Жестокое обращение с пожилыми людьми

Каждый вид насилия может быть преднамеренным или непреднамеренным. Правонарушителями, как правило, являются взрослые дети или один из супругов, но ими могут быть и другие члены семьи, юридически оформленные или добровольные неформальные опекуны. С течением времени насильственные действия по отношению к пожилым становятся, как правило, более выраженными и тяжелыми.

Физическое насилие - это причинение физической или психологической травмы (дискомфорта) в результате применения силы - побои, толчки, сотрясение, удары в область глаз или других частей лица, насильственное, неправильное питание или ограничение в количестве и характере пищи и жидкости. Оно может включать в себя и сексуальное насилие в любой форме половой близости без согласия или путем применения силы или угрозы ее применения.

Психологическое насилие - это использование слов, поступков или других способов причинения эмоционального стресса или психологического ущерба. Подразумевается произнесение угрожающих фраз, произведение действий в виде оскорблений, резких команд или, наоборот, сохранение напряженного молчания и игнорирование личности старого человека. Оно также включает в себя и инфантилизацию, т.е. покровительственную форму дискриминации по возрасту, когда правонарушитель обращается с пожилым человеком как с ребенком, что в результате стимулирует развитие зависимости пожилого человека от правонарушителя.

Пренебрежение подразумевает необеспечение продуктами, медикаментами, средствами личной гигиены или другими предметами первой необходимости. Пренебрежение, которое заканчивается нанесением физического или психологического вреда, считается жестоким обращением.

Финансовым злоупотреблением является как эксплуатация, так и невнимание к имуществу или денежным средствам старого человека.

Это может быть как мошенничество, так и давление на лицо с целью завладения активами, имуществом, управлением денежными средствами лица. По данным исследования людей старше 65 лет, проживающих в крупных американских городах, 3,2% из них стали жертвами физического и психологического насилия или пренебрежения. В это исследование не были включены другие формы насилия, как, например, финансовая эксплуатация, так что фактическая распространенность жестокого обращения, вероятно, значительно выше. В Канаде и Западной Европе распространенность жестокого обращения сопоставима с США.

Факторы, способствующие проявлению насилия

Для потенциальной жертвы насилия факторами риска применения к ней жестокого обращения являются ухудшение здоровья (хронические соматические заболевания, функциональные и когнитивные расстройства) и социальная изоляция. Для потенциального правонарушителя потенциальными факторами риска агрессивного поведения являются наркозависимость, психические заболевания, социальный опыт агрессивного поведения, стрессовая ситуация, желание избежать зависимости от потенциальной жертвы (например, совместная территория проживания), корыстные устремления.

Выявление

Проявление жестокого обращения нередко трудно выявить, потому что многие признаки неуловимы и жертва часто не хочет или не в состоянии рассказать о злоупотреблениях по отношению к ней из-за стыда, страха возмездия или желания защитить правонарушителя. Иногда, когда жертвы насилия обращаются за помощью к врачу, они сталкиваются с дискриминацией, когда жалоба на жестокое обращение может быть отклонена по причине замешательства пациента, паранойи или слабоумия.

Социальная изоляция пожилых людей часто затрудняет выявление такого рода фактов. Жестокое обращение нередко усугубляет изоляцию жертвы, поскольку правонарушитель преднамеренно ограничивает доступ пострадавшего к внешнему миру (например, лишает потерпевшего доступа посетителей и возможности вести телефонные переговоры).

Проявления признаков жестокого обращения могут симулироваться хроническими заболеваниями (например, ограничение внешних контактов ввиду остеопоретического перелома шейки бедра).

История. Если врач подозревает жестокое обращение, он должен обеспечить возможность побеседовать с пациентом с глазу на глаз, по крайней мере какую-то часть его времени. Опрос пациента может начинаться с общих вопросов о чувстве безопасности, но должен включать прямые вопросы о возможном ненадлежащем уходе (например, о физическом насилии, ограничениях, пренебрежении). Если подтверждается факт жестокого обращения, должно учитывать характер, частоту и серьезность случаев, приведших к злоупотреблениям (например, алкогольное опьянение).

Должны быть оценены социальные и финансовые ресурсы пациента, поскольку они влияют на управленческие решения (например, наличие жилищных условий, наем профессионального попечителя). Эксперт должен спросить, имеет ли пациент членов семьи или друзей, которые могут и готовы опекать, выслушивать его и ему помогать. Если финансовые ресурсы адекватны, но основные потребности не удовлетворяются, эксперт должен определить, по какой причине это происходит. Оценка этих ресурсов также может помочь определить факторы, способствующие проявлению жестокого обращения (например, финансовое давление, финансовая эксплуатация пациента).

В беседе с семейным попечителем следует избегать конфронтации. Эксперт должен выяснить, являются ли обязанности попечителя обременительными для члена семьи, и, при необходимости, признавать сложную роль попечителя. Попечителя спрашивают о последних стрессовых событиях (например, утрата, финансовое давление), болезни пациента (например, необходимость в организации ухода, прогноз) и о причине любой из недавних травм.

Физическое обследование. Для выявления признаков насилия пациента следует тщательно обследовать, желательно при первом посещении. Для объективной оценки этого вопроса врачу, возможно, потребуется помощь доверенного члена семьи или друга пациента, службы социальной защиты, а иногда и правоохранительных органов, чтобы убедить лицо, осуществляющее уход, на получение разрешения на оценку пациента. Если факт применения насилия, почти во всех Штатах страны считается обязательным обращение в Службу социальной защиты взрослых.

Следует оценить когнитивный статус, например, с помощью «Краткой шкалы оценки психического статуса» (США). Когнитивные нарушения являются фактором риска для применения насилия по отношению к пожилым людям и могут повлиять на достоверность истории и способность пациента принимать управленческие решения.

Должны быть оценены настроение и эмоциональный статус. Если пациент чувствует себя подавленно, испытывает чувства стыда, вины, беспокойства, страха или гнева, то должны быть изучены причины, лежащие в основе этих эмоций.

Если пациент минимизирует или рационализирует напряженность в семье или конфликт либо не желает обсуждать проявления насильственных действий, эксперт должен определить, является ли это признанием или принятием пациентом сложившейся ситуации.

Должен оцениваться функциональный статус, в т.ч. возможность осуществлять повседневную деятельность, необходимо отметить любые физические ограничения со стороны пациента, которые снижают степень его самозащиты. Эксперт должен определить, имеетли настоящий опекун достаточно эмоциональных, финансовых, материальных и интеллектуальных способностей для выполнения этой задачи. В противном случае должен быть назначен новый опекун.

Должны быть найдены все расстройства, вызванные или усугубленные применением насильственных действий.

Лабораторные тесты. В качестве необходимых мер для идентификации и документирования случаев насилия проводятся визуализация и лабораторные тесты (например, электролиты для определения степени гидратации, альбумин для определения пищевого статуса, уровни лекарств для документирования соблюдения предписанной схемы приема лекарств).

Документация. Медицинские записи должны содержать полный отчет по действительному или предполагаемому жестокому обращению, предпочтительно со слов самого пациента. В отчет должно быть включено подробное описание любых повреждений, подтвержденное фотографиями, рисунками, рентгенограммами и другой объективной документацией (например, результатами лабораторного тестирования). Должны документироваться конкретные примеры того, как не соблюдаются оговоренные планы лечения, основанные на расчете ресурсов.

Прогноз

Пожилые люди, которые являются жертвами жестокого обращения, подвержены высокому риску смерти. Большое 13-летнее исследование показало, что выживаемость жертв насилия на 9% была ниже, чем в контрольной группе пожилых, не подвергавшихся насилию. Многомерный анализ, проведенный для определения независимого эффекта жестокого обращения, показал, что риск смертности у пациентов, подвергшихся жестокому обращению за 3-летний период после начала применения насилия, в 3 раза выше, чем для контрольных групп за аналогичный период.

Лечение

Наиболее эффективным считается групповое междисциплинарное участие с привлечением врачей, медсестер, социальных работников, юристов, должностных лиц правоохранительных органов, психиатров и других специалистов-практиков. Должны быть оценены все предпринятые ранее меры (например, постановление суда о защите), причины их неисполнения, чтобы избежать повторения ошибок.

Мероприятия. Если пациент находится в непосредственной опасности, врач должен рассмотреть вопрос о госпитализации, вмешательстве правоохранительных органов или переселении пациента в безопасное место. Пациента следует информировать о причинах и возможных последствиях каждого предложенного варианта.

Если пациент не находится в непосредственной опасности, должны быть приняты меры по снижению риска, но не так срочно. Выбор меры зависит от намерения правонарушителя причинить какой-либо вред пациенту. Например, если член семьи дает пациенту слишком много лекарств, потому что указания врача неправильно поняты, требуется только, может быть, лишь одно вмешательство - дать более четкие инструкции. Преднамеренная передозировка требует более интенсивного вмешательства.

В целом меры должны быть адаптированы к каждой ситуации.

Мероприятия могут включать в себя:

• медицинскую помощь;
• образование (например, разъяснение потерпевшим понятия жестокого обращения и доступных возможностей, помогая им разработать планы по обеспечению безопасности);
• оказание психологической поддержки (например, психотерапия, группы поддержки);
• правоохранительные и судебные вмешательства (например, задержание лица, совершившего преступление, изменение порядка опеки, оказание правовой поддержки, в т.ч. юридической и правоохранительной помощи по защите финансовых активов);
• помощь в предоставлении альтернативного жилья (старшего по дому или подъезду, размещение в доме престарелых);
• организация разнообразных и многократных консультаций потерпевшим, т.к. процесс может быть очень медленным.

Если потерпевший может принять решение самостоятельно, необходимо оказать ему помощь, если нет, то решение принимается совместно в идеале с попечителем или объективным опекуном или с органами социальной защиты. Решения основываются на выявлении тяжести совершенного насилия, оценки образа жизни потерпевшего и юридических последствий совершенного насилия. Каждый случай должен тщательно контролироваться.

Уход за больным и вопросы социальной защиты. Как члены междисциплинарной группы, медсестра и социальный работник могут не только предотвратить жестокое обращение с пожилыми людьми и контролировать результаты принятых мер, но и быть гарантами того, что соответствующая информация точно фиксируется, соответствующие стороны находятся в контакте и получают информацию и необходимая помощь доступна 24 ч в сутки.

Повышение квалификации по поводу предотвращения жестокого обращения с пожилыми людьми должно быть доступно для всех медсестер и социальных работников ежегодно. В некоторых штатах (например, Нью-Йорк) получение образования о жестоком обращении с детьми (но пока не с пожилыми людьми) является обязательным для лицензирования врачебной практики, сестринского дела и социальной работы.

Отчетность. Все штаты США требуют, чтобы подозреваемое или подтвержденное насилие в заведении было заявлено, и большинство штатов требуют, чтобы также сообщалось о случаях жестокого обращения в доме. Все штаты США имеют законы, защищающие права и предоставляющие услуги для уязвимых групп людей, недееспособных или взрослых инвалидов.

В большинстве американских штатов назначенным органом для получения информации о случаях насилия является Департамент государственной социальной службы (Служба защиты взрослых). В остальных штатах назначенным органом является государственный аппарат по проблемам старения. Следует вступить в контакт с местным аппаратом омбудсмена по долгосрочному уходу по поводу злоупотреблений в пределах заведения. Номера телефонов для этих учреждений и офисов в любой части США можно найти по телефону Eldercare Locator (800-677-1116) или в Национальном центре по жестокому обращению с пожилыми людьми (202-682-2470), указывая округ и город проживания пациента или zip-код. Практические врачи должны быть ознакомлены со сборником судебных решений и проведением процедур для их собственных штатов.

Вопросы ухода за пациентом. Опекуны физически или умственно отсталых пациентов пожилого возраста могут быть не в состоянии обеспечить надлежащий уход или могут не осознавать, что их поведение порой граничит со злоупотреблениями. Такие опекуны могут быть настолько погружены в исполнение своих обязанностей по уходу, что становятся социально изолированными, и возникает недостаток круга прав (точек критериев) для того, что представляет собой нормальный уход. Пагубное влияние бремени, которое исходит от опекуна, в т.ч. депрессия, увеличение стрессовых расстройств и сокращение социальной сети, хорошо задокументированы. Врачам необходимо разъяснять опекунам негативные последствия такого характера ухода за пожилыми. Услуги, помогающие опекунам, включают ежедневный уход, организацию программ и обеспечение ухода на дому.

Профилактика

Врач или иной медицинский практик может являться единственным лицом, с которым потерпевший общается чаще, чем с правонарушителем, и поэтому медработники должны быть бдительными для выявления факторов риска насилия и установления признаков его совершения. Признание ситуации ситуацией высокого риска может предотвратить факт жестокого обращения с пожилым человеком, например, когда у немощного или имеющего когнитивные расстройства пожилого человека опекуном является человек с историей наркомании,насилия, психического расстройства или запятнанной социальной репутацией. Врачам следует обращать особое внимание, когда немощный пожилой человек (например, с недавней историей инсульта или вновь диагностированного состояния) выписывается из лечебного заведения и попадает в тяжелые домашние условия. Врачи также должны помнить, что правонарушители и жертвы, возможно, не будут соответствовать стереотипам.

Пожилые люди часто соглашаются проживать совместно с членами семьи, которые имеют проблемы с алкоголем, наркотиками или серьезные психические расстройства. Также и член семьи может быть выписан из психиатрической больницы или другого похожего заведения и начать проживать в доме пожилого человека, создавая таким образом угрозу правонарушения для пожилого родственника. Поэтому врачам следует давать пожилым пациентам советы по имеющимся условиям жизни, особенно если в отношениях в прошлом имелись напряженные ситуации.

Сами пациенты также могут активно уменьшить риск злоупотреблений по отношению к себе, например путем поддержания социальных связей, расширением социальных и местных контактов. Они должны быть обучены тому, что до подписания каких-либо документов, относящихся к месту проживания или по поводу лица, которое решает за них финансовые проблемы, необходимо обратиться за юридической консультацией.