Дисменорея: лечение, симптомы, причины, признаки

Боль может сопутствовать менструации или предшествовать ей за 1-3 дня. Пик боли отмечается через 24 ч от начала менструации и стихает спустя 2-3 дня. Обычно боль острая, но может быть спазматической, пульсирующей или тупой и постоянной; может иррадиировать в нижние конечности. Головная боль, тошнота, запоры или диарея, боль внизу спины, учащенное мочеиспускание - обычные явления; иногда наблюдается рвота. Симптомы предменструального синдрома могут наблюдаться на протяжении части или всей менструации. Иногда выделяются сгустки или слепки эндометрия.

Причины дисменореи

Дисменорея может быть:

• первичной (наиболее часто).
• вторичной (вследствие тазовой патологии).

Первичная дисменорея. Симптомы не могут быть объяснены структурными гинекологическими аномалиями. Боль, вероятно, возникает в результате сокращений матки и ишемии, возможно стимулируемой простагландинами (например, простагландином F2a, мощным стимулятором миометрия и вазоконстриктором) и другими воспалительными медиаторами, продуцируемыми в секреторном эндометрии, с которыми, возможно, связаны длительные маточные сокращения и ухудшение кровоснабжения миометрия. Способствующими факторами могут быть: прохождение менструальных тканей через цервикальный канал, узость цервикального канала, неправильное положение матки, отсутствие физических упражнений и тревожность по поводу менструации.

Первичная дисменорея появляется в течение первого года после менархе и происходит почти неизменно в овуляторных циклах. Боль обычно возникает с началом (или незадолго до) менструации и продолжается в течение первых 1-2 дней. Эта боль проявляется спазмами, которые накладываются на постоянную боль в животе, и могут иррадиировать в спину или бедро. Пациентка может также испытывать дискомфорт, утомление, тошноту, рвоту, понос, боль внизу спины или головную боль. Факторами риска для выраженной симптоматики являются: ранний возраст менархе, длинные или обильные менструации, курение и дисменорея в семейном анамнезе. Симптомы имеют тенденцию к уменьшению с возрастом и после беременности.

У примерно 5-15% женщин с первичной дисменореей боли являются достаточно сильными, нарушающими ежедневную активность и могущими быть причиной пропуска школы или работы.

Вторичная дисменорея. Симптомы обусловлены заболеваниями тазовых органов. Практически любое заболевание или процесс, которые затрагивают тазовые органы, может быть причиной дисменореи.

Обычными причинами являются:

• эндометриоз (наиболее частая причина),
• аденомиоз матки,
• миома матки.

Менее частыми причинами являются врожденные аномалии развития (например, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка, поперечная перегородка влагалища), кисты и опухоли яичников, воспаление внутренних половых органов, застой в тазовом бассейне, внутриматочные сращения, психогенные боли и внутриматочные контрацептивы (ВМК), в особенности содержащие медь или левоноргестрел. ВМК, выделяющие левоноргестрел, являются в меньшей степени причиной болей, чем ВМК, содержащие медь.

У некоторых женщин боль возникает в случаях, когда матка пытается исторгнуть ткани через чрезмерно узкий цервикальный канал (вторично измененный вследствие конизации, электрохирургической петлевой эксцизии, крио- или термокаутеризации). Боль иногда возникает вследствие рождающихся через цервикальный канал под-слизистых миом или полипов эндометрия.

Факторы риска вторичной дисменореи те же, что и для первичной.

Вторичная дисменорея развивается во взрослом возрасте, кроме случаев, когда ее причиной являются врожденные аномалии.

Диагностика дисменореи

Анамнез. История настоящего заболевания должна содержать анамнез менструальной функции, включая возраст менархе, длительность и объем менструальных выделений, продолжительность периода между менструациями, вариабельность этих сроков и связь между менструациями и симптоматикой. Клиницист должен также выяснить, в каком возрасте появились симптомы, их природу и выраженность, факторы, которые уменьшают и усиливают симптомы (включая эффект контрацептивов), степень нарушения ежедневной активности, воздействие симптоматики на сексуальную активность и наличие тазовых болей, не связанных с менструацией.

Обзор общего состояния должен включать сопутствующие симптомы, такие как циклическая тошнота, рвота, вздутие живота, понос и утомляемость.

История прошлых заболеваний должна идентифицировать известные причины, включая эндометриоз, аденомиоз или миому матки. Следует уточнить метод контрацепции,особенно использование ВМК.

При выяснении сексуального анамнеза следует уточнить наличие в прошлом или в настоящее время сексуального насилия.

Физикальное исследование. Влагалищное исследование фокусируется на поиске причин вторичной дисменореи. Влагалище, вульву и шейку матки осматривают с целью выявления повреждений и образований, пролабирующих в цервикальный канал. Производят пальпацию для выявления сужения наружного зева шейки матки, пролабирующих полипов или миом, образований в матке, образований в области придатков, утолщения ректовагинальной перегородки, уплотнения маточно-прямокишечного углубления и узловатости крестцово-маточных связок.

Тревожные признаки. Следующие находки вызывают особый интерес:

• новая или внезапная боль,
• постоянная боль,
• лихорадка,
• выделения из влагалища.

Интерпретация выявленных признаков.

Тревожные признаки указывают, что боли не являются первичной дисменорея.

О первичной дисменорее следует думать, если симптомы появились вскоре после менархе или в подростковом возрасте.

О вторичной дисменорее следует думать, если симптомы возникли после подросткового возраста или у пациентки есть известные причины, включающие аденомиоз, миому матки, узкий цервикальный канал, образование, про-лабирующее в цервикальный канал, или, чаще всего, эндометриоз.

Об эндометриозе следует думать, если у пациентки имеется образование в области придатков, утолщение ректовагинальной перегородки, уплотнение маточно-прямокишечного углубления, узловатопь крестцовоматочных связок или, иногда, неспецифическая патология влагалища, вульвы или шейки матки.

Обследование. Цель обследования - исключить структурные гинекологические аномалии. Большинству пациенток следует провести:

• тест на беременность,
• УЗИ органов таза.

Маточную и внематочную беременность исключают путем проведения теста на беременность. Если подозревают воспаление половых органов, выполняют посев отделяемого из цервикального канала.

УЗИ таза - высокочувствительный метод для выявления образований в тазу (кист яичников, миомы матки, эндометриоза, аденомиоза) и выявления утерянного или неправильно расположенного ВМК.

Если результаты этих исследований неубедительны и симптоматика персистирует, проводится дополнительное обследование. Для выявления полипов эндометрия, подслизистой миомы матки и врожденных пороков развития может быть произведена гистеросальпингография или соногистерография.Для идентификации других изменений, включая врожденные пороки, или если планируется операция, для более точного определения уже выявленных нарушений можно провести МРТ. Экскреторная урография показана только пациенткам, у которых установленной причиной дисменореи являются врожденные пороки развития. Если результаты всех вышеназванных исследований неоднозначны, можно выполнить гистероскопию или лапароскопию. Лапароскопия является наиболее точным методом, т.к. позволяет клиницисту провести прямой осмотр всех тазовых и репродуктивных органов.

Лечение дисменореи

Проводят лечение основного заболевания.

Симптоматическое лечение начинают с предписанного режима отдыха и сна и регулярных физических упражнений. Предполагается, что диета с низким содержанием жиров и пищевые добавки, такие как ш-3 жирные кислоты, льняное семя, магний, витамин Е, цинк и витамин B₁ потенциально эффективны. Женщин с первичной дисменореей убеждают в отсутствии у них структурных гинекологических аномалий.

При персистенции болей обычно пробуют лечение НПВС (обезболивающий эффект и подавление синтеза простагландинов). Прием НПВС обычно начинается за 24-48 ч и продолжается 1-2 дня после начала менструации. Если НПВС неэффективны, можно использовать подавление овуляции низко-дозированными эстроген-прогестиновыми оральными контрацептивами. Другая гормональная терапия, такая как даназол, прогестины (левоноргестрел, этоногестрел, депо медроксипрогестерона ацетата), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел выделяющий ВМК, может снизить симптомы дисменореи.

Может быть необходим периодический дополнительный прием анальгетиков. Проводятся исследования гипноза как метода лечения. Другие предлагаемые методы нелекарственной терапии, такие как акупунктура, акупрессура, мануальная терапия и чрескожная электростимуляция нервов, недостаточно изучены, но могут быть полезны у некоторых пациенток.

При некупируемых болях неясного происхождения у некоторых пациенток могут быть эффективны лапароскопическая пресакральная неврэктомия или аблация крестцовоматочного нерва. Длительность эффекта составляет до 12 мес.