Нерегулярная менструация

Межменструальное маточное кровотечение

Межменструальное маточное кровотечение — выделение крови из влагалища в период между менструациями. Этот термин следует применять только к нерегулярным кровотечениям репродуктивного периода, то есть от пубертата до менопаузы. Его можно использовать для обозначения потери цельной крови или выделений, окрашенных кровью, при которых слизь смешана с кровью. Нерегулярное вагинальное кровотечение нами рассмотрено с трех позиций:

• нерегулярное кровотечение при установившихся месячных;
• нерегулярное кровотечение перед пубертатом и после менопаузы;
• нерегулярное кровотечение во время беременности.

Если у женщины при регулярных менструациях без видимой причины появляется нерегулярное кровотечение, нужно исключить беременность и ее характер, то есть эктопическую беременность, поскольку она еще остается основной причиной материнской смертности в Великобритании.

Нерегулярное кровотечение во время менструальной жизни

Причины нерегулярного кровотечения во время менструальной жизни

Репродуктивная система

• Злокачественные опухоли
• Рак шейки матки
• Рак матки
• Саркома
• Хориокарцинома
• Рак маточной трубы
• Рак яичника

Доброкачественные опухоли

• Субмукозные миомы
• Полипы эндометрия и эндоцервикса

Другие

• Эндометриоз
• Эктропион шейки матки
• Туберкулез матки

Эндокринные

Ановуляторное обильное менструальное кровотечение

• Прорывное кровотечение при приеме оральных контрацептивов и гормональной терапии

Злокачественные новообразования

Рак шейки матки

Рак шейки матки — редкое заболевание, распространенность которого уменьшается в результате внедрения скрининговой программы. Считают, что врач общей практики в Великобритании будет видеть рак шейки матки 1 раз в 7-9 лет. Шейка матки замещается рыхлой опухолью, что вызывает нерегулярное и посткоитальное кровотечение. Поражение диагностируют макроскопически. У многих женщин его обнаруживают при кольпоскопии, и при этом выполняют прицельную биопсию.

Рак тела матки

Рак эндометрия встречают в репродуктивном возрасте, но он намного более распространен у женщин в постменопаузе. Это вторая по распространенности опухоль половых путей, которая проявляется нерегулярным кровотечением. Факторы риска — ожирение (увеличенный ИМТ), отсутствие родов и поликистоз яичников в анамнезе. Эту опухоль редко диагностируют в возрасте до 40 лет, поэтому согласно рекомендациям Королевского колледжа акушеров-гинекологов женщин с нерегулярным маточным кровотечением необходимо лечить в течение 3 мес. При сохранении нерегулярных кровотечений необходимы гистероскопия и биопсия эндометрия. Если женщина старше 40 лет, эти исследования необходимы в первую очередь.

Саркома матки

Это очень редкая опухоль, встречающаяся в миомах. Она проявляется нерегулярными кровотечениями. Многие из женщин находятся в постменопаузе, и поэтому проявление заболевания — быстрорастущая опухоль в малом тазу. Риск злокачественного перерождения миомы составляет 1:1000. Эта опухоль появляется в существующей миоме или возникает на новом месте. Тяжесть заболевания в том, что оно имеет очень агрессивное течение и, как правило, плохо поддается лучевому или химиотерапевтическому лечению (см. Опухоли и опухолевидные образования матки).

Хориокарцинома

К счастью, это очень редкое заболевание, возникающее после пузырного заноса в 5% случаев и всегда после беременности. Опухоль находят в матке, хотя беременность исключена, но она могла быть несколькими годами ранее. Заболевание сопровождается профузным кровотечением и быстрым появлением ихорозных выделений из-за распада крови и некротизированных тканей в матке. Во влагалище метастазы хориокарциномы выглядят как маленькие узелки фиолетового цвета, в легких они вызывают кровохарканье. Состояние пациентки быстро ухудшается, появляются гипертермия и выраженная анемия. В моче обнаруживают повышенный уровень хорионического гонадотропина. Диагностика основана на обнаружении в соскобе из полости матки скоплений трофобластических клеток без признаков формирования ворсин.

Другие злокачественные опухоли

Рак маточной трубы — редкая опухоль, появляется у женщин в постменопаузе, но может проявляться нерегулярным кровотечением у менструирующих женщин. Рак яичников вряд ли вызовет кровотечение, если отсутствует инвазия в матку. Светлоклеточный рак влагалища — тоже редкая опухоль. Она описана у девочек-подростков, чьи матери во время беременности принимали диэтилстилбэстрол.

Доброкачественные поражения, которые вызвают нерегулярное кровотечение

Фибромиомы

Фибромиомы вызывают обильное менструальное кровотечение смешанной этиологии и межменструальное кровомазание. Подслизистые миомы вызывают нерегулярные кровотечения. В процессе рождения узлов субмукозные миомы инфицируются, и возникает отторжение некротических масс. Причина в том, что при этих состояниях происходит частичная странгуляция опухоли во время сокращения матки с последующим застоем венозной крови. Это приводит к кровотечению, время возникновения и объем которого невозможно предсказать.

Полипы

Полипы возникают в шейке матки и в эндометрии. Полипы шейки матки обычно обнаруживают при взятии обычного мазка из шейки матки. При воспалении верхушки полипа появляется влагалищное или посткоитальное кровотечение. Фиброзные или слизистые полипы эндометрия часто вызывают межменструальное кровотечение и обычно обладают весьма характерными особенностями. Слизистый полип мягкий, клубнично-красного цвета, имеет ножку и содержит кистозные полости, заполненные вязкой слизью. Озлокачествление таких полипов бывает редко. Фиброзный полип плотный, имеет вид блестящего плотного завитка, хорошо известного по патоморфологическому исследованию фибромиом. Эти опухоли склонны к инфицированию и отторжению некротических масс, и при осмотре их можно принять за рак или саркому.

Эндометриоз

Эндометриоз — появление ткани, гистологически подобной эндометрию, вне полости матки, и в строгом смысле слова он не является воспалительным заболеванием. Тем не менее это одно из частых доброкачественных гинекологических заболеваний. Оно проявляется множеством различных симптомов, включая болезненное кровотечение и диспареунию.

Эктропион шейки матки

Это физиологическое состояние, при котором определяют выворот цилиндрического эпителия из канала шейки матки по направлению к влагалищу. Цилиндрический эпителий выглядит красным, поскольку имеет толщину в одну клетку и просвечивается, позволяя видеть нижележащие кровеносные сосуды. Термина «эрозия» следует избегать, поскольку он предполагает нечто патологическое. Эпителий воспаляется с появлением выделений, иногда возникает контактное кровотечение, хотя межменструальные кровотечения редки. Из-за изменения рН во влагалище цилиндрический эпителий может подвергаться метаплазии в многослойный плоский эпителий. Образуется зона трансформации. Именно в этой области встречают предраковые изменения, которые протекают бессимптомно, и их обычно обнаруживают только при цитологическом исследовании и во время кольпоскопии.

Туберкулез

Туберкулез поражает генитальный тракт вторично с возникновением нерегулярных кровотечений и бесплодия. В Великобритании это заболевание встречается редко, оно более распространено в развивающихся странах. Диагноз устанавливают при гистологическом исследовании содержимого полости матки после выскабливания. При подозрении на туберкулез в лечении женщины должен участвовать терапевт.

Нерегулярное кровотечение перед пубертатом и после менопаузы

Влагалищное кровотечение, иногда возникающее у новорожденных девочек, обычно обусловлено высокой концентрацией эстрогенов в кровотоке плода. Обычно такое кровотечение незначительно, но в литературе есть описание смертельных случаев. Кровотечение в детском возрасте появляется из-за преждевременного полового развития, при этом очевидны вторичные половые признаки, а также при новообразованиях, к которым, в частности, относят эмбриональную рабдомиосаркому (ботриоидная саркома). Необходимы вагиноскопия под анестезией и биопсия при обнаружении поражения.

В постменопаузе дифференциальная диагностика злокачественных опухолей, полипов и сенильного эндометрита возможна только после выскабливания полости матки (см. Кровотечение в постменопаузе). Рак тела матки (аденокарцинома эндометрия) — самая частая злокачественная опухоль в постменопаузе. При любом сомнительном случае нельзя пренебрегать обычным выскабливанием полости матки. Возможной причиной кровотечения может быть сенильный (атрофический) вагинит. Стенки влагалища в области сводов воспаляются и при трении поверхностей могут кровоточить, поверхности частично склеиваются, и разделение при исследовании пальцем вызывает кровотечение. Пиометра, или растяжение матки гноем, приводит к кровотечению со зловонными выделениями. Хотя пиометра практически всегда возникает в результате злокачественного новообразования, ее вызывает только инфекция. Единственная опухоль яичника, которая приводит к маточному кровотечению, — гранулезоклеточная опухоль, которую встречают практически в любом возрасте.

Для определения необходимости оказания медицинской помощи женщинам с кровотечением в постменопаузе показано ультразвуковое сканирование для измерения толщины эндометрия. При толщине эндометрия 5 мм и менее и отсутствии продолжающегося кровотечения никаких мер предпринимать не надо. В противном случае рекомендуют гистероскопию с биопсией эндометрия.