Миома матки: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки, профилактика

Что такое миома матки

Миома - это доброкачественный узел, который лежит в миометрии, среднем, мышечном слое.

Миома матки — такой диагноз слышит все большее и большее количество женщин, пришедших на регулярный гинекологический осмотр или УЗ-диагностику без жалоб, просто провериться. В последние 15-20 лет количество миом матки возросло до обнаружения ее у каждой четвертой женщины от 16 до 45 лет. Такой диагноз занимает 25-30% всех женских заболеваний. И большинство женщин, получив такое заключение или диагноз, воспринимают это как приговор своему дальнейшему здоровью и возможности иметь детей. Надеюсь, мне удастся доказать вам, что миома матки — не приговор!

Лечение пациенток с клиническими проявлениями зависит от того, хочет ли пациентка сохранить матку и репродуктивную функцию, и может включать использование оральных контрацептивов, краткий предоперационный курс ГнРГ для уменьшения размеров узлов, а также более эффективные хирургические вмешательства (например, гистерэктомию, миомэктомию, аблацию эндометрия).

Часто говорят: «Не могу жить половой жизнью, потому что мне удалили матку, муж не чувствует ничего у меня внутри, да и я не чувствую себя полноценной женщиной». С точки зрения здравого смысла это нонсенс. Ни один мужчина не может почувствовать женскую матку. Ни одна женщина не может почувствовать собственную матку, если только это не специфические болевые ощущения типа менструальных или эндометриоидных болей. Матка - внутренний орган, такой же, как, например, яичники, желудок или легкие. Эти органы ведут автономное, то есть не зависящее от воли и сознания человека, существование, и это очень правильно. Представляете, как трагично сложилась бы судьба человека, если бы он из вредности или комплексов мог не дышать или дышать не в полную мощь?

Но матка в организме человека несет моральную нагрузку: сообщает женщине чувство полноценности и законности ее участия в супружеской жизни. А мужчине позволяет считать его женщину здоровой, достойной и адекватной партнершей. Нет ничего лишнего в организме, чтобы это удалить и не почувствовать последствий! Даже маленький червеобразный отросток-аппендикс или крайнюю плоть у мужчин не удаляют просто так.

Симптомы и признаки миомы матки

Миома матки может препятствовать наступлению беременности или приводить к ее прерыванию.

Причины миомы матки

Появление узлов связано с работой прогестерона, который во второй фазе цикла подготавливает организм женщины к потенциальной беременности. В короткий промежуток в одну-две недели, когда оплодотворенная яйцеклетка мигрирует по трубам в полость матки, имплантируется и устанавливает общее кровообращение с матерью, желтое тело - гормонально активный островок в яичнике - вырабатывает гормон прогестерон. Организм не знает, наступила беременность или нет. Поэтому желтое тело поддерживает гипотетическую беременность, вырабатывая прогестерон впрок, «на всякий случай». Если беременность наступила, то очень скоро вновь сформированная плацента подхватывает инициативу и вырабатывает столько прогестерона, сколько необходимо для обеспечения беременности. Если цикл оказался бесплодным, то желтое тело постепенно отмирает, происходит резкое падение уровня всех гормонов, прекращается питание эндометрия, он отторгается, и начинается менструация.

А теперь давайте сделаем шаг назад и вернемся в эти две недели между оплодотворением и соединением кровотока эмбриона и матери. Организм женщины, рассчитывая на продолжение рода, функционирует так, как будто беременность уже наступила. Прогестерон работает на полную мощь, подготавливая все органы и ткани, а главное, матку. Если прогестерон вырабатывается равномерно, то и пролиферация (размножение) клеток миометрия происходит равномерно. Но стоит только создать ситуацию, в которой резко изменится уровень гормона второй фазы, например, сделать аборт (который разрушает прогестероновую империю первых недель беременности) - как кровоснабжение мышечного слоя матки становится резко неравномерным, и эта неравномерность потом никуда не исчезает.

Но если женщина никогда не делала абортов, а миома есть?

Не забудьте про перевес эстрогенов в первой фазе цикла и недостаток прогестерона во второй фазе, который физиологично случается у всех женщин старше тридцати лет. Это и есть та ситуация, когда эстрогены делают свое черное дело.

Гиперэстрогения создает условия для неравномерного роста миометрия во второй фазе цикла. Появляются точечные очаги более активного роста, из которых потом формируются узлы.

Ну и пусть себе будут эти узлы? Как бы не так!

Если вы молоды и еще не реализовали свое материнство, то вам должно быть интересно, что узлы деформируют полость матки и создают условия для дефектного прикрепления плодного яйца. Из-за этого может быть неразвивающаяся беременность или патология прикрепления и отслойка плаценты.

Если вы уже не планируете беременеть, но миома растет так, как будто вы ждете ребенка, и величина матки уже измеряется в неделях> то вас ждет полостная операция по удалению матки. Операция нарушит ход вашей жизни, потребует длительного восстановления, может повлечь осложнения от наркоза, осложнения и на мочевых путях, гормональные и психологические нарушения.

Диагностика миомы матки

Главным методом обследования в гинекологии был и остается гинекологический осмотр. Но его основным недостатком является то, что при осмотре нельзя обнаружить объекты меньше 3 см диаметром. И тут на помощь приходит УЗИ, при котором оценивается однородность стенок полости матки, можно обнаружить мелкие, меньше сантиметра, точки роста в миометрии, мышечном слое матки. Иногда на УЗИ обнаруживают и большие узлы, в зависимости от частоты профилактических осмотров.

Не мной придумано, что, даже если ничего не болит и цикл не нарушен, нужно посещать гинеколога дважды в год. А когда заболит, может быть уже поздно назначать консервативное лечение, а сразу — на операцию, под нож хирурга.

Такая операция может поставить крест на возможности родить ребенка.

Помогает выявить подслизистые узлы, чтобы предоставить возможность для их удаления со стороны полости матки, гидросонография. Это разновидность ультразвукового исследования, но, в отличие от обычного УЗИ, в матку вводится физиологический раствор, на УЗИ выявляется наполненная жидкостью полость матки, показываются все «дефекты» наполнения, видно, насколько узел выступает в полость матки, на широком (более трудно удалить) или узком основании находится узел ММ (миомы матки). Последний вариант удалить легче.

И тут мы с вами переходим к еще более изощренному способу диагностики и лечения под-слизистых миом — гистероскопии, ГС. Оптический прибор вводится в полость матки, и на подсоединенном мониторе становятся видны как истинные, начавшие расти внутри полости матки, так и внутристеночные (межмышечные) узлы, вторгшиеся в полость матки. Если у гистероскопа есть оперирующая приставка, то узлы можно одновременно удалять. Нередко рост лишних тканей в мышечном слое матки вовлекает в этот процесс и внутреннюю оболочку матки — эндометрий, в котором происходит процесс лишнего роста всей поверхности или отдельных участков. В последнем варианте возникают полипы в эндометрии. И общее увеличение всего эндометрия, и образование полипов в нем проявляются в виде кровяных выделений, не связанных с циклом, это не месячные. Появление таких симптомов служит подспорьем в диагностике всего процесса избыточного роста миомы в матке и эндометрии.

Наиболее современным методом исследования представляется допплерометрия сосудов, питающих ММ. Такая диагностика проводится на УЗИ, при наличии современной допплеровской приставки, и позволяет вовремя диагностировать злокачественное перерождение ММ, превращение ее в саркому.

Но самый современный метод диагностики — МРТ, магнитно-резонансное исследование. Магнитный резонанс «режет» матку вдоль и поперек, позволяя полностью представить себе узлы ММ, их пространственное положение, направленность роста в сторону полости матки или от нее, точнейшие размеры.

Ранее использовалась диагностическая лапароскопия, и до сих пор там, где нет современных аппаратов ультразвуковой диагностики и установок КТ (компьютерной) или МРТ томографии, она продолжает использоваться для уточнения количества узлов, их величины и расположения в матке. Если посмотреть с другой стороны, лапароскопия удобна, так как позволяет не только диагностировать миоматозные узлы, но и произвести операцию по их удалению или по удалению матки. О видах оперативного лечения мы также с вами поговорим в другом разделе, посвященном этой теме.

Поскольку ММ является истинной опухолью, настоящей лишней тканью, то я вынуждена критиковать своих коллег из женских консультаций или даже из некоторых коммерческих медицинских центров. Эти доктора, обнаружив у пациентки ММ, берут ее на диспансерный учет, добросовестно наблюдают и делают регулярные УЗИ, лечение не назначается, и все это продолжается до тех пор, пока у пациентки не «созревают» показания для удаления матки.

Только при своевременном обнаружении и лечении миомы матки можно провести консервативную терапию (до периода менопаузы) и тем самым предотвратить оперативное вмешательство. При гинекологическом обследовании оценивается общее состояние женщины, выявляются основные клинические проявления: боли, нарушения функции соседних органов, разные виды кровотечений — обильные, болезненные, нерегулярные или кратковременные. Также устанавливаются форма и величина, вид и локализация (межмышечная, подбрюшинная, подслизистая) узлов, темпы роста и количество опухолей.

Ранняя диагностика и обследование выявляют главные клинические проявления. Они включают пневмографию, сложное сканирование матки, внутриматочную флебографию, гормональные и иммунологические исследования. Если патологический очаг увеличивается очень быстро или существует подозрение на его злокачественное перерождение, то гинеколог направляет женщину в специализированное онкологическое учреждение. Здесь специалисты проводят более точные исследования, применив современные виды диагностики, используя для этого методы ангиографии, определяя биоэлектрическую активность матки и др.

Лечение миомы матки

Если уж у вас обнаружились небольшие узелки, не стоит дожидаться, когда они дорастут до размеров беременной матки. Оральные контрацептивы останавливают рост миомы и минимизируют гормональные всплески за счет монотонного гормонального режима, контроля цикла и предотвращения нежелательной беременности. Да и синтетические прогестероны в их составе действуют равномерно, предотвращая рост узлов.

Ничего лишнего в организме не растите, берегите себя для желанного будущего потомства.

Лечение меноррагии или менометроррагии следует проводить до того, как потребуется хирургическое вмешательство. Аналоги ГнРГ обычно назначают перед операцией для уменьшения объема миомы, часто они останавливают менструации и позволяют вызвать рост количества кровяных телец. При лечении женщин в период постменопаузы можно придерживаться выжидательной тактики, т.к. по мере регресса миомы симптомы исчезнут.

Препараты. Для уменьшения симптомов и/или торможения роста миомы используется несколько препаратов.

Аналоги ГнРГ назначают внутримышечно или подкожно, в виде капсулы. Это наиболее часто используемые препараты. Аналоги ГнРГ наиболее эффективны при предоперационной подготовке для уменьшения размеров миомы матки, что повышает эффективность операции и позволяет сократить кровопотерю. Тем не менее длительный прием данных препаратов нежелателен.

Прием антипрогестинов (в частности, мифепристона) также может замедлить рост миомы. Дозировка - 5-50 мг, что меньше дозы для прерывания беременности (200 мг); требует специальной подготовки, что не всегда возможно.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (в частности, ралоксифен) могут замедлить рост миомы. Тем не менее не установлена их эффективность в отношении снятия симптомов в сравнении с другими лекарствами.

Обычно выполняется гистерэктомия или миомэктомия; большие хирургические вмешательства, имеющие схожие показания. Гистерэктомия является наиболее эффективной операцией.

Выбор лечения. Лечение должно быть индивидуализировано, но некоторые факторы могут помочь при выборе.

• Бессимптомные миомы: лечение не требуется.
• Период постменопаузы: выжидательная тактика (т.к. по мере регресса миомы симптомы исчезают).
• Симптомная миома, доступная для хирургического вмешательства, особенно если желательна беременность: миомэктомия.
• Симптомная миома, труднодоступная для хирургического вмешательства: эмболизация маточных артерий или другой новый метод (например, аблация высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком).
• Непереносимые симптомы, не поддающиеся лечению прочими средствами, особенно если беременность нежелательна: гистерэктомия, возможно, с предоперационной терапией (например, аналогами ГнРГ).

До недавнего времени лечение миомы сводилось к хирургическому удалению опухоли. Сегодня выделяют 3 метода лечения: наблюдение, консервативная терапия и хирургия.

Наблюдение применяется в том случае, если, сформировавшись, миома растет медленно и не представляет опасности для женщины.

Консервативное лечение направлено на то, чтоб контролировать состояние и рост опухоли, для чего проводятся процедуры по торможению роста узлов и уменьшению их размеров. В этот период важно выявить сопутствующие гинекологические и общие заболевания, проводить коррекцию нарушенных гормональных соотношений, лечить анемию и обменные нарушения.

При диагностировании миомы матки необходимо также уделить особое внимание личной гигиене, закаливанию, дозированным нагрузкам, режиму и питанию. Рацион должен быть сбалансированным и разнообразным, в недельное меню нужно включать продукты не менее 30 наименований. Питание не должно быть избыточно калорийным, поэтому следует ограничить употребление жиров, особенно животных. Жирная пища и твердые жиры способствуют росту опухолевых процессов, тогда как растительное масло снижает возможность появления опухолей. При миоме весьма полезны соя и соевое масло, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты.

В диете должно присутствовать оптимальное количество животных и растительных белков. Для предотвращения гормонального дисбаланса рекомендуется увеличить употребление растительной пищи — фруктов и овощей. Следует включать в меню рыбу, морскую капусту, орехи, проростки пшеницы.

Рекомендуется пить зеленый чай, натощак полезно в течение 7-10 дней употреблять подогретую минеральную воду (Боржоми, Смирновскую, Ессентуки № 4 и № 7), чередуя с приемом 1 стакана яблочного, свекольного, абрикосового или сливового сока или четверти стакана свежеприготовленного картофельного сока.

Большое значение в лечение миомы имеет витаминотерапия, которую рекомендуется проводить 3-4 раза в год. Обязателен прием витаминов А, С, Е, а также группы В, каротиноидов и микроэлементов — железа, цинка, селена, магния, йода, меди.

Лечением доброкачественных опухолей успешно занимаются как врачи-натуропаты, так и народные лекари, использующие природные средства. При лечении миомы матки приносят пользу следующие растения: адонис, арника, боярышник (цветки и плоды), валериана, зверобой, земляника, календула, крапива, лопух, омела белая, орех грецкий (листья, скорлупа, перегородки ядер), пастушья сумка, пустырник, ромашка, тысячелистник, череда, чистотел и пр.

Методики лечения миомы матки

В связи с опухолевой природой ММ, она ОБЯЗАТЕЛЬНО требует лечения.

В методиках лечения в последние 25-30 лет наметилась прогрессивная тенденция.

Начнем с консервативного лечения, которое также варьировало во времени. В 80-90-х годах прошлого века появились лекарства в виде ежемесячных уколов или спрея, впрыскиваемого ежедневно в нос. Эти лекарства формировали искусственное подавление функции яичников и прекращение месячных, как у пожилых женщин. В такой ситуации миома матки «вянет» и рассасывается, не оставляя рубцов. Недостатки такой методики — дороговизна импортных лекарств и тяжелые климактерические симптомы, которые должна переносить пациентка, подвергаемая такому лечению.

Всего 5-6 лет назад появился препарат в виде таблеток, направленный против гормона, обусловливающего рост узла. Такой вид лечения вызывает бесследное рассасывание большинства миом. Эти таблетки надо принимать каждодневно, лечение проводится под контролем УЗИ перед концом каждой пачки, чтобы вовремя понять, надо ли приобретать следующую пачку. Препарат вызывает уменьшение размеров и рассасывание узлов миомы, а симптомов подавления яичников не ощущается!

Недостатки — опять дороговизна иноземного чуда, но дело того стоит. Второе — на подслизистые миомы таблетки почти не действуют.

Случай из практики: пациентка М.Г., 32 года. У нее была выявлена шеечная миома матки, прекратившая месячные, при полном затыкании канала шейки матки. После оперативного опорожнения гематометры (заполненности матки менструальной кровью) сразу начато лечение вышеописанным препаратом, с ежемесячным УЗИ-контролем.

За 8 месяцев лечения удалось добиться полного рассасывания миоматозного узла.

После этого пациентка благополучно забеременела и родила здорового ребенка.

И, наконец, в сентябре 2014 года на ежегодном форуме «Мать и дитя» был представлен избирательный модулятор гормональных рецепторов. Блокада рецепторов вызывает потерю гормональной поддержки и постепенное рассасывание узла. В связи с высоким совершенством такого лекарства его дороговизна наиболее выражена. У этого средства также нет симптомов подавления яичников. Консервативное лечение позволяет избежать оперативного вмешательства и получения рубцов на матке и передней брюшной стенке. Это важно прежде всего для молодых, нерожавших женщин. У них после успешного рассасывания миомы становятся возможными наступление беременности и роды через естественные родовые пути, что тоже естественно для женского организма, в отличие от ставшего модным кесарева сечения с одновременным удалением миоматозных узлов.

Хирургические методы лечения миомы матки

Теперь поговорим о хирургическом лечении. Первым показанием к хирургическому лечению служит неэффективность консервативного лечения. Помните, выше я писала, что таблетки действуют на большинство миом. Но есть так называемая растущая, или клеточная, миома, неподвластная консервативному лечению. Клеточная миома проявляет к тому же быстрый рост, что служит также показанием к операции, поскольку слишком быстрое увеличение матки может привести к злокачественному перерождению миомы в предсаркому матки. Это первичное появление атипических клеток в этой форме миомы. И первый шаг на пути превращения доброкачественной мышечно-соединительнотканной опухоли в злокачественную форму саркомы матки.

К счастью, так происходит крайне редко. Тем важнее становятся профилактический осмотр, УЗИ-контроль не только при проведении консервативного лечения, но и профилактически.

Операции бывают разными по своей цели — удалить только узел или множественные узлы, или удалить матку с множественными узлами (например), или быстро растущий клеточный узел, в отношении которого операции отличаются по увеличению объема удаляемой ткани. Различаются они (операции) по своему доступу. Например, лапароскопическая — с проделыванием 3 отверстий в передней брюшной стенке.

Через одно из этих отверстий выясняется ситуация: на присоединенном мониторе возникает картина малого таза с уточнением размеров, количества и точного расположения узлов миомы. Через 2 остальных отверстия проводятся собственно действия механических «рук» хирургов. Такая операция предпринимается у молодых, нерожавших женщин при наличии подбрюшинного или межмышечного расположения узлов. Бывает, что проводятся одновременно лапароскопия и гистероскопия, если есть межмышечные, внутристеночные узлы с центрипетальным (стремящимся к полости матки) ростом, вторгшиеся в полость матки, или при наличии подслизистого узла, изначально растущего в полости матки.

В последнее время хирурги предпочитают удаление только узлов миомы, с оставлением матки. Это важно для сохранения детородного органа нерожавшим женщинам. В то же время эта операция стала «модной», врачи соревнуются, кто сумеет удалить больше узлов! Рекорд пока остается — 18 узлов миомы разного размера и расположения за время одной лапароскопии.

Если надо, по обстоятельствам конкретной пациентки или по абсолютным показаниям к операции, получить широкий доступ к органам малого таза, то вместо более бережной лапароскопии проводят так называемую большую операцию, с рассечением передней брюшной стенки, вхождением в брюшную полость. Это становится необходимым при больших размерах матки с крупными и/или множественными узлами миомы, еще — при наличии выраженного спаечного процесса в малом тазе. Спайки — это соединения органов, которые в норме не должны быть соединены. Они являются результатом воспалительных процессов или кровотечений в брюшной полости. Спайками организм стремится отграничить зону катастрофы, изолировать остальные органы малого таза от воспаления или кровотечения. Бывшие операции оставляют за собой след спаечного процесса, например, кесарево сечение или удаление воспаленного аппендикса. Там, где работали руки или инструменты хирургов, там, где была операционная травма органов, где пролилась кровь в брюшной полости, органы склеивают вначале фибриновые нити, образующиеся при свертывании крови. Потом по ходу этих нежных нитей пробирается более грубая соединительная ткань, и связь между маткой и кишечником, яичником и маткой и прочими органами укрепляется, происходит образование спаек не только в виде дополнительных трубочек, но иногда и в виде целых листов, слоев. Чтобы открыть доступ к матке, надо последовательно пересекать эти нити, слои, листы, убеждаясь, что внутри слоев не содержится кровеносный сосуд или нервное волокно. Мощь спаечного процесса бывает такова, что из-за трудностей вхождения в брюшную полость, при третьем кесареве сечении женщине делают стерилизацию, не спрашивая ее мнения.

Сейчас изобретен специальный покров, заслоняющий оперированные органы малого таза от образования спаек.

Продолжим обсуждать показания к оперативному лечению. При наличии межмышечного узла с центрипетальным (к полости матки) ростом или подслизистого узла, первично растущего в полости матки, происходит деформация полости матки. Это расслабляет спиральные артерии в стенках матки. Раскрученные спиральки выходят на поверхность слизистой оболочки матки — эндометрия. У женщин с таким типом миомы появляются кровяные выделения, не связанные с месячными, разной интенсивности и длительности, что зависит от размеров опухоли и степени деформации полости матки, количества раскрученных спиралек — спиральных артерий в стенках матки. И сами месячные становятся более обильными и длительными, чем раньше, до появления ММ. Эти симптомы появляются у 40-65% пациенток с ММ.

Такие кровопотери не могут не отразиться на уровнях гемоглобина, количестве запасов железа в организме. У 48% больных с ММ формируется хроническая форма анемии (пониженного уровня гемоглобина). Это также является показанием к операции, так как опухоль нарушает один из основополагающих факторов жизнеспособности организма.

При наличии кровотечений, не связанных с циклом, и обильных длительных месячных перед операцией обязательно уточняют состояние эндометрия методом диагностического выскабливания. Это необходимо, так как те же симптомы могут свидетельствовать о заболевании в этом внутреннем слое матки — избыточном росте всего эндометрия или отдельных его участков (полипов). Нередко наличие заболевания эндометрия заставляет хирургов пересмотреть объем операции и от удаления узлов миомы обратиться к удалению всей матки с узлами.

Бывает, что поверхностный узел миомы или внутристеночный узел с центрифугальным (направленным к внешнему контуру матки) ростом вырастает настолько, что вторгается в соседние органы — мочевой пузырь спереди или прямую кишку сзади. Сдавливание и нарушение функции мочевого пузыря или прямой кишки бывает при размере матки соответственно размеру ее при 10-12 неделях беременности.

Сдавливание кровеносных сосудов, идущих по задне-боковым поверхностям малого таза, ведет к катастрофическому нарушению кровообращения в узле, крупномасштабному, требующему немедленной операции.

Иногда при наблюдении за ростом ММ отмечают, что ее размеры увеличиваются слишком быстро. Поскольку давно между гинекологами принято оценивать увеличение матки соответственно размеру ее при беременности, то этот быстрый рост ММ соответствует увеличению на 4 недели и более в течение года. Часто при этом размер матки быстро достигает размера, как при 12 неделях беременности и более.

Случай из практики: больная О.С., 39 лет, обследовалась по поводу вторичного бесплодия. В процессе обследования был выявлен миоматозный узел небольших размеров в задней стенке матки. В ходе обследования проходимости маточных труб, качества спермы мужа (остальные факторы бесплодия) периодическое УЗИ обнаружило резкое увеличение матки сразу до 8 недель за 3 месяца. При дополнительном опросе о предыдущей жизни и настоящих обстоятельствах выяснено, что для пациентки всегда были характерны обильные месячные, но в последний год они постепенно превратились в периодические кровотечения. Были назначены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Для этого в течение месяца проводилось специальное обследование. При гистероскопии через месяц размер матки был уже 10 недель. Гистологическое исследование соскоба из матки выявило избыточный рост эндометрия. Сформировалось двойное показание к оперативному вмешательству. Пациентка категорически отказалась от операции, охваченная желанием родить второго ребенка и не понявшая, что наличие такой миомы не даст осуществить желаемое. На время она исчезла из поля зрения клиники. При повторном обращении, через 8-10 месяцев, обнаружен размер матки, соответствовавший 18 неделям беременности! Была проведена большая операция, при которой обнаружено, что матка почти нормальной величины, а из задней стенки исходит громадный округло-плоский миоматозный узел на широком основании, с выраженными вторичными изменениями. Была проведена так называемая консервативная миомэктомия, то есть удаление только узла, в котором было доказано клеточное строение. Так удалось пациентке сохранить матку для осуществления желательной беременности.

Продолжим обсуждение показаний к операции. Бывает, что подслизистый узел ММ, вырастающий первично в полости матки, находится на короткой или длинной ножке. Перемещения такого узла при смещениях тела пациентки раздражают стенки матки, и в один прекрасный момент активизируется сократительная деятельность матки, как в конце беременности, при начале родов. У пациентки начинаются схваткообразные боли внизу живота или в области крестца (в зависимости от ориентации матки вперед или назад). Приоткрывается канал шейки матки, и узел «рождается», показывается из канала шейки матки. Обычно гинекологи проводят откручивание такого узла, то есть так закручивают ножку узла, что она обрывается, и узел вытаскивают наружу. Но не всегда есть условия для такого откручивания. Например, ножка не тонкая и длинная, а, наоборот, короткая и широкая, а сам узел слишком крупный, чтобы родиться. Тогда созревает показание к хирургической операции.

Но и поверхностный узел ММ может привести к необходимости хирургической операции, если он расположен на длинной ножке и возникает опасность ее перекрута.

При перекруте ножки опухоли начинается ее некроз — омертвение. У пациентки формируется картина «острого живота» — это показание к срочной операции.

Мы с вами разобрали абсолютные показания для оперативного лечения. Но есть и относительные, рассматриваемые для каждой конкретной ситуации отдельно.

Это шеечная миома, находящаяся во влагалище. Выше я поведала вам, как можно не делать операцию при шеечной миоме. Так же относительны показания к операции у женщин с бесплодием и планированием беременности. Опять-таки на примере случая из практики я необходимость операции у женщины с вторичным бесплодием, но если бы ее миома не показала быстрого роста, то незначительный наружный узел ММ не помешал бы наступлению и вынашиванию беременности и операция бы не понадобилась.

Поскольку миома гормонально зависима, то при наступлении климакса и менопаузы миоматозный узел обычно постепенно рассасывается. Если миома продолжает расти в менопаузе, дает кровяные выделения у женщины 55-65 лет, то тут формируется показание к операции. Такая миома имеет клеточное строение и может содержать в своей толще зарождающуюся саркому. Поэтому созревает необходимость в радикальной операции удаления всей матки. И для уточнения ситуации необходимо предоперационное диагностическое выскабливание матки.

В последние 5 лет появились новые возможности борьбы с миоматозными узлами.

Начнем с избирательной эмболизации маточных артерий. Сокращенно — ЭМА.

Это не операция, а процедура, которую к тому же выполняют не гинекологи, а сосудистые хирурги в рентгеновской лаборатории. После клинического обследования и УЗИ, уточняющего местоположение и размер мио-матозных узлов, в той самой рентгеновской лаборатории пациентке с местным обезболиванием вводят катетер в бедренную артерию в области паховой складки. Через катетер вводят рентгеновское контрастное вещество в маточную артерию и выявляют мелкие ответвления, питающие миоматозные узлы (узел). Сразу после контрастирования мелких сосудов, питающих ММ, в них вводят эмбол, микроскопические шарики, полностью прекращающие кровообращение в этих сосудах и, соответственно, питание узла (узлов) миомы. Отсутствие кровотока приводит к омертвению узла (узлов). Это вызывает боли внизу живота или в области крестца, в зависимости от расположения узлов в передней или задней стенке матки. Также повышается температура тела, в пределах 37,3-37,8. Возможны и кровяные выделения из влагалища, они могут длиться 5-7 дней. В течение 3-5 дней пациентки, прошедшие ЭМА, находятся в палате интенсивной терапии, где им внутривенно вводятся обезболивающие, противовоспалительные, снимающие отравление продуктами распада опухоли лекарства.

После прохождения эмболизации происходит избавление от узлов миомы. Таких пациенток очень интересно смотреть на УЗИ: там, где в матке были узлы, появляются эхогенные (плотные) «шовчики», как будто это место прошито несколькими швами на машинке.

И некроз узлов — настолько резкий шок для матки, что в течение 5-летнего наблюдения не отмечено рецидива роста новых узлов миомы.

Теперь продолжим знакомиться с достижениями в области борьбы с миоматозными узлами. Совсем недавно, в 2012 г., в медицинском сообществе был представлен метод «выпаривания» миоматозного узла (узлов) с помощью высоких энергий лазерного или ультразвукового излучения. Поскольку интенсивность излучения весьма высока и разрушительна, то вначале делается МРТ (магнитно-резонансная трехмерная проекция узлов миомы), для точного «прицеливания» высокой энергии, настолько нагревающей ткань узла, что он испаряется в буквальном смысле этого слова. ФУЗ-абляция, или лазерная вапоризация миоматозных узлов — так называются эти методики.

В столь эффективных методиках есть один немаловажный отрицательный фактор — дороговизна этих методов. Эмбол для ЭМА — французского производства. ФУЗ-абляция и лазерная вапоризация, предусматривает, во-первых, покупку этих импортных и весьма дорогостоящих аппаратов + установку МРТ; во-вторых, методики эти берут очень много электроэнергии, необходима сопутствующая МРТ диагностика, где создается трехмерная модель органа или его части, в частности — узлов миомы.

Тактика наблюдения и лечения после хирургической операции

После лечебно-диагностического выскабливания и удаления избыточной слизистой оболочки матки или полипа (полипов) женщин выписывают, как правило, только с назначением антибактериальных лекарств и рекомендацией явиться за гистологическим заключением об удаленной ткани. А между тем необходимо назначить лечение, предотвращающее рост нового слоя лишнего эндометрия или новых полипов. Ведь они могут вырасти уже в следующем менструальном цикле! После выскабливания имеется «нулевое» состояние яичников.

В этот же день необходимо начать прием препаратов, останавливающих функцию яичников и рост эндометрия, который целиком связан с гормонами яичников. Это гормональные контрацептивы, заменяющие неправильную работу яичников, приводящую к росту опухолевой ткани, искусственной идеальной дозой гормонов.

И сейчас есть контрацептивы с натуральными женскими гормонами, идентичными гормонам яичников. Причем дозировка есть для рожавших и нерожавших женщин.

Введение гормонов извне прекращает выделение собственных гормонов яичниками.

Останавливается неправильное выделение гормонов — останавливается и опухолевый рост лишних тканей. Для подавления онкогенной тенденции — направленности организма к образованию лишних тканей — требуется от 6 месяцев до года приема контрацепции.

То же касается пациенток, прошедших операцию консервативной миомэктомии (удаления только миоматозных узлов, с оставлением матки). Ведь операция эта чисто косметическая — устраняет результат опухолевого роста.

Также требуется воздействие на яичники теми же контрацептивами, чтобы остановить рост новых узлов.

И еще одно важное добавление. Если приходится провести пациентке радикальную операцию удаления матки, то ОБЯЗАТЕЛЬНО НАДО УДАЛЯТЬ И ПРИДАТКИ, ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ. И это не мной придумано, сейчас и вы поймете необходимость этого. Во-первых, яичники без матки долго не живут, при отсутствии органа-мишени для своих гормонов они быстро увядают (через 2-12 месяцев). Во-вторых, если онкогенная тенденция достаточно мощная, то она обусловит переход роста лишних тканей на яичники! Миома — доброкачественна, а опухолевый рост кист и кистом на яичниках бывает в 60-70% случаев злокачественным. Рак яичников тяжело определить на ранних стадиях. Тем более что и этих пациенток после операции удаления матки также выписывают с рекомендациями приема антибиотиков, с явкой за гистологическим результатом исследования удаленных тканей, практически в белый свет! Ни наблюдения, ни диагностики яичников!!! Результат — приход пациенток с раком яичника в поздней стадии, когда помочь по-настоящему уже нельзя, операция бесполезна, и поздно для «химии» и лучей. Остается обращаться не к врачам, а только в хоспис...

Нередки случаи, это в-третьих, когда после удаления матки через 6-8 месяцев делается вторая операция по удалению яичников. И даже доходит до 3 операций: сначала удаляют матку, потом, при второй операции, — один яичник, а при третьей — второй яичник! И даже если операции лапароскопические, то все равно это сильнейший и травматический, и психологический шок для пациентки!

Теперь, надеюсь, и вы понимаете необходимость послеоперационного лечения и удаления придатков вместе с удаляемой маткой. Что касается пациенток, которым пришлось удалить матку, то им требуется проведение заместительной гормонотерапии, лечения теми гормонами, которые выделяли яичники. Но если яичники не удалены, то вначале — контрацепция на год-полтора и только потом — ЗГТ.