Гинекологический осмотр женщин

Гинекологический осмотр проводят с помощью стерильных инструментов (влагалищных зеркал, пинцетов, зондов для взятия мазков и др.). Все манипуляции гинеколог проводит только в стерильных резиновых перчатках.

Сначала врач осматривает наружные половые органы женщины, обращает внимание на внутреннюю поверхность бедер, состояние паховых вен, наличие патологической пигментации в области промежности и характер оволосения. Потом левой рукой он разводит большие половые губы, выясняет наличие выделений из влагалища и их характер, обращает внимание на запах. Далее осматривает наружное отверстие уретры, преддверие влагалища и состояние девственной плевы. В норме половая щель находится в сомкнутом состоянии, при натуживании может приоткрываться.

Врач выясняет, не сопровождается ли натуживание болевыми ощущениями. У рожавших женщин во время натуживания половая щель зияет. Может наблюдаться цистоцеле — выпячивание передней стенки влагалища, ректоцеле — выпячивание задней стенки влагалища. В некоторых случаях во время натуживания происходит непроизвольное мочеиспускание и выпадение влагалища и матки. Затем гинеколог осматривает перианальную область — наличие геморроидальных узлов, трещин и др.

Внешний вид наружных половых органов имеет большое диагностическое значение. Например, недоразвитие больших и малых половых губ, сухая и бледная слизистая оболочка влагалища являются признаками недостаточности эстрогенов. Яркая цианотичная окраска вульвы и влагалища и обильные прозрачные выделения свидетельствуют о повышении уровня эстрогенов в организме. При беременности вульва и влагалище имеют синюшный цвет, который к концу беременности все более усиливается. Недоразвитые малые половые губы, крупная головка клитора, относительно большое расстояние (более 2 см) между наружным отверстием уретры и клитором — признаки повышения уровня андрогенов в организме женщины, что свидетельствует об адреногенитальном синдроме. Если эти же симптомы сочетаются с повышенным оволосением, изменением голоса, который становится грубым, отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и более, уменьшением молочных желез в размерах, можно заподозрить опухоль надпочечников или яичников.

Андрогены — это мужские половых гормоны, которые в небольшом количестве вырабатываются и в женском организме. Их основным представителем является тестостерон.

Воспалительные заболевания могут привести к гиперемии кожи и слизистых половых органов, на которых возможно появление гнойных налетов и язвенных дефектов. Все патологически измененные участки исследуют пальпаторно, определяя их подвижность, консистенцию, болезненность.

Затем проводят инструментальный гинекологический осмотр влагалища и шейки матки. Для этого применяют различные влагалищные зеркала: створчатые, цилиндрические, ложкообразные и др. Размер зеркал врач подбирает по размеру влагалища. Удобны в использовании створчатые зеркала с фиксатором, которые не только расширяют влагалище, но и высвобождают руки врача для проведения других действий — взятия мазков.

Гинеколог оценивает состояние стенок влагалища, шейки матки и ее наружного зева, выявляет наличие эрозий, эндометриоза, патологических выделений и их характер (цвет, объем, запах). Характер выделяемого имеет большое диагностическое значение. . ак, при кандидозе на стенках влагалища визуализируется белый творожистый налет. Трихомониаз отличается пенистыми выделениями из половых путей, гонорея — гнойными.

При гинекологическом осмотре влагалища врач обращает внимание на наличие патологических выделений, крови, состояние тканей (признаки воспаления, объемные образования, травматические повреждения, сосудистые патологии, эндометриоз).

Гинекологический осмотр шейки матки проводят с учетом тех же параметров. В середине менструального цикла в норме заметен прозрачный секрет из канала шейки матки. Можно проверить симптом натяжения слизи, который свидетельствует об овуляции — прозрачная слизь вытягивается между пальцами в ниточку длиной 10 см. Обильная слизь из шейки матки в другие фазы менструального цикла может наблюдаться при дисфункции яичников. При наличии кровянистых выделений из наружного зева шейки матки в межменструальный период необходимо провести обследование для исключения рака матки. Эндоцервицит сопровождается слизисто-гнойными выделениями из наружного зева шейки матки. Часто его, эрозию и рак шейки матки трудно дифференцировать, поэтому проводят биопсию — берут кусочки ткани для исследования.

Во время влагалищного осмотра можно обнаружить полипы шейки матки, которые располагаются на влагалищной ее части или выступают из цервикального канала. Выявляют как единичные, так и множественные полипы. Такие патологические образования, как опухоли и остроконечные кондиломы, часто локализуются в сводах влагалища.

Во время гинекологического осмотра с помощью зеркал врач производит забор материала из влагалища для исследования его микрофлоры и с шейки матки для цитологического исследования. Последнее заключается в выявлении атипичных клеток, свидетельствующих об онкологическом процессе.

Влагалищное исследование можно проводить двумя способами: одной и двумя руками. Одноручное влагалищное исследование выполняется ведущей рукой врача, чаще правой. Левой рукой врач разводит большие половые губы, а указательный и средний пальцы правой руки вводит во влагалище. При осторожном выполнении эта манипуляция не вызывает неприятных ощущений.

Во время исследования врач оценивает состояние:

• мышц таза;
• бартолиниевых желез;
• уретры (при воспалении из нее можно выдавить отделяемое);
• влагалища — растяжимость и складчатость стенок, наличие опухолей (рубцов и др.), состояние сводов, наличие болезнености;
• шейки матки (форма, размеры, рельеф поверхности, консистенция, подвижность, болезненность).

Далее врач переходит к двуручному исследованию внутренних половых органов. С помощью влагалищного исследования можно выявить эндометриоз, воспаления и опухоли внутренних половых органов, кисты яичников, беременность, в том числе внематочную и др. При этом определяют положение матки, ее размеры и консистенцию, состояние маточных труб и яичников.

Отклонения в положении матки позволяют заподозрить наличие врожденной или приобретенной патологии. В норме она находится в малом тазе в положении anteversio-anteflexio. Тело матки отклонено от срединной оси тела кпереди, а ее шейка образует с телом тупой открытый кпереди угол. При наполненных мочевом пузыре и/или прямой кишке положение матки изменяется. Ее смещение в сторону отмечается и при наличии опухолей придатков. В этом случае смещение происходит в сторону, противоположную опухоли. При воспалении придатков матка смещается часто в сторону воспаления.

Длина матки у нерожавших женщин равна 7—8 см, у имеющих роды в анамнезе — 8—9,5 см. Средняя ширина тела матки 4—5,5 см. Длина шейки матки в норме составляет 0,3 длины матки. Обычно матка имеет грушевидную форму и гладкую поверхность, поэтому шаровидная форма позволяет предположить беременность или эндометриоз, при опухолях она часто приобретает неправильную форму. При беременности матка становится более мягкой, впрочем изменение ее консистенции может быть связано и с опухолевым процессом.

В норме матка имеет некоторую подвижность: возможно ее смещение вверх, в стороны. Ограничение подвижности говорит о спаечных процессах или отсутствие матки, а чрезмерная подвижность — о слабости ее связочного аппарата.

В норме пальпация матки безболезненна, поэтому боль при двуручном исследовании наблюдается при воспалительных и опухолевых процессах в полости малого таза.

Далее гинеколог исследует придатки матки. В норме маточные трубы не пальпируются, а яичники можно пропальпировать только в половине случаев у женщин астенического телосложения. Влагалищно-наружная пальпация боковых отделов нижней части живота позволяет выявить опухоли и спайки в тазовой полости.

При воспалении маточных труб они пальпируются в виде болезненного тонкого тяжа с круглым сечением или узловатых утолщений. Последние чаще располагаются в области рогов матки или перешейке маточной трубы. При скоплении жидкости в маточной трубе можно пальпаторно определить продолговатое подвижное образование в области воронки маточной трубы.

Пиосальпинкс (скопление гноя в маточной трубе) чаще фиксируется спайками и обладает меньшей подвижностью. Увеличение яичников в размерах может выявляться в середине менструального цикла в связи с овуляцией или при беременности. В период климакса и постклимактерический период яичники атрофируются — уменьшаются в размерах. При обширных воспалительных процессах в малом тазе часто не удается пропальпировать отдельный орган, определяется только болезненный конгломерат.

Связки матки в норме обычно не определяются пальпаторно, однако это возможно при беременности или опухоли. В этих случаях при влагалищно-брюшностеночном исследовании пальпируется тяж, расположенный от краев матки до внутреннего отверстия пахового канала. После параметрита могут пальпироваться крестцовоматочные связки, которые идут от задней поверхности матки к крестцу и лучше определяются при прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании.

При влагалищно-брюшностеночном исследовании половых органов двумя руками можно выявить уплощение и нависание сводов влагалища, что свидетельствует о наличии жидкости в брюшной полости (крови и воспалительного выпота).

При воспалении брюшины бимануальное исследование внутренних половых органов женщины затруднительно, так как отмечаются выраженная боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. В этом случае врач осторожно пробует сместить шейку матки. Если эта манипуляция не вызывает боли, то, вероятно, воспаление брюшины не связано с патологией половых органов.

Для определения связи опухоли в брюшной полости с половыми органами проводят бимануальное исследование с применением пулевых щипцов: Сначала во влагалище вводят зеркала и обнажают шейку матки. Затем обрабатывают ее антисептиком (этиловым спиртом) и на переднюю губу зева шейки матки накладывают пулевые щипцы. Затем зеркала извлекают из влагалища, а врач вводит указательный и средний пальцы ведущей руки (или только указательный) во влагалище или прямую кишку. Пальцами другой руки он пытается сместить нижний полюс опухоли вверх. В это время ассистент врача смещает матку вниз, потягивая ее пулевыми щипцами. Это приводит к натяжению ножки опухоли и предоставляет возможность пропальпировать ее.

Если ассистента нет, можно попробовать смещать опухоль вверх и в стороны. Втяжение рукоятки пулевых щипцов во время этой манипуляции во влагалище свидетельствует о связи опухоли с половыми органами. При опухоли тела матки втяжение рукоятки щипцов наиболее выражено, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль не связана с половыми органами, то ее смещение не вызывает изменения положения щипцов во влагалище.

Основоположником научной и оперативной гинекологии в России является гинеколог, профессор Московского университета, Снегирев Владимир Федорович (1847— 1916 гг.).

Кроме влагалищно-брюшностеночного исследования внутренних женских половых органов, можно проводить прямокишечно-брюшностеночное исследование. Второй способ показан для обследования женщин, не живших половой жизнью, при нарушении проходимости влагалища, раке шейки матки и яичников, для определения состояния связочного аппарата матки и околоматочной клетчатки.

Перед таким исследованием необходимо сделать очистительную клизму. Врач вводит в прямую кишку пациентки палец одной руки и пальпирует внутренние половые органы через переднюю брюшную стенку другой рукой. Одновременно оценивается состояние прямой кишки: наличие сужений, опухолей. После завершения прямокишечно-брюшностеночкого исследования врач осматривает свои перчатки на наличие патологических выделений из прямой кишки (гноя, крови).

В некоторых случаях проводят влагалищно-прямокишечное исследование. Обязательно его выполняют женщинам в постклимактерический период. Благодаря ему можно выявить опухоли стенки влагалища, прямой кишки или прямокишечно-влагалищной перегородки. Гинеколог вводит указательный палец во влагалище, а средний — в прямую кишку. Исследование проводится одной рукой. Определяется подвижность влагалищно-прямокишечной перегородки, наличие спаек, инфильтратов, опухолей и др.

Гинекологический осмотр девочек проводят аналогично. Сначала проводят общий гинекологический осмотр, затем гинекологический осмотр наружных половых органов, наружного отверстия уретры и ануса. В случае необходимости выполняют прямокишечно-брюшностеночное исследование. Девочкам до 6 лет исследование прямой кишки проводят мизинцем. Определяют положение, размеры внутренних половых органов, наличие признаков воспаления. При подозрении на новообразовательные процессы в половых органах инородное тело влагалища, кровотечение, пороки развития половых органов проводят вагиноскопию — гинекологический осмотр влагалища и шейки матки с помощью эндоскопического прибора (вагиноскопа). Манипуляцию врач выполняет очень осторожно, стараясь не вызвать дефлорации.