Водители пожилого возраста

Насчитывается около 20 млн водителей не моложе 65 лет. Ожидается, что к 2020 году это число возрастет более чем в два раза.

Безопасное вождение требует интеграции сложных визуальных, физических и когнитивных задач, тогда как у пожилых водителей могут иметься неострые и умеренные проблемы с этими функциями. Многие пожилые водители самостоятельно успешно регулируют свое поведение и компенсируют эти недостатки, воздерживаясь от поездок в час пик, проезжая меньше километров в год, ограничивая поездки на короткие расстояния, избегая вождения в сумерках, ночью или в плохую погоду. Кроме того, пожилые водители, как правило, более осторожны, ездят с меньшей скоростью и не так сильно рискуют. Однако некоторые люди старшего возраста то ли из-за отрицания деменции или сильного желания сохранять независимость продолжают водить автомобиль, несмотря на значительные нарушения в способностях к вождению.

Пожилые водители в среднем имеют более низкий среднегодовой уровень ДТП с травмами в расчете на 1000 лицензированных водителей, чем водители всех других возрастов. Однако, несмотря на то что пробег в милях в год также снижается при старении, показатели аварийности на милю для водителей в возрасте моложе 70 лет являются более высоким, чем для водителей всех других возрастов, за исключением тех, кому менее 20 лет.

Большинство аварий с участием пожилых водителей происходит в дневное время и в будние дни. Эти аварии зачастую возникают из-за отказа уступить дорогу или прислушаться к знаку «стоп» или красному сигналу светофора и, как правило, происходят во время проезда перекрестков, при левых поворотах или сливаясь с потоком движения. Аварии часто включают в себя несколько транспортных средств и скорее всего заканчиваются серьезными травмами и смертельным исходом. В отличие от молодых водителей алкоголь и превышение скорости у пожилых являются редкими причинами аварии.

Когда случаются аварии, пожилые люди оказываются более уязвимыми к получению травм, потому что:

• они имеют меньше возможностей противостоять травмам;
• они имеют больше сопутствующих заболеваний;
• многие аварии происходят по вине стороннего водителя (например, во время поворота налево), чаще подвергая водителя получению травмы;
• они чаще, чем молодые водители, ездят на очень старых автомобилях без подушки безопасности и других усовершенствований для предотвращения аварий.

Однако, когда машины стали более ударопрочными, а другие приспособления повысили безопасность движения, смертность пожилых людей при авариях за последнее десятилетие сократилась.

Оценки. Медицинские работники участвуют в принятии решения о продлении лицензии на вождение, выявляя характер заболеваний пациентов при проведении планового обследования в тех ситуациях, когда либо члены семьи, либо сами пожилые водители обращаются за консультациями из-за того, что правоохранительные органы стали отмечать их опасное поведение на дороге. Роль лечащих врачей состоит в том, чтобы провести полное обследование и предоставить детальную функциональную и медицинскую оценку пациентов, определяющие обеспечение безопасности движения.

Должна быть просмотрена вся история вождения; детали привычек вождения, последние нарушения, несчастные случаи, опасные ситуации или способность потерять ориентацию. Характер некоторых нарушений может обязать лечащего врача направить пациента в Госдепартамент автотранспорта для дополнительного тестирования или ограничения вождения.

Функциональная оценка пожилого водителя

Функциональная оценка предусматривает оценку состояния визуальных, физических и когнитивных способностей пациента. Оценка навыков вождения [ADReS]). Для безопасного управления автомобилем необходимо иметь надлежащие навыки в этих областях. Многое по оценке может быть сделано медицинским работником первичного звена, но, возможно, потребуются консультации специалистов (например, офтальмолога, профпатологов, физиотерапевтов, специалистов по реабилитации водительских навыков). Установленные поражения могут потребовать вмешательства, в т.ч. реабилитации водительских навыков, прекращения управления транспортным средством и направления отчетности в Государственный департамент транспортных средств. Некоторые сложные случаи могут направляться на рассмотрение государственных медицинских консультативных советов.

Зрительная функция. Зрительные функции жизненно важны для безопасного вождения. Возрастные и патологические изменения в зрении являются общими и могут способствовать ухудшению вождения. Изменения в процессе старения включают в себя:

• снижение освещенности сетчатки (количество света, достигающего сетчатки), остроты зрения и периферического зрения;
• пресбиопию (снижение способности приспосабливаться), что ухудшает восприятие глубины;
• снижение способности адаптироваться к световым изменениям и повышение чувствительности к бликам, которые препятствуют ночному вождению.

Во многих регионах острота зрения и периферическое зрение регулярно тестируются в Департаменте транспортных средств, когда возобновляется лицензия. Большинство регионов требуют 20/40 остроты зрения, по крайней мере в одном глазу, для выдачи неограниченной лицензии (допускается ношение очков и контактных линз). Однако в некоторых регионах врачи могут расширять медицински обоснованные требования. Кроме того, некоторые регионы разрешили использование биоптиков (систем линз с телескопическим эффектом, прикрепленным к очкам ) для людей с сильно пониженным зрением. Для горизонтального периферического зрения пороги безопасного вождения широко варьируют в разных регионах -от отсутствия требований до около 140 градусов).

Обследование полезного поля зрения (пространственная область, при наличии которой появляются визуальные раздражители, приобретаемые в ходе единого фиксированного взгляда)обеспечивэет комплексные меры по динамике зрения (например, быстрота зрительного восприятия, визуально-пространственное внимание, визуальная память) и может использоваться для прогнозирования повышенного риска ДТП. Например, частота ДТП в 6 раз выше, когда полезное поле зрения уменьшается более чем на 40%. Однако обследования поля зрения пока не получили широкого распространения.

Пожилым водителям часто необходимо направление к офтальмологу для комплексного обследования.

Физические функции. Оцениваются различные параметры.

• Моторная скорость равновесия и координация могут быть оценены при оценке быстрого темпа ходьбы. Пациента просят пройти путь в 3 метра (10 футов), повернуться и пойти назад к отправной точке как можно быстрее. Если пациент ходит с ходунками или тростью, они должны использоваться во время обследования. Время более 9 сек может указывать на повышенный риск аварийной ситуации.
• Диапазон движения должен быть обследован в шейном отделе и во всех суставах верхних и нижних конечностей. Снижение диапазона движения ухудшает способность повернуть голову и исследовать поток движения (особенно в «мертвой зоне»). Сниженный диапазон движения в конечностях нарушает способность осуществлять контроль за приборами автомобиля.
• Сила в верхних и нижних конечностях должны быть оценена качественно (в перспективе удовлетворения потребностей управления автотранспортом). Сила сжатия должна быть измерена с помощью динамометра. Сила сжатия менее 16 кг для мужчины или менее 14 кг для женщины, возможно, отражает снижение способности манипулировать рулем.
• Должны быть проверены проприоцепция и периферическая сенсорная функция. Снижение периферического восприятия может ухудшать способность модулировать давление на педали управления.

Физиотерапевты и профпатологи, которые специализируются на реабилитации навыков вождения, могут предоставить результаты всесторонних обследований физических функций, относящихся к способности вождения. Реабилитационная оценка вождения иногда также включает в себя то, что специалист, чтобы оценить реальные навыки вождения, выезжает вместе с пациентом на тестовой машине. Тестовый автомобиль должен быть оснащен приспособлениями, позволяющими специалисту поддерживать безопасное управление(например,наличие тормоза со стороны пассажира). Специалистов по реабилитации вождения можно найти, связавшись с местными органами реабилитации. Однако в большинстве регионов стоимость оценки по реабилитации вождения не покрывается страховкой (Медикеа или частными страховыми компаниями).

Когнитивные функции. У пожилых людей, проживающих в сообществе, сознание умеренно нарушено у около 3% в возрасте от 65 до 74 лет, у 14% в возрасте от 75 до 84 и более 20% тех, кто старше 85. Люди с когнитивными нарушениями часто не признают своих ограничений и находятся в группе повышенного риска ДТП; риск пропорционально увеличивается серьезности заболевания. Тесты, которые могут предсказать динамику вождения, включают в себя следующее:

• тест рисования часов. Этот тест оценивает долговременную и кратковременную память, зрительное восприятие, визуально-простран-ственные навыки, избирательное внимание и исполнительное мастерство;
• тест на составление маршрута (Часть В). Этот тест в легкой форме оценивает разделенное внимание и визуальное сканирование и его можно найти на веб-сайте Национального управления по безопасности движения на автострадах. Водители с ненормальной оценкой по этому тесту (например, более 180 сек) могут стать кандидатами для прохождения более специализированных тестирований по вождению, проводимых специалистом по реабилитации навыков вождения;
• мини-опросник умственных способностей: Экспертиза умственного состояния проводит скрининг когнитивных нарушений.

Водители с легкой формой когнитивных нарушений должны направляться на более точное нейропсихологическое тестирование.

Медицинская оценка пожилого водителя

Медицинская оценка включает рассмотрение заболеваний и лекарственных препаратов, которые могли бы ухудшить водительские способ-нош. В общем, какое-либо состояние пациента или лекарственный препарат, которые могут негативно повлиять на сознание, должны вызывать беспокойство о безопасности движения.

Падения. Падения и автомобильные аварии имеют общие причинные факторы (например, нарушение зрения, мышечной силы, сознания). История падений в прошлом от 1 до 2 лет указывает на повышенный риск ДТП и должна указывать на проведение дальнейшей оценки физического состояния.

Нарушения работы сердца. Сердечные расстройства могут увеличить риски при вождении. Общие установки включают в себя воздержание от вождения на сроки:

• 1 мес после инфаркта миокарда, аортоко-ронарного шунтирования или стабилизации неустойчивых симптомов стенокардии;
• 3 мес после аритмии с синкопированным ритмом;
• 6 мес после установки внутреннего кардио-вертерного дефибриллятора или после реанимации, необходимой при рецидивирующей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков.

Пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (например, IV класс сердечной недостаточности по NYHA, одышкой в состоянии покоя или движения) должны воздерживаться от вождения, пока они не будут оценены с помощью теста во время вождения.

Неврологические расстройства. Неврологические расстройства также увеличивают риск вождения. Специфические расстройства включают:

• инсульт или преходящее ишемическое нарушение мозгового кровообращения (тран-зиторная ишемическая атака). Водители с единичными транзиторными ишемическими атаками должны воздерживаться от вождения, т.е. с рецидивирующими транзиторными ишемическими атаками или инсультом; срок воздержания от вождения составляет по крайней мере 3 мес перед его возобновлением. Должно быть проведено физическое обследование, чтобы оценить, насколько последствия инсульта могут повлиять на способность вождения;
• припадки. Правила для водителей, которые страдают припадками, разнятся для разных регионов, но большинство регионов требуют срока приостановки разрешения на вождение на 6 мес, прежде чем пациентам восстановят водительские права. Противосудорожные препараты могут адекватно контролировать припадки у около 70% пациентов, хотя могут возникать рецидивы, когда пациенты прекращают употребление лекарственных препаратов.

Прочие неврологические расстройства (например, болезнь Паркинсона), являющиеся причиной инвалидности, должны контролироваться с помощью тестовой дорожной оценки.

Сахарный диабет. Сахарный диабет представляет риск, потому что во время вождения у пациентов может возникнуть гипогликемия. Пациенты, которые недавно имели случаи ги-погликемических синкопов, должны прекратить вождение на 3 мес, до тех пор пока факторы, способствующие случаям возникновения гипогликемии (например, диета, физические упражнения, сроки и дозы получения инсулина и других сахароснижающих препаратов), не будут выявлены и устранены. Сенсорные изменения в конечностях по причине диабета также могут ухудшать водительские способности.

Нарушения сна. Расстройства сна, особенно синдром обструктивного апноэ сна, может вызывать сонливость, ведущую к ДТП, и пациенты должны отказываться от вождения, пока они не получат адекватное лечение.

Лекарственные препараты. В начале приема нового лекарственного препарата, который может повлиять на визуальные, физические и когнитивные функции, пациенты должны воздерживаться от вождения от 1 до 2 дней, чтобы убедиться в отсутствии побочных эффектов. Препараты, повышающие риск при вождении, включают в себя:

• антигистаминные препараты, бензодиазепины, опиаты, антихолинергические средства, снотворные, гипотензивные средства или трициклические антидепрессанты. Эти препараты повышают риск сонливости при вождении, некоторые из них могут также вызвать гипотонию или аритмию;
• противопаркинсонические агонисты допа-мина (например, перголид, прамипексол, ропинирол). Эти препараты иногда вызывают острое наступление сна, представляющее особенно высокий риск ДТП;
• противорвотные средства (например, прох-лорперазин) и миорелаксанты (например, циклобензаприн). Эти препараты вызывают беспокойство, потому что есть риск изменения чувственного восприятия.

Необходимо проводить инструктаж пациентов с просьбой представить все контейнеры с лекарственными средствами в учреждение, где им могут помочь в идентификации лекарственных средств, увеличивающих риск.

Пожилые люди попадают в ДТП с летальным исходом по причине алкогольного опьянения реже, чем другие водители. Меньше пожилых людей употребляют алкоголь, но ограничение употребления алкоголя по-прежнему важно, поскольку уровень алкоголя в крови в расчете на количество выпитого алкоголя выше у людей пожилого возраста. Кроме того, одновременное применение алкоголя и лекарственных препаратов, особенно сразу нескольких, в дальнейшем ухудшает состояние сознания и увеличивает риск аварий.

Вмешательства, применяемые к пожилым водителям

Если пожилые водители со значимыми функциональными расстройствами решают ограничить или приостановить вождение, роль практикующих врачей здравоохранения весьма благоприятна. Если медицинская оценка выявляет потенциально изменяемые отклонения и пожилые водители признают эти отклонения, но по-прежнему желают продолжать вождение, лечащие врачи могут предложить помощь в коррекции отклонений или нарушений. Однако помимо лечения медицинских состояний, которые ухудшают способность вождения, большинству практических врачей из-за отсутствия у них специального оборудования не удается составить или выполнить план по восстановлению водительских способностей; полезным является обращение к специалисту.

Реабилитационные программы по вождению. Хотя некоторые пожилые водители могут получить пользу для навыков вождения, посещая курсы повышения квалификации по вождению, большинство из них должно быть направлены к терапевтам по профессиональной деятельности, которые специализируются на реабилитации навыков вождения.

Специалисты по реабилитации навыков вождения могут помочь:

• при клинической оценке навыков вождения и направления водителей на прохождение теста на дороге для прямой оценки навыков вождения и отклонений, имеющихся у пациента;
• при разработке индивидуального плана реабилитации подвижности, сознания и восприятия в повседневной жизни водителя;
• в обеспечении адаптивного оборудования, такого как ручка вращения для помощи рулевому управлению одной рукой или более сложными устройствами, такими как ручное управление;
• при оценке ответной реакции на план реабилитации и обеспечении обратной связи с водителями, а также их родственниками и лечащим врачом по поводу того, являются ли водительские способности адекватными для продолжения вождения.

Однако в большинстве регионах расходы по реабилитации вождения и адаптивного оборудования не охвачены страхованием Медикеа или частными страховыми компаниями.

Прекращение вождения. Если пожилые водители отрицают или не знают о своих ограничениях или нарушения не поддаются лечению, практикующим врачам следует быть более активными. В таких ситуациях врачи должны обсудить вопросы, относящиеся к безопасности движения, потенциальному прекращению вождения, транспортным потребностям пациента и альтернативным транспортным средствам для пациента и членов его семьи.

Врач должен взвесить все преимущества безопасности как для пациента, так и для пешеходов и других водителей, учитывая, что при запрещении вождения у пациента неизбежными становятся социальная изоляция, ухудшение функционального состояния, качества жизни и клиническая депрессия. Для некоторых пациентов (например, с тяжелой деменцией) запрет на вождение явно перевешивает издержки.

Должны обсуждаться альтернативные варианты транспортировки, которые различны в коммунах и сообществах и могут быть обеспечены внутренними местными контактами, например, такими как Ассоциация больных с болезнью Альцгеймера или Фонд американской автомобильной ассоциации безопасности дорожного движения и т.п. Члены семьи могут найти информацию о том, как проводятся беседы с пожилыми водителями.

Потеря водительских прав значительно ограничивает независимость. Если не может быть организована альтернативная транспортировка и способность поддерживать деятельность повседневной жизни и это оказывает негативное влияние на пациента, потеря водительских прав иногда стимулирует необходимость воссоединиться с членом семьи или переезд на проживание в сообществе для сохранения жизнеобеспечения.

Отчетность. Если функциональные ограничения водителя или его медицинское состояние указывают на необходимость прекращения вождения, лечащий врач должен следовать отчетности по требованиям Государственного департамента автомобильного транспорта. Законы отчетности в различных регионах варьируются. Большинство регионов имеют добровольные формы отчетности, но некоторые регионы имеют обязательные. Устав защиты анонимности практического врача защищает его анонимность или предоставляет ему защиту. Может быть уместна юридическая консультация, если соответствующее ведомство или учреждение разрабатывают политику и процедуру отчетности. Раньше при составлении отчета практические врачи должны были обсуждать рекомендации по прекращению вождения непосредственно с пациентом и его семьей, а не просто заполнять бланки отчетности.

Практические врачи должны сделать все возможное, чтобы убедить пациента согласиться с ограничениями на вождение. Задачей такого обсуждения является разъяснение пациенту причин, делающих его водительскую практику небезопасной, и причин, побудивших врача это сделать.

Врачи обязаны предоставлять отчет по медицинским или функциональным ограничениям возможностей вождения пациентом автомобиля органам государственной власти даже вопреки пожеланиям своих пациентов; это часто негативно сказывается на их взаимопонимании. При том, что медицинская информация является юридически открытой, если практический врач не уведомил соответствующие органы о представляющей угрозу общественной безопасности манере вождения пациента, он может нести юридическую ответственность за последующие травмы.