и стрессовом недержании мочи могут понадобиться уродинамические исследования. В случаях тяжелого пролапса с обструкцией мочеточников показано УЗИ мочевых путей или внутривенная урограмма. Цистоскопию выполняют только при камнях мочевого пузыря или подозрении на другую патологию мочевого пузыря.

Лечение пролапса матки и влагалища

Лечение генитального пролапса может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от тяжести симптомов и пролапса, возраста пациентки, согласия на лечение и возможности проведения лечения.

Консервативное лечение

Пациентки с пролапсом матки первой или второй степени или небольшим цистоцеле или ректоцеле могут обойтись без хирургического лечения. Они нуждаются в консультациях и амбулаторном наблюдении. Таким пациенткам необходимо рекомендовать упражнения для укрепления тазового дна и консультацию физиотерапевта, который научит женщин правильно сокращать мышцы. С этой же целью можно использовать влагалищные конусы.

Лечение пессариями

Лечение пессариями — разновидность консервативного лечения, при котором маточное кольцо (52-102 мм) соответствующего размера (в зависимости от размера входа во влагалище) помещают в своды влагалища, что удерживает шейку матки высоко во влагалище. Его используют в ожидании операции или у женщин с высоким риском хирургического лечения. Важно адекватное консультирование. Пессарий следует менять каждые 4-6 мес. Наблюдение необходимо во избежание осложнений — появления язв или внедрения во влагалище. Из-за ненадежности наблюдения использование маточных колец не получило популярности в развивающихся странах. Описаны случаи рака влагалища из-за забытого пессария, внедрившегося во влагалище и вызвавшего образование язвы, а впоследствии — рак. Пессарии используют в качестве временной меры при пролапсе во время беременности.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение — основа лечения генитального пролапса. Тип хирургического вмешательства зависит от возраста пациентки, фертильности, тяжести и типа пролапса. При полном выпадении может понадобиться ушивание влагалища с местным использованием кремов с эстрогенами перед операцией, которые уменьшат местный отек и помогут заживлению декубитальной язвы до операции.

Возможны следующие операции.

Манчестерская операция (шов Фозергилла)

В наши дни эту операцию выполняют редко. Операцию проводят влагалищным доступом, матку сохраняют. Удлиненную шейку матки частично ампутируют. Ампутацию шейки матки сочетают с ушиванием и укорочением связок Макенродта впереди культи шейки матки и подъемом шейки. При необходимости одновременно выполняют любую операцию для устранения сопутствующего цистоцеле или ректоцеле.

Влагалищная гистерэктомия и восстановление

Влагалищная гистерэктомия и восстановление — основа лечения пролапса, особенно у женщин, завершивших деторождение, и у пожилых женщин при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению. Матку удаляют влагалищным доступом после пересечения и лигирования крестцово-маточных и кардинальных связок, маточных артерий и затем широкой связки. Для облитерации остающегося пространства с возможным образованием энтероцеле крестцово-маточные связки необходимо сшить сзади. Переднее восстановление (устранение цистоцеле) выполняют при цистоцеле и уретроцеле, которые обычно сопутствуют пролапсу матки. В случаях стрессового недержания мочи обычно выполняют операцию Келли. При тяжелом недержании мочи необходимо использовать влагалищный лоскут без натяжения. При энтероцеле и ректоцеле операцию их устранения обычно производят одновременно.

Пролапс сводов влагалища

Пролапс сводов влагалища обычно возникает после абдоминальной или влагалищной гистерэктомии. Небольшой пролапс сводов лечат консервативно, применяя упражнения для укрепления тазового дна. При противопоказаниях к хирургическому лечению используют ребристое маточное кольцо. При больших пролапсах сводов необходимо хирургическое лечение. Фиксацию влагалища к крестцово-остистым связкам выполняют влагалищным доступом путем сшивания сводов влагалища и крестцово-остистых связок. При более тяжелом пролапсе сводов лучший выбор — абдоминальная сакрокольпопексия (открытая или лапароскопическая) — мерсиленовую ленту пришивают к сводам, а затем к мысу крестца.

Операцию выполняют под спинномозговой или (очень редко) под местной анестезией, при противопоказаниях к общей анестезии.