Диспареуния у женщин: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки

Диспареуния может проявляться в момент пенетрации (поверхностная или влагалищная), при более глубоком проникновении, при фрикциях или посткоитально. Повышенный тонус тазовых мышц, проявляющийся как вследствие произвольной фиксации, так и как непроизвольное напряжение мышц, характерен для любого типа диспареунии.

Что такое диспареуния и как часто она встречается?

Диспареуния — термин, используемый для описания боли в половых органах, возникающей перед, во время или после полового акта. Встречается она примерно у 7% женщин. В исследовании распространенности диспареунии 22 женщины из 105, отмечающих у себя это состояние (21%), ответили, что сталкиваются с ним «редко», 58 (55%) — «время от времени», 25 (24%) — «часто» или «каждый раз». Частота половых актов в целом была одинакова во всех этих группах, но 49 женщин (47%) сообщили, что из-за боли занимаются сексом реже, а 35 (33%) — что диспареуния плохо влияет на их взаимоотношения с партнером.

Диспареуния встречается примерно у 7% женщин.

Диспареуния относится к болевым сексуальным расстройствам. Критерии определения диспареунии следующие:

• эта боль сильно беспокоит партнеров или затрудняет общение между ними;
• боль не обязательно связана с вагинизмом (боль при половом акте, вызванная непроизвольными сокращениями мышц промежности, окружающих наружную треть влагалища) или недостатком смазки;
• боль не объясняется другими заболеваниями (разве что другим сексуальным расстройством), кодируемыми по оси I (клинические психические заболевания и снижение способности к обучению), и не полностью связана с физиологическим эффектом различных веществ (наркотиков или лекарственных средств) или другими общими заболеваниями.

Это общее или психическое расстройство?

Вы можете подумать, что это психическое расстройство. Однако правильнее будет считать ее «болевым синдромом», при котором исходный фактор, вызывающий боль, затем закрепляется под действием других факторов.

У женщин с диспареунией находят больше заболеваний при обследовании, они чаще страдают от психологических нарушений, имеют более негативное отношение к сексуальности, у них значительнее нарушена сексуальная функция и взаимопонимание с партнером. Однако при этом они сообщают о сексуальном насилии в настоящем и прошлом не чаще других.

У женщин с диспареунией находят больше заболеваний при обследовании, они чаще страдают от психологических нарушений и имеют более негативное отношение к сексуальности.

Как классифицируют диспареунию?

Диспареунию удобно классифицировать по времени начала (первичная vs вторичная), по частоте (возникающая постоянно vs время от времени) и по локализации боли (поверхностная vs глубокая).

Если боль сопровождает половую жизнь женщины с ее самого начала — это первичная диспареуния. Вероятнее всего, она связана с психосоциальными проблемами. Женщине могли внушить негативное отношение к сексу в ходе воспитания, она могла вырасти, связывая половую жизнь с чувством вины и стыдом. У нее мог быть неприятный опыт взаимоотношений с мужчиной, или она могла испытать сильную боль при первом половом акте. Если же боль появляется спустя время, то речь, скорее, идет о физических причинах (вторичная диспареуния), хотя психосоциальные сложности также могут играть свою роль и усугублять ситуацию.

Для выяснения причин диспареунии очень важно определить локализацию боли. Если боль острая, жгучая или давящая, высока вероятность, что это «заученная» боль — последствие предыдущего негативного опыта. Боль внизу живота, возникающая при глубоком введении полового члена, по-видимому, вторична и вызвана заболеваниями органов малого таза, например эндометриозом или новообразованием.

Разделение диспареунии на первичную и вторичную, постоянную или периодическую и поверхностную или глубокую помогает врачу понять причины этого состояния и подобрать наиболее подходящее лечение.

Причины диспареунии у женщин

Причины могут включать как психологические, так и физические факторы.

Поверхностная диспареуния может быть вызвана индуцированной вестибулодинией, атрофическим вагинитом, заболеваниями вульвы, врожденными аномалиями, генитальным герпесом, лучевым фиброзом, послеоперационным сужением влагалища, повторяющимся разрывом задней спайки.

Глубокая диспареуния может быть вызвана повышенным тонусом тазовых мышц, а также заболеваниями матки и яичников (миомой, хроническим воспалением органов таза, эндометриозом).

Наличие и выраженность симптомов зависят от размера пениса и глубины пенетрации.

Подгруппе женщин с диспареунией, вызванной вестибулодинией, свойственны завышенные требования к себе и страх негативной оценки со стороны окружающих, повышенная соматизация, склонность к катастрофизированию (преувеличению возможных негативных последствий чего-либо), беспокойство о возможной боли.

Диагностика диспареунии у женщин

• Клиническое обследование.

Диагноз ставится на основе осмотра и исследования тазовых органов.

На что обратить внимание при сборе анамнеза?

При сборе анамнеза у пациентки с диспареунией врач должен установить:

• характер боли;
• длительность боли;
• интенсивность боли;
• локализацию боли;
• факторы, усиливающие и уменьшающие боль;
• реакцию партнера на диспареунию у женщины, влияние этой проблемы на саму пациентку и ее взаимоотношения с партнером;
• имела ли женщина благоприятный опыт половых контактов;
• какое лечение она получала раньше и как относилась к нему.

Вопросы гинекологического характера касаются:

• симптомов вагинита;
• ИППП, особенно остроконечных кондилом и герпеса половых органов;
• разрывов промежности, эпизиотомии и других повреждений при родах;
• эндометриоза, миомы матки, хронической боли внизу живота;
• используемого метода контрацепции.

Если анамнез указывает на первичную диспареунию или вагинизм, необходимо расспросить женщину о влиянии религии, культуры и семьи на формирование ее отношения к сексу, а также о возможном сексуальном насилии, перенесенном в детстве или позднее.

Как проводить обследование у женщины с диспареунией?

Для начала нужно объяснить пациентке, что будет входить в обследование, получить на это ее согласие или перенести его на следующий раз, если женщина этого желает. Можно предложить ей ручное зеркало, чтобы она могла наблюдать за процессом осмотра и понимала, что именно происходит в данный момент.

Обращают внимание на покраснение, атрофию, лейкоплакию или выделения из влагалища, а также на наличие шрамов, оставшихся от травм, операций, эпизиотомии. Локальная болезненность при осторожном прикосновении к входу во влагалище ватным тампоном говорит о вестибулите, или синдроме преддверия влагалища. При этом заболевании отмечается покраснение слизистой вульвы, сильная боль или жжение при прикосновении к преддверию влагалища или попытке ввести в него половой член. Причины вестибулита неизвестны.

Синдром преддверия влагалища, или вестибулит, — состояние неизвестной этиологии, для которого характерна сильная боль при прикосновении к влагалищу или введении полового члена.

Затем делают попытку ввести во влагалище малое зеркало, обильно смоченное водой. Если возникает боль, уточняют у женщины, такая же ли это боль, как при половом акте. Если ввести зеркало удается, начинают осмотр влагалища и шейки матки, отмечая возможные повреждения, признаки инфекций, атрофии и травм, наличие врожденных пороков. При необходимости можно взять мазки для микроскопии и посева, для ПЦР на Chlamydia и мазок с шейки матки для цитологического исследования (мазок по Папаниколау).

После извлечения зеркала продолжают пальцевое исследование, позволяющее выявить признаки вагинизма и обследовать органы малого таза на наличие новообразований в области придатков, определить размер и положение матки, наличие очаговой болезненности.

В конце обследования врач должен заверить женщину, что все у нее нормально, если, конечно, это так и есть.

Нужны ли какие-либо специальные исследования?

Специальные исследования малоэффективны для диагностики диспареунии. Если предполагается заболевание вульвы, может быть полезна кольпоскопия. Если обнаружен эндометриоз или новообразования яичников, следует назначить УЗИ. Если найден предполагаемый физический источник боли при диспареунии, женщину направляют к гинекологу и на лапароскопию органов малого таза.

Лечение диспареунии у женщин

• Лечение причин заболевания (например, местное применение эстрогена при атрофическом вагините).
• Консультации и просветительская работа.
• Физиотерапия мышц тазового дна.

Лечение должно включать:

• консультирование пар с целью выработки удовлетворительных форм непенетративного секса;
• обсуждение психологических проблем, усугубляющих хроническую боль и являющихся ее следствием;
• при возможности коррекция физической аномалии, которая вызывает боли (эндометриоза, склерозирующего лишая, дистрофии вульвы, вагинальных инфекций, врожденных аномалий, лучевого фиброза - см. в руководстве). Также подлежит лечению вестибулодиния;
• лечение сопутствующего гипертонуса мышц тазового дна;
• лечение сопутствующих расстройств сексуального желания/интереса и сексуальной активации.

Пациенткам с гипертонусом тазовых мышц, включая страдающих вестибулодинией, может помочь физиотерапия мышц тазового дна. Иногда полезной оказывается смена сексуальных позиций.

Каков подход к лечению диспареунии?

Лечение диспареунии должно основываться на ее причинах, но каждую женщину с этой проблемой надо поддержать и утешить, а некоторым полезно провести небольшое сексуальное обучение. Очень важно объяснить пациентке, как в норме возникает возбуждение у женщины. Иногда уменьшить боль помогает изменение техники или позы при половом акте. Уделяя больше времени предварительным ласкам и откладывая введение полового члена, пока возбуждение станет максимальным, можно добиться большего увлажнения влагалища и тем самым уменьшить боль при проникновении. Можно также порекомендовать женщине пользоваться лубрикантом.

Действия, эмоции и реакция партнера также требуют внимания. Женщине предлагают прийти на следующую консультацию вместе с партнером, чтобы они вместе могли разобраться в этой проблеме.

Самый эффективный метод лечения поверхностной диспареунии и вагинизма — изменение поведения и психологическое консультирование. Цель лечения — создать такую ситуацию, когда женщина осознает, что ее влагалище принадлежит ей и при желании она предоставляет его партнеру для полового акта.

При диспареунии женщину поощряют к вовлечению партнера в консультации и обучение.

Вагинизм объясняется непроизвольным спазмом «мышц влагалища».

Этапы лечения вагинизма

• Сексуальное обучение.
• Контроль «мышц влагалища».
• Изучение своего тела.
• Введение расширителей на фоне контролируемого расслабления.
• Разделение контроля с партнером.
• Введение полового члена под контролем женщины.
• Передача контроля за введением полового члена мужчине.
• Изучение своего страха.

На первом этапе женщине рассказывают, как устроена и функционирует ее половая система и как формируется женская сексуальная восприимчивость. В лечение вовлекают партнера, получив у него согласие воздерживаться от половой жизни, пока женщина не будет готова к ней. Партнеру нужно объяснить, что этот процесс может занять до полугода.

Поведенческая составляющая лечения включает обучение контролю «мышцы влагалища» путем расслабления и упражнений Кегеля (для мышц тазового дна). Женщина может тренироваться напрягать и расслаблять эти мышцы дома. Также ей предлагают рассмотреть с помощью зеркала, как устроены ее половые органы. Когда она почувствует готовность, можно начать тренировки с введением во влагалище маленьких расширителей (они продаются в клиниках по сексуальному консультированию) или других подходящих предметов (тампона или шприца). Вначале влагалище увлажняют лубрикантом, а введение начинают после того, как женщина трижды напрягла и расслабила «мышцы влагалища». Такие тренировки нужно проводить 3-4 раза в неделю. Постепенно диаметр расширителей увеличивают, а затем просят ввести его партнера — во время сексуальных игр. И только когда женщина сможет спокойно позволить введение во влагалище предмета размером с мужской половой член, можно попробовать половой акт. Женщина постоянно должна чувствовать, что она контролирует ситуацию, а партнер не должен спешить с введением, пока женщина не даст знать, что готова.

Цель лечения поверхностной диспареунии и вагинизма — создать такую ситуацию, когда женщина осознает, что ее влагалище принадлежит ей и при желании она может предоставить его партнеру для полового акта.

Лечение диспареунии требует времени и большого терпения. Чтобы добиться успеха в этом деле, врач должен быть готовым к решению таких вопросов и не испытывать отторжения. Между тем суметь помочь пациентке такими относительно несложными мерами может быть очень приятно.

Индуцированная вестибулодиния

Индуцированная вестибулодиния (Бульварный вестибулит, локальная дизестезия вульвы) - наиболее распространенный тип поверхностной диспареунии (на входе во влагалище). Появление и исчезновение боли связано непосредственно с давлением в области преддверия влагалища. Лечение может включать средства, используемые при синдромах хронической боли, а также местное применение лидокаина или хромогликата, однако эффективность последнего не подтверждена.

Индуцированная вестибулодиния развивается в тех случаях, когда нервная система - от периферийных рецепторов до коры головного мозга - сенситизируется и ремоделируется. Сенситизация приводит к тому, что те раздражители, которые могли бы восприниматься как слабые и незначительные (например, прикосновение), вызывают значительную боль (аллодиния). Это расстройство, возможно, является одной из форм синдрома хронической боли вульвы. Периферийная сенситизация приводит к нейрогенной воспалительной реакции. Некоторые женщины также страдают от таких заболеваний, как вульвовагинальный кандидоз и гипероксалурия, но их этиологическая роль не доказана. У некоторых женщин также присутствуют другие болевые расстройства.

Симптомы и признаки

При вестибулодинии давление на преддверие влагалища, фрикции или эякуляция партнера немедленно причиняют боль. Боль, как правило, прекращается с прекращением фрикций и возвращается с их возобновлением. Вестибулодиния может также вызывать посткоитальную вульводинию и дизурию.

Диагностика

Диагноз ставится на основании симптомов и подтверждается при использовании ватного тампона для выявления аллодинии. При вагинизме наблюдаются похожие боли при давлении на преддверие влагалища, введении пениса и фрикции. Однако, в отличие от вестибулодинии, аллодиния при вагинизме отсутствует. Кроме того, при вагинизме боль продолжается и после прекращения фрикций, но может постепенно уменьшаться при продолжении полового акта.

Лечение

Оптимальная тактика лечения индуцированной вестибулодинии не определена; в настоящее время используется много подходов, вероятно, есть еще неопределенные подтипы этого нарушения, которые требуют другого лечения. Т.к. для этого расстройства характерна хроническая боль, лечение становится более комплексным, включая помощь при стрессе и эмоциональных реакциях на боль.

Распространенные, но недостаточно подтвержденные подходы включают избегание местных раздражителей и использование системных препаратов или местных лекарств, чтобы прервать цикл хронической боли. Психотерапия, в том числе когнитивно-поведенческая, и сексуальная терапия также может помочь некоторым пациенткам с вестибулодинией. Хирургические вмешательства (например, удаление девственной плевы, проксимальной части нижнего отдела влагалища) иногда рекомендуются с целью удаления пролиферативных нервных окончаний. Тем не менее боль может вернуться после регенерации нервов. В настоящее время исследуется возможность лечения путем инъекций ботулотоксина типа А.