Острая язва вульвы

Причины образования язвы вульвы следующие

• Физические: давление, химические вещества, облучение и т. д. В случае дистрофии вульвы (заболевания кожи) возникает интенсивный хронический зуд, и сопутствующее расчесывание приводит к нарушению целостности эпителия. Это рассмотрено в разделе Зуд вульвы.
• Инфекции, передающиеся и непередающиеся половым путем.
• Нарушение кровоснабжения или сосудистая недостаточность.
• Потеря чувствительности, позволяющая образовываться язвам после травмы, обычно поражающая конечности.
• Злокачественное новообразование вульвы с локальной припухлостью и изъязвлением. Различные типы рака описаны в разделе Опухоли и опухолевидные образования вульвы. При отсутствии интенсивного зуда и расчесывания предраковые заболевания вульвы обычно не вызывают образования язв.

Язвы вульвы классифицируют следующим образом:

• инфекционные;
• передающиеся половым путем;
• не передающиеся половым путем;
• связанные с общими заболеваниями:
• дистрофии вульвы;
• злокачественные новообразования.

Диагноз обычно устанавливают на основании анамнеза и данных обследования. Возможно микробиологическое исследование и обязательна биопсия.

Инфекционные язвы вульвы, передающиеся половым путем

Герпес

Первичную инфекцию встречают через 2-7 сут после заражения вирусом простого герпеса (HSV). После продромальных симптомов — покалывания или зуда — появляются пузырьковые высыпания, которые быстро эрозируют и превращаются в болезненные поверхностные язвы по всей вульве. У пациенток развивается дизурия и при вторичной инфекции появляются задержка мочи, двусторонняя паховая лимфаденопатия, лихорадка и общее недомогание. В ранних стадиях вирус герпеса можно выделить из жидкости, содержащейся в везикулах, — вирус герпеса II типа в 85% случаев. Очень болезненные язвы сохраняются 2-6 нед, затем они заживают, а в крови появляются антитела. Язвы имеют тенденцию к рецидивированию в промежутке от недель до месяцев, и из них вновь выделяют вирус. Половой акт с неиммунизированным партнером приводит к его заражению. Болезнь самоограничена во времени, и язвы, в конечном счете, заживают спонтанно. Во время беременности существует риск заражения плода, если эпизод первичной инфекции возникает во время родов.

Обычно диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования и мазков на наличие вируса. Необходимо провести обследование в кожно-венерологическом диспансере для выявления других заболеваний, передающихся половым путем.

Сифилис

Первичный сифилис, в отсутствие вторичного поражения, проявляется типичной индуративной безболезненной язвой — твердый шанкр. Инкубационный период колеблется от 10 до 90 сут после контакта. Поражения гениталий у женщин часто невозможно обнаружить, поскольку они скрыты во влагалище или на шейке матки. Поражение необходимо дифференцировать от эпителиомы. При подозрении на эпителиому нужно иссечь язву и опухоль и отправить на гистологическое исследование. Серозная жидкость шанкра содержит спирохеты Treponema pallidum, которые можно увидеть при микроскопии в темном поле.

Твердый шанкр сохраняется приблизительно 1-5 нед, но серологические пробы на сифилис не становятся положительными в течение примерно 4-6 нед после появления шанкра. Обычно выполняют серологические исследования — VDRL (Исследовательская лаборатория венерических заболеваний) тест понижения и FTA-ABS (флюоресцентное поглощение антитела) тест — тесты, которые заменили реакции Вассермана, Канна и TPI (иммобилизацию трепонем). Для исключения первичного сифилиса серологические тесты необходимо повторять каждую неделю в течение 6 нед после появления твердого шанкра.

Через 2 нед-6 мес после заживления шанкра появляется генерализованная кожная сыпь вторичного сифилиса. На вульве и вокруг ануса появляются множественные мокнущие плоские бляшки с вдавленной верхушкой. Их называют широкими кондиломами. Третичный сифилис встречают только у 1/3 нелеченых больных.

Венерическая лимфогранулема

Венерическую лимфогранулему обычно встречают в тропических и субтропических областях Африки, Азии и юго-восточных районах США. Она передается при сексуальных контактах и представляет собой первичное заражение лимфатической системы одним из подтипов Chlamydia trachomatis. Болезнь имеет три стадии.

• I — от инкубации до первоначальной везикулопустулезной сыпи на вульве (3-21 сут).
• II — сыпь исчезает и появляется воспаление и увеличение регионарных лимфатических узлов.
• III — болезненное нагноение паховых лимфатических узлов с гипертрофией и образованием язв в паховой складке, на вульве и в области промежности.

Дальнейшее рубцевание вызывает стриктуру ануса и/или тяжелую диспареунию.

Диагноз устанавливают одним из трех способов:

• положительной серологической реакцией связывания комплемента или микроиммунофлюоресценции;
• выделением хламидий;
• гистологической идентификацией элементарных телец хламидий и/или телец включений в зараженных тканях.

Лечение: курс тетрациклина.

Паховая гранулема

Паховая гранулема — хроническое венерическое заболевание, вызванное Calymmatobacterium granulomatis. Хотя болезнь и передается половым путем, она не слишком контагиозна. При заражении возникает деструкция ткани, приводящая к изъязвлению и развитию массивной грануляционной ткани в области вульвы и паховой складки. В Великобритании заболевание практически не встречают, но наблюдают в Индии, Бразилии, Вест-Индии, островах Южного Тихого океана, Австралии, Китая и Африки. Болезнь начинается с образования папилломы, которая быстро изъязвляется, язва имеет типичные ползучие (извилистые, змееподобные) очертания.

Диагноз устанавливают при выявлении телец Донована в мазке/соскобе или биопсии из язвы. Тельца Донована — калим-матобактерии, располагающиеся в цитоплазматических вакуолях макрофагов и окрашивающиеся в синий цвет при окрасе по Гимзе.

Варианты лечения курс триметоприма или сульфометоксазола, возможно лечение доксициклином, ципрофлоксацином и эритромицином.

Мягкий шанкр

Мягкий шанкр — очень частая причина образования язв в области половых органов в тропических странах. Заболевание возникает через 2-10 сут после полового акта, хотя в некоторых случаях проходит до 35 сут. Вначале появляется везикуло-пустулезное образование, которое превращается в штампованную язву с красным основанием или блюдцеобразную язву с неровными краями. Язва очень болезненна, поверхность ее выделяет заразные, дурно пахнущие выделения. Поражение обычно единичное или образуются несколько язв с сопутствующим болезненным паховым лимфаденитом, при этом происходит распад тканей и появляются выделения. Они содержат возбудитель - бациллу Дюкрея (Haemophilus Ducreyi), грамотрицательную палочку, которую трудно вырастить, но можно культивировать на среде Найроби. Назначают азитромицин, эритромицин или ципрофлоксацин.

Тропическая фрамбезия

Заболевание распространено в тропических странах и вызывает поражения, похожие на широкие кондиломы при вторичном сифилисе. Это инфекционное невенерическое заболевание, обычно поражает детей, распространяется при прямом контакте и через некоторое время приводит к деформации костей, суставов и мягких тканей. Возбудитель — микроорганизм, относящийся к роду спирохет Treponema pertenue. Диагноз подтверждают серологическими тестами на сифилис. Первая линия лечения — бензилпенипиллин, у пациентов с аллергией используют тетрациклины.

Инфекционные язвы вульвы, не передающиеся половым путем

Афтозные язвы

Афтозные язвы аналогичны маленьким болезненным язвам, которые обнаруживают во рту. Точная причина неизвестна, но считают, что они возникают при нарушениях иммунной системы, вызванных некоторыми внешними факторами. Лечение симптоматическое.

Туберкулез

Туберкулез - редкая причина образования язв в области вульвы, но инфекция вызывает паховую лимфоаденопатию. Она обычно возникает в результате гематогенного распространения из первичного очага туберкулеза. Восходящая инфекция и вертикальное распространение бывают редко. Они абсолютно безболезненны, и точная диагностика возможна только при гистологическом исследовании биопсии части поражения.

Фурункулез

Фурункулез - фурункулы, возникающие при стафилоккоковом поражении волосяных фолликулов. Они довольно распространены и, в частности, образуются на больших половых губах. К этой проблеме предрасполагает бритье этой области.

Дифтерий

Дифтерия — инфекция верхних дыхательных путей, вызванная Corynebacterium diphtheriae. Появляется субфебрильная лихорадка, образуются язвы с пленчатым экссудатом. Заболевание крайне заразно, но вакцинация резко уменьшила его распространенность. Дифтерия вызывает образование язв на вульве. Диагностика основана на выделении возбудителя; лечение — эритромицин или прокаин-пенициллин.

Кандидоз

Возбудитель микотического и диабетического вульвита — Candida вызывает болезненность и зуд вульвы с покраснением, расчесами, отеком кожи и типичными белыми творожистыми выделениями, содержащими мицелий Candida albicans.

Системное заболевание

Синдром Бехнета

Синдром Бехчета — редкое аутоиммунное заболевание, приводящее к повреждению кровеносных сосудов. Образуются язвы во рту и на вульве. У пациенток возникают кожные и офтальмологические проблемы — увеит, ретинит и ирит. Заболевание трудно диагностировать, специфические тесты для его выявления отсутствуют.

Болезнь Крона

При болезни Крона в 30% случаев встречают поражения вульвы и промежности, которые предшествуют желудочно-кишечным симптомам. Поражения выглядят как резаные раны на коже, однако более распространены свищи с выделениями и язвы неправильной формы. Гинекологи редко видят такие поражения.

Язвы Липшютца

Язвы Липшютца возникают в основном на малых половых губах, имеют острое начало и сопровождаются лихорадкой и лимфоаденопатией. Это очень редкая причина образования язв на половых органах, описанная в ассоциации с брюшным тифом и паратифом, возбудитель которых Salmonella.

Злокачественные новообразования

Обсуждены ранее. Краткий перечень опухолей, которые могут возникать в этой области:

• плоскоклеточные раки;
• меланомы;
• саркомы;
• базальноклеточные раки;
• аденокарциномы бартолиниевых желез;
• недифференцированные опухоли;
• возможны вторичные опухоли.