Опухоли малого таза у женщин: симптомы, причины

Многие из них кажутся исходящими из таза, хотя в действительности исходят из брюшной полости. Ультразвуковое сканирование улучшает выявление образований, которые не всегда возможно определить пропальпаторно при влагалищном или ректальном исследовании. Происхождение опухолевидных образований можно описать при помощи пяти составляющих (5 «F»):

• жир (fat);
• жидкость (fluid);
• фекалии (faeces);
• метеоризм (flatus);
• плод (fetus).

Для диагностики необходимы тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование и соответствующий метод визуализации. Многие из опухолевидных образовании исходят из определенных органов. Поэтому в этой части сделан краткий обзор и даны ссылки на соответствующие разделы книги. Опухолевидные образования рассмотрены анатомически спереди назад, в конце переходя к костям, окружающим таз.

Мочевой пузырь

• Простое растяжение и задержка мочи.
• Переходноклеточный рак.

Самая частая трудность, возникающая при диагностике опухолевидных образований таза, — необходимость определить растянутый мочевой пузырь, беременную матку, кисту яичника или фибромиому матки. Обычно ошибки возникают именно в этом. Проще всего выявить растянутый мочевой пузырь — введение катетера снимает этот вопрос. До сих пор пренебрежение этой простой процедурой приводит к вскрытию брюшной полости.

Влагалище

• Гематокольпос.
• Гидрокольпос.

Растяжение влагалища менструальной кровью трудно спутать, если принимать во внимание абсолютное смыкание атретической мембраны, вызывающее это состояние. Его часто называют «неперфорированной девственной плевой», но это неправильно, поскольку атрезия во влагалище возникает выше уровня девственной плевы, которая всегда имеет отверстие.

Гематокольпос (влагалище, заполненное кровью) — фактически единственное центрально расположенное образование, которое определяют между прямой кишкой и мочевым пузырем от уровня девственной плевы до верхнего края входа в таз.

Заболевание наблюдают у девочек 16-17 лет, которые часто поступают с острой задержкой мочи из-за того, что опухолевидное образование заполняет таз, и растянутый мочевой пузырь, расположенный спереди, вынужденно смещается вверх. Налицо первичная аменорея (отсутствие менструации), хотя на протяжении некоторого времени девочка может чувствовать характерные ежемесячные симптомы без потери крови. Существуют два опухолевидных образования в нижних отделах живота и малом тазу — болезненный растянутый мочевой пузырь, который может достигать уровня пупка, и растянутое влагалище, заполненное менструальной кровью. Матку обычно определяют как поплавок, подвижный в области верхнего края. Нижний полюс гематокольпоса выглядит как синеватая опухоль в области вульвы.

В редких случаях такое опухолевидное образование можно обнаружить у новорожденных девочек. Влагалище заполнено молочной жидкостью (гидрокольпос).

Матка

• Увеличение, связанное с беременностью, нормальное или патологическое, с наличием или отсутствием сопутствующих опухолей матки или яичников.
• Увеличение, не связанное с беременностью.
• Доброкачественное — чаще фибромиома (лейомиома). Другие причины — гематометра и пиометра (кровь или гной в полости матки соответственно). При диагностике необходимо предусмотреть и исключить злокачественную опухоль.
• Злокачественное — чаще рак эндометрия. Редкие опухоли — смешанные мюллеровы опухоли, саркома и хориокарцинома.

Всегда важен всесторонний анамнез, и у женщин репродуктивного возраста не следует забывать о возможной беременности и опухолях матки. Беременность и фибромиомы — две самые частые причины опухолевидных образований матки, и более полное описание вместе с другими причинами дано в разделе Опухоли и опухолевидные образования матки.

Шейка матки

Шейка матки — неотъемлемая часть матки, ее размер значительно меняется в зависимости от возраста женщины. С наступлением половой зрелости — увеличивается, затем продолжает увеличиваться при беременности или развитии фибромиом шейки матки. С началом менопаузы шейка матки уменьшается. При пролапсе шейка матки отечна, особенно, если она выходит из влагалища (выпадение). Опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные, и они описаны в разделе Опухоли шейки матки.

Яичники

Яичник, как репродуктивный орган, состоит из трех типов клеток:

• образующих яйцеклетки (тотипотентные клетки);
• продуцирующих (секреция половых гормонов);
• оставшиеся клетки соединяют эти клетки вместе (эпителиальные клетки).

Опухоли яичников возникают из любого типа клеток. Тотипотентные клетки дают начало дермоидным/герминоклеточным опухолям, гормон-секретирующие клетки полового тяжа синтезируют избыточное количество гормонов. Избыток секреции эстрогенов приводит к неравномерной отслойке эндометрия, избыток тестостерона—к гирсутизму и вирилизации. Большая часть опухолей яичников возникает из клеток эпителия.

• Доброкачественные — цистоденомы и фибромы.
• Злокачественные — первичные эпителиальные опухоли (85%), опухоли клеток полового тяжа (6%), гермино-клеточные опухоли (2%) и редкие -саркома и лимфома. Вторичные (6%) происходят из кишечника, молочной железы, легких и щитовидной железы.

Рак яичников — самая распространенная злокачественная опухоль генитального тракта в Великобритании, хотя в целом он встречается гораздо реже, чем рак молочной железы (в соотношении 6:1). Подсчитано, что врач общей практики сталкивается с новым случаем рака яичников каждые 5 лет.

В яичнике ежемесячно возникает киста в виде фолликула, который выделяет яйцеклетку. Эти фолликулы достигают 25 мм в диаметре. Эмпирически установлено, что киста яичников диаметром до 5 см может исчезнуть без какого-либо вмешательства. Необходимы повторные ультразвуковые исследования через 2-3 менструальных цикла, чтобы убедится в ее рассасывании. Если размер кисты >5 см, возможно, потребуется ее удаление. Основные осложнения кисты яичника — перекрут, разрыв и кровоизлияние. Самая большая цистоденома, удаленная в Великобритании, весила 63 кг, в мире самая большая цистоденома массой 145 кг удалена в США в 1905 г. Если опухоль достигает очень большого размера, вероятнее всего, она доброкачественная или, возможно, пограничная. Обычно, пока яичник не увеличится, по крайней мере, до 5 см в диаметре, его не пальпируют при влагалищном исследовании. У женщин в постменопаузе яичники не должны пальпироваться. Любая опухоль яичников очень подозрительна на злокачественность, пока не доказано обратное.

Фаллопиевы трубы

Увеличения фаллопиевых труб классифицируются следующим образом.

• Связанные с беременностью трубная беременность, или прогрессирующая внематочная беременность (эктопическая).
• Воспалительные — сальпингиты, которые приводят к гидросальпинксу или пиосальпинксу.
• Злокачественные — рак маточной трубы, встречается очень редко.

Диагностика небольших образований, ограниченных малым тазом или немного возвышающихся над краем входа в таз, часто трудна. Несмотря на это, диагностика внематочной беременности с последующим образованием кровяной опухоли, которая проявляется исключительно как опухоль, должна проводится немедленно для успешного ее лечения.

До разрыва или аборта трубная беременность выглядит как маленькая опухоль в одном из заднебоковых углов таза, прилегающая к матке, имеющая неопределенную консистенцию, очень болезненная. Иногда ей сопутствуют короткая аменорея и приступы острой боли в тазу. Явные признаки беременности могут полностью отсутствовать, а тест на беременность положителен. Трубную беременность можно спутать с хроническим сальпингоофоритом, маленькой кистой яичника, маленькой фибромиомой на ножке или маленьким дермоидом яичника.

Дифференциальный диагноз затруднителен, и вряд ли при любом из вышеперечисленных состояний наблюдают приступы боли, не связанные с менструацией. Обычно боли возникают в результате перерастяжения и растяжения трубы из-за кровоизлияния в стенку или в просвет вокруг оплодотворенной яйцеклетки, за исключением тех случаев, когда образование безболезненно (часто очень болезненно), вряд ли это трубная беременность. При возникновении трубного аборта или разрыве трубы появляются симптомы внутреннего кровотечения, сопровождающиеся внезапной болью и коллапсом, с кровотечением из матки или выделением слепка децидуальной ткани, которые не оставляют сомнений в диагнозе. При разрыве трубы кровотечение более сильное и обильное, чем при трубном аборте. Если пациентка приходит в себя после первоначального кровотечения, в клинической картине доминируют признаки позадиматочного или перитубарного гематоцеле. Матка оттеснена вперед и вверх к лобковому симфизу и позади нее можно пропальпировать сгусток крови, который вызывает выбухание заднего свода влагалища и передней стенки прямой кишки. Влагалищное исследование очень болезненно. Трубный выкидыш часто путают с обычным выкидышем. Болезненное образование сбоку от матки при зарытом канале шейки матки, отсутствие плодного яйца в полости матки при УЗИ, отсутствие сокращений матки или изгнания любых продуктов зачатия позволяют установить точный диагноз.

Каждую женщину, жалующуюся на нерегулярное кровотечение и боль в животе, следует рассматривать как беременную и задаваться вопросом, какая это беременность, маточная или внематочная. Нет двух похожих случаев, и при этом заболевании, как ни при каком другом, существует много исключений из правил в клинических проявлениях. Факторы риска эктопической беременности — воспаление тазовых органов в анамнезе, хирургическое вмешательство на трубах, включая стерилизацию, контрацепция прогестероном, бесплодие в анамнезе. Среди редких случаев материнской смертности в Великобритании основной причиной остается внематочная беременность.

Прогрессирующую внематочную беременность встречают редко. Она возникает в результате продолжающегося роста эмбриона после частичного отделения от трубы в результате разрыва или изгнания через фимбриальный конец (аборт). Наиболее характерно непрерывное увеличение образования около матки с аменореей и прогрессирующими признаками беременности. Типичный признак — боль в животе в позднем сроке беременности. Матку в малом тазу прощупывают отдельно от плодного мешка. Однако поставить диагноз трудно, поскольку всегда изливается некоторое количество крови, которое скрывает контуры матки и приводит к тому, что матка кажется частью опухоли таза. Плод часто располагается высоко над тазом и лежит поперек лицом вниз. При рентгенографии выявляют плод в характерной необычной позиции с гиперэкстензией или сильным сгибанием позвоночника, и голова, и конечности располагаются под необычными углами к туловищу.

Если на боковой рентгенограмме изображение частей плода накладывается на изображение позвоночника матери, это внематочная беременность. При УЗИ устанавливают отсутствие маточной беременности; размер матки никогда не соответствует более 5 мес, даже при доношенной брюшной беременности, и отсутствует достаточное размягчение шейки матки. В тех случаях, когда плод лежит впереди фальшивого мешка, при пальпации из-за отсутствия перед ним передней стенки матки его ощущают близко к поверхности. Однако часто бывает так, что плод пропальпировать трудно из-за расположения плаценты спереди, при этом сразу кнутри от передней верхней ости подвздошной кости на той стороне, из которой плацента получает основное кровоснабжение (через сосуды яичников), возникает громкий сосудистый шум.

Дифференциальная диагностика опухолевого образования при сальпингоофорите обычно нетрудна. При этом заболевании в малом тазу формируется фиксированное болезненное образование, редко с определенными очертаниями, но иногда имеющее типичную ретортообразную форму, при которой узкий конец находится около матки, поскольку такую форму принимает маточная труба, растянутая жидкостью. В анамнезе определяют острое заболевание, обычно с двусторонней болью в области таза, повышением температуры и раздражением брюшины. Такие пациентки сексуально активны. Как правило, этому предшествуют выделения из матки и сильное влагалищное кровотечение. Из-за окклюзии фимбриальных концов труб такому воспалительному заболеванию у женщин сопутствуют длительные периоды бесплодия. При хроническом заболевании наблюдают тазовую боль, застойную дисменорею, диспареунию, влагалищные выделения, меноррагию и бесплодие. Симптомов нагноения, гипертермии и лейкоцитоза нет, и ежедневное потоотделение отсутствует. Пшй в маточных трубах стерилен. Необходимо взять мазки на хламидии, в том числе из эндоцервикса. Пациентку и ее партнера следует направить в кожновенерологический диспансер для продолжения лечения.

Большой тазовый абсцесс сопровождает сальпингоофорит или возникает изолированно без поражения труб, как это иногда наблюдают при послеродовых септических инфекциях. При этом возникают перитонеальные симптомы. Абсцесс фиксирует матку в центральном положении, выбухает в задний свод и прямую кишку и имеет тенденцию прорыва в прямую кишку. Перед этим возникает обильное выделение слизи из заднего прохода. Обычно заболевание начинается остро с симптомами местного перитонита, подъемами температуры тела, лейкоцитозом и потоотделением. При опорожнении абсцесса общее состояние внезапно улучшается. Абсцесс сопровождается параметритом, который смещает матку в бок и фиксирует в таком положении. Это опухолевидное образование вызывает выбухание одного из боковых сводов, распространяется перпендикулярно боковой стенке таза, имеет тенденцию спускаться вдоль круглой связки в пах и проявляется там, как псоас-абсцесс. Он может иметь медленное начало, хроническое течение и не сопровождаться симптомами местного перитонита. Заболевание всегда возникает после родов или аборта, тогда как тазовый абсцесс перитонеального происхождения встречают при сальпингоофорите или аппендиците, не говоря уже о беременности. Параметрит не связан с сальпингоофо-ритом. Рассасывание параметрита, обычно не сопровождающегося образованием абсцесса, длительное.

Злокачественное новообразование фаллопиевой трубы встречают чрезвычайно редко. Оно не имеет никаких явных местных симптомов, ведет себя как рак яичников, и диагноз подтверждают только гистологически после операции.

Опухолевидные образования брюшины, забрюшинного пространсгва и соединительной ткани

Инкапсулированную жидкость в брюшной полости, эхинококковые кисты и забрюшинные липомы обычно диагностируют как кисты яичников, и их истинное происхождение обнаруживают только во время операции. Какие-либо определенные симптомы, позволяющие диагностировать эти заболевания, отсутствуют. Все они требуют хирургического лечения, и диагноз уточняют после операции. При туберкулезных поражениях любой локализации инкапсуляция перитонеальной жидкости подозрительна на туберкулез. Опухолевидные образования трудно отличить от кист яичников, и часто при перкуссии определяют притупление.

Кисты урахуса расположены перед маткой и тесно связаны с мочевым пузырем, но, не смотря на это, их часто путают с кистами яичников. Однако нужно помнить, что перед маткой располагаются опухоли яичников только большого размера, но иногда там находят и маленькие дермоидные кисты. Кисты урахуса представляют собой эмбриональные остатки и редко достигают большого размера.

Толстая кишка

Аппендицит при беременности встречают редко и его принимают за перекрут ножки яичника. Опухолевидное образование при воспалении червеобразного отростка тесно связано с передней верхней остью подвздошной кости и правой подвздошной ямкой. Оно имеет нечеткие контуры, и если отсутствует большой абсцесс, флюктуацию наблюдают редко. Острое начало может напоминать перекрут ножки яичника. При наличии кисты обнаруживают флюктуирующую опухоль с четкими краями, как правило, между ней и гребнем подвздошной кости пальпируют некоторое пространство. Рак кишки более распространен, чем обычные гинекологические опухоли и дивертикулит. Такие пациентки, как правило, поступают с анамнезом нарушений функций кишечника с ректальными кровотечениями.

Кости

Аномальный рост костей таза встречают очень редко. Любые опухоли могут быть хрящевыми или саркоматозными. Обнаруживаемые опухоли составляют одно целое с костями таза, из которых они возникают. В отличие от всех гинекологических опухолей таза, при которых прямая кишка лежит сзади, при росте опухоли из крестца прямая кишка находится спереди от опухоли. В большинстве случаев при бимануальном исследовании пальпируют матку и придатки, которые не поражены и свободны от опухоли. Единственно возможная гинекологическая проблема, с которой можно спутать эту опухоль, — тубоовариальный абсцесс. При беременности, если при исследовании не выявляют абсолютную фиксацию и непрерывность опухоли по отношению к костям таза, установить ее истинную природу трудно.

Диагноз устанавливают рентгенологическими исследованиями в сочетании с биопсией. Эти заболевания редки, и вряд ли они встретятся в практике гинеколога.

Другие структуры

Многие из этих заболеваний не относятся к области таза, но рассмотрены здесь из-за того, что их можно спутать с опухолями таза. Опухоли почек, селезенки или поджелудочной железы могут достигать края входа в таз, но из анамнеза должно стать известно, что они растут сверху вниз, а не наоборот. Опухоли почки сопутствуют изменения мочи или отсутствие выделения мочи на пораженной стороне, что выявляют при цистоскопии или внутривенной пиелографии.

Мальформация генитального тракта сочетается с аномалией развития мочевых путей. У пациенток с врожденным отсутствием влагалища и матки нередко обнаруживают единственную тазовую почку.

Изменения в гемограмме иногда связаны с увеличением селезенки. Кисту поджелудочной железы вряд ли можно принять за опухоль таза, но ее трудно отличить от опухоли яичника на длинной ножке.

Диагноз зависит от результатов методов визуализации.