Аменорея, лечение, причины, симптомы

Хотя чаще всего аменорея наблюдается при задержке полового развития, она может быть и симптомом других заболеваний. Физиологическая аменорея наблюдается до начала полового развития, при беременности и кормлении грудью и в постменопаузе. Средний возраст менархе в США, Европе и России составляет 12,6—12,8 года. К 16 годам менструации начинаются примерно у 98% девушек.

Обследование в более раннем возрасте показано, если:

1. девушка или ее семья сильно обеспокоены;
2. к 15 годам у девушки не начали расти молочные железы;
3. у нее имеются половые органы промежуточного типа или признаки вирилизации.

При некоторых заболеваниях аменорея может быть как первичной, гак и вторичной, поэтому целесообразнее классифицировать ее в зависимости от причин:

1. анатомические дефекты;
2. яичниковая недостаточность;
3. фоническая ановуляция с гиперэстрогенией или гипоэстрогенией.

Аменорея может быть симптомом нефизиологической проблемы системного или гинекологического происхождения.

Первичную аменорею наблюдают при врожденных аномалиях развития яичников, генитального тракта, наружных гениталий или нарушении нормальных эндокринологических событий во время полового созревания. Некоторые из этих структурных аномалий приводят к криптоменорее — менструация происходит, но из-за закрытия части половых путей менструальная кровь не выходит наружу.

Большинство причин вторичной аменореи вызывают аменорею при возникновении проблемы до начала полового созревания. Задержка полового созревания часто имеет конституциональный характер. Важно исключить возможность первичной недостаточности яичников или дисфункции оси гипоталамус-гипофиз. Как правило, в результате эндокринных расстройств наступает 40% случаев первичной аменореи и 60% аномалий развития.

Независимо от типа аменореи, необходимы полный анамнез и полное обследование. При осмотре оценивают фигуру, телосложение, рост, массу тела, вычисляют индекс массы тела (ИМТ=масса в килограммах, деленная на рост в метрах, в квадрате), наличие или отсутствие вторичных половых признаков и внешний вид наружных гениталий. Такое обследование важно до начала проведения любых исследований. Большинство случаев вторичной аменореи по определению исключают врожденные аномалии, если не использованы оральные контрацептивы, при отмене которых появляется ежемесячное кровотечение. Лицам до 16 лет и не имеющим сексуальных контактов влагалищное исследование не показано. Для установления анатомического строения показано абдоминальное ультразвуковое сканирование. Всегда важно исключить беременность, определить пролактин, гонадотропины (ФСГ).

Уровни ФСГ сыворотки выше 30 МЕ/л обычно характерны для необратимого угасания функции яичников. Повышенные уровни ФСГ и ЛГ обычно характерны для угасания функции яичников, однако повышение только уровня ЛГ может указывать на синдром поликистозных яичников (СПКЯ), который подтверждают ультразвуковым исследованием. Аменорея при СПКЯ имеет вторичное происхождение и возникает вследствие ацикличной функции яичников и стойкой ановуляции. Аномально низкие уровни ФСГ и ЛГ характерны для нарушений на уровне гипоталамуса и гипофиза, предполагающих гипогонадотропный гипогонадизм. В частности, синдром Кальмана связывают с гипогонадотропным гипогонадизмом. Помимо аменореи у таких пациентов имеется гипоосмия и/или дальтонизм.

Индекс свободных андрогенов — отношение общей концентрации тестостерона (немного увеличено) к концентрации глобулина, связывающего половые гормоны, который снижен при СПКЯ. Это отношение молярной концентрации к молярной концентрации и его можно перевести в другое измерение умножением на 10,100 или 1000. Оно часто повышено при тяжелой форме акне, мужской андрогенной алопеции и гирсутизме, а также при СПКЯ, при котором повышение в ранней фолликулярной фазе — чувствительный и специфичный индикатор.

Хромосомные аномалии (например, синдром Тернера, 45X0) диагностируют при определении кариотипа. У женщин с преждевременной менопаузой необходимо определить наличие овариальных аутоантител. У женщин с СПКЯ и длительной аменореей повышен риск гиперплазии и рака эндометрия. При возникновении любого аномального кровотечения необходима биопсия эндометрия.

Гипоталамическая аменорея

Гипофизарная аменорея

Овариальная аменорея

Аменорея означает отсутствие менструации. Существуют первичная аменорея и вторичная аменорея.

1. Первичная аменорея. Причиной может быть задержка в половом развитии (отсутствие менструации считается аномальным после достижения пациенткой 18-летнего возраста). Однако причиной может также быть врожденный порок развития половых органов: отсутствие матки и яичников (синдром Тернера); отсутствие влагалища или влагалищной перегородки; непрободенная девственная плева. Причиной первичной аменореи могут также являться заболевания гипофиза или надпочечников. В зависимости от причины лечение может осуществляться медикаментозно либо хирургически.
2. Вторичная аменорея. Причины различны. В первую очередь отсутствие менструации может свидетельствовать о начале беременности: первой рекомендацией будет сделать тест на беременность.

После родов (или после выкидыша) и в случае отсутствия лактации возобновление цикла происходит на 6-8-й неделе. Когда женщина вскармливает ребенка грудью, срок возобновления цикла определить сложнее; отклонением от нормы считается аменорея сроком более 5 месяцев после прекращения вскармливания.

Причиной вторичной аменореи может являться инфекция матки (синдром Ашермана), гипоталамус или гипофиз, или некоторые гормональные терапии. В большинстве случаев при прекращении оральной контрацепции цикл возобновляется незамедлительно. Аменорея может сопровождаться значительной потерей веса. Менопауза также сопровождается аменореей сроком по меньшей мере в один год.

Первичная аменорея

Хромосомная

У этих женщин могут быть спонтанные менструации, однако распространено преждевременное прекращение функции яичников. Уровни гонадотропинов повышены, и женщинам может потребоваться заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Хотя при этом заболевании и описаны спонтанные зачатия, вероятно, при желании женщины иметь ребенка ей понадобится медицинская помощь.

При дисгенезии яичников определяют яичники в виде тяжей, инфантильную матку и отсутствие вторичных половых признаков. В этих случаях показано исследование мазка с внутренней стороны щеки на половой хроматин и хромосомный анализа образца периферической крови.

При дисгенезии гонад мазок на хроматин отрицательный, но определяют только 45 хромосом с единственной Х-хромосомой (ХО). При тестикулярной феминизации мазок на хроматин тоже отрицательный, но определяют 46 хромосом (XY). Для диагностики полезна биопсия гонад.

Аномалии Мюллеровых протоков

У эмбриона при отсутствии Y-хромосомы вольфовы протоки регрессируют через 6 нед. Из Мюллеровых протоков развиваются маточные трубы и матка, и каудально они сливаются с урогенитальным синусом с образованием влагалища. Аномалии, медиальные или вертикальные, возникают в процессе слияния и приводят к первичной аменорее. Возможна полная или частичная агенезия мюллеровых протоков. Характерны нормальный женский генотип 46ХХ с нормальными вторичными половыми признаками, но коротким влагалищем, при котором необходимо хирургическое вмешательство. Этому сопутствуют аномалии мочевых путей. Самая частая аномалия — неперфорированная девственная плева, приводящая к первичной аменорее или криптоменорее (скрытая менструация). Вторичные половые признаки в норме, но отдельные пациентки жалуются на циклическую боль внизу живота и увеличение самого живота. В таких случаях нередко появляется задержка мочи, и при осмотре определяют выбухание девственной плевы. Крестообразный разрез дает выход менструальной крови — все, что необходимо сделать в этом случае.

Вторичная аменорея

Патология половых путей

Потенциально рубцевание может возникать в любом месте половых путей. Синдром Ашермана — образование внутри-маточных спаек, мешающих нормальному росту эндометрия — редкое заболевание, обычно возникающее вследствие энергичного выскабливания полости матки или вакуум-аспирации при аборте.

Стеноз шейки матки вызывает криптоменорею с образованием гематометры и возникает в результате повторного лечения шейки матки при предраковых поражениях. Лучевая терапия при запущенном раке шейки матки может вызывать стеноз влагалища. В этих случаях аменорея, вероятнее всего, связана с влиянием лучевой терапии на яичники, а не затруднением оттока.

Системные заболевания

Хроническое заболевание вызывает менструальные расстройства из-за общего состояния, потери массы тела или влияния на ось гипоталамус-гипофиз. Определенные заболевания прямо влияют на функцию гонад. Хроническое заболевание почек может привести к увеличению концентрации ЛГ, что, скорее всего, связано со снижением почечного клиренса. Другие причины — саркоидоз или туберкулез.

Аменорея, связанная с массой тела

Масса тела/ИМТ значительно влияет на регуляцию и выделение сывороточных гонадотропинов. При падении ИМТ ниже 19 менструации становятся нерегулярными. Считают, что для овуляторных циклов в женском организме должно быть 22% жировой ткани. Жировая клетчатка — источник образования эстрогенов путем ароматизации андрогенов. Это гарантирует адекватный механизм обратной связи гипоталамус-гипофиз-яичники. Потеря массы тела наступает в результате болезни, физической нагрузки или диеты. Потенциальное осложнение низкого ИМТ — длительное влияние на минерализацию костей.

Стресс вряд ли вызовет аменорею, длящуюся более 2 мес, если она не связана с истощением. Физическая нагрузка, особенно в случаях, требующих выносливости, частая причина аменореи. Она обычно связана с уменьшением ИМТ и содержания жира в организме, как описано выше.

Гипоталамические причины

Гипоталамические причины — краниофарингеому, глиому и дермоидные кисты — встречают редко. Механизм действия местное разрушение ткани или нарушение синтеза дофамина, приводящие к гиперпролактинемии. Лечение обычно хирургическое, возможна лучевая терапия. В зависимости от объема деструкции гипофиза может понадобиться ЗГТ в сочетании с другими видами заместительной гормональной терапии. Травма или облучение головы имеют такой же эффект.

Гипофизарные причины

Самая частая гипофизарная причина аменореи — гиперпролактинемия, физиологическая (кормление грудью), ятрогенная и патологическая. Нефункционирующая опухоль или аденома гипофиза влияет на секрецию дофамина, как это происходит при приеме протиазинов или метоклопрамида. В результате этого увеличивается уровень пролактина в сыворотке крови. У 1/3 пациенток встречают галакторею и очень редко — нарушен полей зрения. В отсутствие заметного увеличения пролактина в сыворотке крови боковых рентгенограммах черепа измене турецкого седла не определяют. Более информативны КТ или МРТ Лечение — использование агонистов допамина, обычно бромокриптона или родственных препаратов. При беременности прием препарата необходимо прекратить. Во время беременности 1/4 аденом увеличиваются в размере.

Глубокая гипотензия после родов вызывает синдром Шихена, при котором возникает некроз гипофиза, поскольку концевая артерия не имеет коллатерального кровообращения, играющего в этих условиях защитную роль. Для стимуляции овуляции необходимы соответствующие препараты.

Лечение направлено на коррекцию аменореи и дефицита эстрогенов, улучшение либидо и уменьшение размера опухоли в случаях гиперпролактинемии. Если таким женщинам необходима контрацепция, безопасно использование комбинирован оральных контрацептивов.

Овариальные причины

Преждевременное угасание функции яичников — прекращение менструаций возрасте 40 лет — результат хромосомных аномалий и хромосомного мозаицизма. Самые частые причины аутоиммунное заболевание, инфекция, перенесенное хирургическое вмешательство, химиотерапия или лучевое лечение.

Опухоли — редкая причина аменореи, но арренобластомы вызывают вирилизацию, аменорею, атрофию молочных желез и гирсутизм.

Ятрогенные причины

Очевидные причины — лучевое лечение и химиотерапия злокачественных заболеваний. Другие причины — разные виды контрацепции, включая Депо-Провера, прогестероновые оральные контрацептивы, спираль Мирена, прием аналогов гонадотропинрилизинг гормонов.

Препараты, которые вызывают вторичную аменорею

• Амоксапин
• Карбеноксолон
• Циклофосфамид
• Даназол
• Домперидон
• Флувоксамин
• Глюкокортикоиды
• Имипрамин
• Изониазид
• Леупрорелин
• Метилдофа
• Нейролептики
• Прокаинамид
• Тамоксифен

Причины аменореи

• Анатомические дефекты половых органов
• Яичниковая недостаточность
• Хроническая ановуляция
• С повышенным или нормальным уровнем эстрогенов
• С гипоэстрогенией (вторичный гипогонадизм)

Классификация аменореи

Основная классификация делит аменорею на первичную и вторичную, но ее можно классифицировать, как представлено ниже.

Физиологическая

• Препубертатная
• Постменопаузальная
• Во время беременности
• Во время лактации

Гипоталамическая

• Первичная гипоталамическая — недостаточность гипофиза
• После приема оральных контрацептивов
• Недостаточность передней доли гипофиза (болезнь Шихена)

Гипофизарная

Яичниковая

• Врожденное отсутствие яичников (редко) Агенезия яичников
• Дисгенезия гонад (синдром Тернера)
• Деструкция обоих яичников двусторонней опухолью
• Синдром поликистозных яичников
• Синдром резистентных яичников
• Определенные функционирующие опухоли яичников: арренобластома, гранулезоклеточная опухоль

Отток из половых путей

• Неперфорированное влагалище
• Неперфорированная девственная плева
• Отсутствие влагалища
• Неперфорированная шейка матки
• Двойная матка с ретенцией
• Врожденное отсутствие матки
• Гипоплазия матки инфантильного типа
• Гипоплазия матки взрослого типа
• Гематокольпос
• Гематометра
• Гематосальпинкс

Приобретенные

• Синдром Ашермана
• Воспаление тазовых органов
• Смыкание влагалища
• при специфических лихорадках
• в результате повреждения
• Закрытие шейки
• в результате повреждения
• после операций, например конизации петлей

Эндокринные

• Микседема
• Аддисонова болезнь
• Тиреотоксикоз
• Гиперплазия надпочечников
• Опухоли коры надпочечников
• Акромегалия

Ятрогенные

• Облучение таза
• Гистерэктомия
• Депо-Провера
• Контрацепция прогестероном
• Спираль Мирена
• Препараты, упоминавшиеся ранее

Общие

• Анемия
• Лейкоз
• Болезнь Ходжкина
• Злокачественные новообразования
• Туберкулез
• Гнойные воспалительные заболевания
• Сахарный диабет
• Поздние стадии нефрита
• Поздняя стадия некоторых форм сердечнососудистых заболеваний
• Поздняя стадия цирроза печени
• Дефицит питания в результате попыток похудеть
• Токсические
• Во время и после специфических лихорадок
• Хроническое отравление свинцом, ртутью, морфином, алкоголем
• Нервная анорексия или снижение массы тела
• Ожирение
• Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Фрейлиха)
• Кретинизм
• Стресс

Обследование при аменореи

При осмотре особое внимание уделяют:

1. степени развития молочных желез, наружных половых органов, лобковому и подмышечному оволосению;
2. показателям эстрогенного фона;
3. наличию или отсутствию матки.

Даже если данные опроса и физикального исследования на беременность не указывают, для полной уверенности лучше определить уровень β-субъединицы ХГ в моче или сыворотке. Подростки, которые боятся наказания со стороны старших, например родителей или учителей, могут отрицать, что вели половую жизнь. При первичной аменорее и задержке полового развития дифференциальная диагностика проводится в первую очередь между дисгенезией гонад и гипопитуитаризмом. В зависимости от предполагаемого диагноза проводят соответствующие исследования для его подтверждения (цитогенетическое исследование). Целесообразно определить также уровни пролактина и ТТГ.

Эстрогенный фон оценивают при исследовании влагалища и шейки матки. Если он достаточно высок, слизистая влагалища влажная и складчатая, а шеечная слизь обильная. Во влагалищных мазках преобладают ороговевающие эпителиальные клетки. При гипоэстрогении слизистая влагалища бледная, атрофированная, шеечная слизь скудная, а во влагалищном мазке преобладают парабазальные клетки. При высоком уровне эстрогенов и в отсутствие анатомических дефектов половых органов не позднее чем через 7 суток после окончания пробы начинается менструальноподобное кровотечение. В этом случае ставят диагноз хронической ановуляции с нормальной или повышенной секрецией эстрогенов, чаще всего вследствие синдрома поликистозных яичников.

При отрицательных результатах пробы дальнейшие действия зависят от уровня пролактина. При гиперпролактинемии или галакторее показана КТ или МРТ турецкого седла.

Анатомические дефекты половых органов

Анатомические дефекты половых органов, например пороки развития влагалища, его поперечная перегородка и атрезия девственной плевы могут препятствовать оттоку менструальной крови из матки. В таких случаях менструальная кровь может накапливаться за препятствием, и у больной ежемесячно появляется или усиливается боль в животе. Труднее всего диагностировать аплазию части влагалища, причем частота ошибочных заключений возрастает прямо пропорционально увеличению протяженности аплазированного влагалища и уменьшению, соответственно, величины гематокольпоса.

Более тяжелые пороки развития женских половых органов это агенезия матки и влагалища. Среди причин первичной аменореи они уступают по частоте только синдрому Тернера. У таких больных кариотип 46,XX; вторичные женские половые признаки, в том числе развитие молочных желез и лобковое оволосение, в норме. Яичники функционируют нормально, овуляция регулярная, но влагалище отсутствует, а матка если и имеется, то сильно недоразвита. Агенезию мюллеровых протоков нужно отличать от тестикулярной феминизации. При этом заболевании андрогеновые рецепторы не способны связывать тестостерон, что приводит к полной резистентности к андрогенам. Уровень тестостерона высокий (такой же, как у здоровых мужчин).

Другие анатомические дефекты матки, приводящие к аменорее, включают рубцовую деформацию или стеноз канала шейки матки; часто они оказываются осложнением хирургического вмешательства, электрокоагуляции или криодеструкции. Синдром Ашермана (внутриматочные спайки) может быть следствием искусственного аборта, осложнившегося инфекцией, или слишком энергичного выскабливания с целью остановить послеродовое кровотечение. Реже его причинами бывают туберкулезный эндометрит и хирургические вмешательства на матке. Диагноз подтверждается при выявлении дефектов наполнения или внутриматочных сращений при гистеросальпингографии или гистероскопии.

Яичниковая недостаточность

Причины яичниковой недостаточности приведены выше; они включают дисгенезию гонад, недостаточность 17α-гидроксилазы.

Хроническая ановуляция

Вторичная аменорея чаще всего бывает следствием хронической ановуляции, при которой отсутствует нормальная циклическая секреция эстрогенов яичниками. Ее можно разделить на хроническую ановуляцию с гипоэстрогенией и без нее. Различить эти два состояния позволяет проба с прогестагенами.

Хроническая ановуляция с нормальной или повышенной секрецией эстрогенов

При нормальном или повышенном уровне эстрогенов проба с прогестагенами положительна. Причиной этой формы хронической ановуляции служит ациклическая выработка эстрогенов, в первую очередь образование эстрона из андростендиона, в периферических тканях. Основная причина подобных нарушений — синдром поликистозных яичников — характеризуется гиперандрогенией, проявляющейся с началом полового созревания, аменореей либо олигоменореей и часто — ожирением. Менструации нерегулярные; их частота, длительность и объем кровопотери сильно колеблются. Это объясняется длительным воздействием эстрогенов на эндометрий. Необходимо также исключать другие состояния, сопровождающиеся гиперандрогенией, в частности, неклассические формы врожденной дисфункции коры надпочечников, при незначительном дефекте стероидогенеза также сопровождающиеся аменореей без признаков вирилизации и нарушением функции яичников. После уменьшения уровня андрогенов на фоне терапии дексаметазоном у таких больных наступает менархе или восстанавливается менструальный цикл. В дальнейшем для оценки эффекта терапии можно определять уровни прогестерона и 17-гидроксипрогестерона в слюне; исследование только уровня андрогенов не считается достаточно надежным.

Хроническая ановуляция с гипоэстрогенией

При отрицательной пробе с прогестагенами ставят диагноз хронической ановуляции с гипоэстрогенией; обычно у таких больных выявляют вторичный гипогонадизм, обусловленный заболеваниями гипофиза либо органическими или функциональными расстройствами ЦНС.

Вторичный гипогонадизм в сочетании с нарушениями обоняния характерен для синдрома Кальмана. Ряд редких заболеваний гипоталамуса может приводить к его деструкции или снижению секреции гонадолиберина. В их числе — краниофарингиома, пинеалома, глиома, тератома, туберкулез, саркоидоз и метастазы опухолей. Черепно-мозговые травмы и облучение ЦНС также могут вызвать гипоталамическую аменорею и снижение секреции СТГ, ТТГ и АКТГ.

Однако чаще дефицит гонадотропных гормонов, приводящий к фонической ановуляции, бывает вызван функциональными расстройствами гипоталамуса или высших нервных центров. Молекулярная основа этих нарушений заключается в уменьшении экспрессии генов гонадолиберина и, соответственно, в снижении концентрации мРНК гонадолиберина и мРНК гонадотропных гормонов под действием нейропептидов. При чрезмерных физических нагрузках (например, занятиях бегом или балетом), жесткой диете или эмоциональном перенапряжении уровни гонадотропных гормонов и эстрогенов могут упасть до нижней границы нормы и даже ниже. Крайняя форма таких нарушений — нервная анорексия, чаще всего поражающая молодых женщин; больные убеждены, что слишком много едят и слишком много весят, часто сами вызывают у себя рвоту и доводят себя до истощения, что приводит к хронической ановуляции и аменорее. Аменорея может предшествовать снижению веса, возникать на фоне похудания или одновременно с ним. После выздоровления уровни гонадотропных гормонов нормализуются. Вторичный гипогонадизм и аменорея, вызванные дисфункцией гипоталамуса, наблюдаются также при тяжелых хронических заболеваниях, например при терминальной стадии ХПН, злокачественных опухолях и синдромах нарушенного всасывания.

Лечение аменореи

Лечение патогенетическое, комплексное. В зависимости от причины.

Лечение хронической ановуляции при функциональных расстройствах гипоталамуса заключается в устранении вызвавшей ее причины. Интересные наблюдения за исходами острой черепно-мозговой травмы в зависимости от назначения половых стероидов позволяют говорить о возможности назначения гормональной терапии при стрессозависимых гипогонадотропных состояниях.

В первую очередь это относится к прогестерону, который оказывал благоприятный эффект при нейровоспалении как у женщин, так и у мужчин. При синдроме Кальмана, если женщина не планирует беременность, проводят заместительную терапию эстрогенами с переходом на комбинированные препараты для развития и сохранения вторичных половых признаков. Если планируется беременность, назначают гонадотропные гормоны. В остальных случаях лечение определяется характером поражения гипоталамуса.

Вторичная аменорея и хроническая ановуляция с гипоэстрогенией могут быть вызваны и заболеваниями гипофиза. При этом секреция ЛГ и ФСГ нарушается вследствие деструкции гонадотропных клеток гипофиза или угнетения их функции либо подавляется избытком пролактина (пролактинома). Уровень пролактина в сыворотке повышен более чем у 10% женщин с аменореей, а при сочетании аменореи с галактореей частота гиперпролактинемии возрастает более чем до 50%. Аденомы гипофиза при наличии аменореи или галактореи требуют лечения независимо от размера опухоли, а при наличии дефектов полей зрения или сильных головных болей обязательно проводят неврологическое исследование. Пролактиномы, как правило, хорошо поддаются медикаментозному лечению. Для подавления секреции пролактина обычно применяют каберголин и другие стимуляторы дофаминовых рецепторов. Лечение, как правило, приводит к возобновлению менструаций и восстановлению фертильности.

Лечение заключается в заместительной терапии эстрогенами и прогестероном; его цель — стимуляция физического и полового развития (монотерапия эстрогенами), сохранение вторичных половых признаков, профилактика остеопороза.

Лечение анатомических дефектов хирургическое; при необходимости вмешательства на брюшной полости применяется в основном лапароскопия. При агенезии влагалища проводят кольпопоэз, перегородку влагалища рассекают; это создает условия для оттока менструальной крови и впоследствии деторождения, но только при наличии нормальной матки.