Финансирование системы здравоохранения для пожилых людей

Кроме того, многие регионы предлагают относящиеся к сохранению здоровья пособия и программы, такие как субсидии на транспорт, жилье, коммунальные услуги, плату за телефон, затраты на продукты питания, а также помощь на дому и оказывают услуги в области питания. Медицинские работайки должны помочь пожилым пациентам узнать о пособиях и программах, направленных на улучшение здоровья, на которые они имеют право.

Медикеа

Медикеа, находящаяся в ведении Центра страхования здоровья престарелых и Службы федеральной системы медицинской помощи неимущим (CMS) - это в первую очередь программа страхования здоровья для пожилых людей. (Средства Медикеа также используются для поддержки определенных составляющих последипломной медицинской подготовки и программ, регулирующих и контролирующих качество медицинской помощи.) Следующие группы людей имеют право на оказание медицинской помощи Медикеа:

• граждане, которым не менее 65 лет, имеющие право на получение пособий в рамках социальной защиты, и при выходе на пенсию гражданские служащие или служащие железных дорог;
• люди всех возрастов с терминальной стадией почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации;
• некоторые люди менее 65 лет, имеющие определенные ограниченные возможности.

Тип и диапазон услуг, которые предоставляет Медикеа, регулярно меняются с введением новых законодательных и нормативных поправок. Каждый регион имеет Страховую программу помощи государственного медицинского страхования,в рамках которой пациенты могут обратиться за помощью в понимании и выборе программы по страхованию здоровья престарелых, осмыслению счетов, взаимодействию с платежными отказами или апелляциями.

Врачи должны понимать основные правила Медикеа, поставлять документацию, используемую для определения того, имеют ли пациенты право на получение пособий, и предоставлять рекомендации относительно юридических и социальных услуг для их консультирования и поддержки.

Если пациенту отказано в иске, ему выдается заверенная медицинская справка, чтобы предоставить информацию об услугах или денежных субсидиях, которые Медикеа не покрывает. Отказ в страховом покрытии может быть оспорен судебным отводом присяжных в течение 120 дней с даты уведомления. Отвод присяжных должен быть поддержан подачей апелляции на рассмотрение справедливого слушания административного суда, на котором рассматривается дело страховой компании по претензиям, предъявленным Медикеа. Если пациент не удовлетворен результатами этого решения, он имеет право на слушание дела в суде.

Первоначальный план Медикеа (иногда упоминается как план оплаты услуг) состоит из 2 частей:

• часть А (больничное страхование),
• часть В (медицинское страхование). Первоначальный план Медикеа доступен по всей стране.

В 2003 году Медикеа приняла Закон о модернизации для обеспечения возмещения расходов на здравоохранение по эталонам помимо традиционных оплат услуг и предоставления возмещения за лекарства. Результаты были отображены в:

• части С (Планы преимущества страхования здоровья), которая включает в себя управление оказанием помощи, планами предпочтительной провайдерской организации и планами частных платных услуг;
• части D (Отпуск лекарственных препаратов по рецепту).

Каждая часть охватывает конкретные медицинские услуги. Медикеа не покрывает расходов по среднему или по длительному уходу, не охватывает регулярные услуги по обследованию глаз, ног и стоматологических обследований.

Часть А

Более 95% людей не младше 65 лет зачислены в часть А, которая поддерживается деньгами, полученными от налогов на фонд заработной платы работающих людей; она представляет предоплаты больничного страхования для пенсионеров, которые попали в государственную программу оказания им бесплатной медицинской помощи. Как правило,только люди, которые получают ежемесячные платежи по социальному страхованию, имеют право на оказание этой помощи, и большинство из тех, кто имеет на нее право, не оплачивают страховые взносы. Тем не менее пожилых людей могут обязать платить взносы, если они или их супруги работали <40 кварталов на работе, которая имеет право на Медикеа (т.е. если они или их работодатель уплатили налог на фонд заработной платы, требуемый Федеральным законом о налогообложении в фонд социального страхования [FICA]).

Часть А охватывает следующие услуги при обстоятельствах, указанных ниже:

• заведения стационарной медицинской помощи;
• постгоспитальная квалифицированная помощь в доме престарелых или реабилитационном заведении;
• хосписная помощь;
• ограниченный опекунский уход;
• ограниченная медицинская помощь на дому.

Лечение в больнице или квалифицированном медицинском заведении оплачивается на основе льготных периодов. Льготный период начинается, когда пациент попадает в заведение, и заканчивается, когда пациент был вне заведения в течение 60 дней подряд. Если пациент попадает в заведение повторно (вторично) после 60 дней, начинается новый льготный период и следует еще один вычет к оплате. Если пациент поступает в заведение раньше, чем после 60 дней, дополнительный вычет не производится, а больница или заведение могут не получить платы в полном объеме на 2-й прием. Ограничений на количество льготных периодов не существует.

Перспективные платежные системы Медикеа определяют, сколько Медикеа будет оплачивать каждый аспект по уходу, который она охватывает (например, стационарное заведение, квалифицированный медицинский уход или медицинский уход на дому).

Учреждения стационарной медицинской помощи. В соответствии с частью А бенефициар оплачивает только франшизу в течение первых 60 дней полного охвата льготного периода; франшиза устанавливается ежегодно. В случае пребывания в больнице более 60 дней бенефициар оплачивает ежедневные доплаты, равные одной четвертой чаш франшизы. Если пребывание в больнице превышает 90 дней, бенефициар оплачивает ежедневные доплаты, равные половине франшизы. Дни с 91 до 150 во время пребывания в стационаре определяются как резервные дни. Преимущества по части А включают в себя 60 резервных дней, которые бенефициар может использовать только один раз на протяжении всей жизни. Эти дни можно использовать в случае, если 90-дневный льготный период исчерпан. Данные 60 дней не возобновляются и могут быть использованы только один раз за время жизни бенефициара. Автоматически производится платеж на такие дополнительные дни ухода в больнице после того, как были исчерпаны 90 льготных дней, если бенефициар не хочет, чтобы был произведен такой платеж (таким образом, сохраняя резервные дни на более позднее время). Бенефициар несет ответственность за все расходы, если его пребывание в больнице превышает 150 дней.

Часть А охватывает практически всю необходимую по медицинским показаниям медицинскую помощь, за исключением того, что она обеспечивает лишь ограниченный охват стационарной психиатрической помощи. Часть А оплачивает пребывание в общей палате или, если это необходимо по медицинским показаниям, отдельную палату, но не для предоставления удобства. Другие осуществляемые услуги включают в себя планирование выписки и медико-социальные услуги, такие как удостоверяющее право на получение государственных программ и направление в общественные учреждения. Перспективная платежная система определяет плату заведениям стационарной медицинской помощи, основанную на диагностике, связанной с группой сходного диагноза (DRG - ГСД). Работа группы DRG определяется основным диагнозом бенефициара с некоторой корректировкой, учитывая возраст, серьезность заболевания, пол, сопутствующие заболевания и осложнения. Больницам возмещаются расходы, установленные DRG, независимо от фактических расходов в оказании помощи. Таким образом, финансовая прибыль или убытки больницы частично зависят от продолжительности пребывания и стоимости диагностики и терапии для каждого пациента. По перспективной платежной системе финансовое давление на досрочную выписку пациента и ограниченное вмешательство может вступать в конфликт с медицинским заключением. Когда пациент не может быть выписан домой или в дом престарелых, потому что нет соответствующих условий, Медикеа обычно оплачивает относительно низкие суточные затраты для альтернативного уровня оказания медицинской помощи.

Стационарное лечение в специализированном медицинском заведении. Охват квалифицированной сестринской помощи и квалифицированных услуг по реабилитации является сложным и может меняться каждый год. Эти услуги покрываются, только если начинать их оказывать сразу или вскоре после выписки из больницы. Период покрытия обычно менее 1 мес (конкретная продолжительность покрытия зависит от задокументированного улучшения состояния или уровня функции). Преимущества ограничены 100 днями в льготный период.

Перспективная платежная система Медикеа определяет пациентов в заведения квалифицированной сестринской помощи для использования ресурсов группы системы (RUGS III), основанной на 7 категориях:

• специальный уход;
• реабилитация;
• клинически сложные проблемы;
• серьезные поведенческие проблемы;
• ухудшение узнавания;
• сниженное физическое функционирование;
• необходимость широкого спектра услуг.

Эти категории отражают типы и количество ресурсов оказания помощи больному и в какую ожидаемую сумму это обойдется пациенту. Они подразделяются, прежде всего базируясь на функциональной зависимости пациента. Данная система обновляется ежегодно. Ее целью является повышение эффективности и исключение излишнего платежа для пациентов, которые требуют минимального ухода. Перспективные суточные платежи покрывают текущие, вспомогательные и основные затраты на лечение больного в специализированном медицинском заведении.

RUGS III использует данные из минимального набора данных (MDS), обязательного единообразного инструмента оценки для пациентов медицинских заведений сестринского ухода. MDS требует постоянного анализа состояния пациентов, что делает возможным связать результаты лечения пациентов с категориями RUGS.

Медицинская помощь на дому. Как правило, часть А охватывает определенные медицинские услуги, предоставляемые на дому (например, неполный или периодический квалифицированный сестринский уход; услуги сиделки, относящиеся к квалифицированной медицинской помощи; физиотерапия, логопедия и трудотерапия), если они являются частью ухода утвержденного врачом плана обслуживания пациента, находящегося дома. Тем не менее объем и продолжительность такого охвата ограничены. Недавнее внедрение перспективной платежной системы в настоящее время ограничивает объем охвата. Поставка медикаментов покрывается в случае формирования счета на дому агентством здравоохранения.

Услуги хосписа. Медицинские услуги и поддержка терминальной стадии заболевания обычно поддерживаются, если врач удостоверяет, что пациент неизлечимо болен (приблизительная продолжительность жизни 6 мес). Тем не менее пациент должен выбрать между получением хосписной помощи и стандартной программой Медикеа.

Опекунский уход. Охватывается помощь на дому при выполнении повседневной деятельности (ADLs), такой как прием пищи, одевание, туалет и купание только при условии наличия квалифицированной медицинской помощи (услуги профессиональной медсестры или врача под руководством плана уполномоченного врача по уходу на дому). Такой опекунский уход в специализированном медицинском заведении покрывается, когда он является частью острого постгоспитального периода или реабилитацией.

Часть В

Федеральное правительство оплачивает в среднем около 75% расходов части В, а участники программы платят 25%. Часть В опциональна, хотя льготников автоматически зачисляют в часть В в возрасте 65 лет, правительство может снизить охват (95% льготников голосуют за то, чтобы сохранить покрытия части В). Все потребители оплачивают ежемесячный страховой взнос, который варьируется в зависимости от дохода; страховые взносы выше для людей с высоким уровнем доходов. Страховые взносы автоматически вычитаются из суммы ежемесячных социальных пенсионных пособий. Люди, отказавшиеся от охвата, но впоследствии изменившие свою точку зрения, должны платить дополнительную плату в зависимости от того, как долго они откладывали регистрацию. Страховые взносы, как правило, увеличиваются на 10% за каждый год задержки в регистрации, за исключением людей, которые откладывали регистрацию, потому что они покрыты группой страхования по месту работы своего супруга и (или) члена семьи - работодателя; такие люди не платят дополнительных плат, если они зарегистрированы в сфере занятости или медицинское страхование заканчивается (что наступает раньше). Большинство регионов имеют программы сбережений Медикеа; которые оплачивают страховые взносы части В для людей, которые соответствуют определенным финансовым квалификациям.

Участники могут прекратить страхование в любое время, но они должны заплатить дополнительную плату на страховые взносы, если они повторно регистрируются.

Оплачиваемые услуги. Часть В покрывает в процентном соотношении следующее: стоимость услуги врача; амбулаторное и стационарное лечение (например, отделение неотложной помощи, амбулаторно-поликлиническая хирургия, диализ) с определенными ограничениями; амбулаторную физиотерапию, логопедию и трудотерапию; диагностические тесты, включая портативные рентгеновские снимки, обслуживание на дому; протезирование и ортезирование; медицинское оборудование длительного пользования для домашнего использования. Если пациенту рекомендуется операция, часть В оплачивает часть стоимости консультации врача (1-е мнение), дополнительное 2-е мнение и, если эти мнения различны, 3-е мнение.

Часть В охватывает также услуги скорой медицинской помощи по медицинским показаниям, определенные денежные довольствия и услуги, не охваченные частью А (например, калоприемники, протезы), манипуляции на позвоночнике, выполняемые лицензированными хиропрактиками (мануальными терапевтами) по причине подвывихов, установленных рентгеновскими снимками, снабжение лекарственными препаратами и предоставление стоматологических услуг, если это считается необходимым для медицинского лечения, олтометрические услуги, связанные с установкой линз по причине катаракты, консультации по отказу от курения, услуги ассистентов врачей, практикующих медсестер, клинических психологов и клинических социальных работников. Покрывается амбулаторная психиатрическая помощь с учетом определенных ограничений.

Лекарства и биологические препараты, которые пациент не может позволить себе приобрести (например, лекарства IV), некоторые противоопухолевые препараты для внутреннего употребления и некоторые препараты для пациентов хосписа покрываются частью В. Однако если пациент не стал членом программы руководства опекой, часть В, как правило, не распространяется на амбулаторные препараты.

Часть В охватывает несколько профилактических услуг, включая измерение костной массы, скрининг содержания холестерина в сыворотке, скрининг брюшной аорты, мероприятия по заболеванию сахарным диабетом (скрининг, расходные материалы, тренинг по самопомощи, обследование глаз и ног), скрининг на колоректальный рак, рак предстательной железы, скрининг и тесты на простатспецифические антигены, первоначальный физический осмотр (обследование «Добро пожаловать в Медикеа»), скрининг на глаукому, вакцинации (грипп, пневмококковая инфекция, гепатит В), маммография и тест Папаниколау (Рар). Часть Б не распространяется на регулярные обследования глаз, ног или стоматологические обследования.

Возмещения врачу. В рамках части В врачи могут избрать возможность получать плату непосредственно в Медикеа (назначение), получая 80% допустимой платы непосредственно из программы, после соблюдения франшизы. Если врачи принимают назначение,их пациенты несут ответственность за оплату только франшизы. Врачи, которые не согласны получать платежи от Медикеа (или делают это выборочно), могут выставлять пациентам счета до 115% допустимой платы; пациент получает возмещение (80% допустимой платы) от Медикеа. На врачей накладывают штрафы в случае, если обозначенные ими счета превышают максимально допустимые Медикеа сборы. Врачи, которые не согласны с поручением от Медикеа, должны дать пациентам письменную оценку на плановую операцию. В противном случае пациент может позже требовать возврата от врача любой суммы, выплаченной сверх допустимой платы.

Платежи врачам от Медикеа подвергались критике как недостаточные по временным затратам, требующимся для проведения физического и умственного обследования пациента и получения истории болезни пациента от членов его семьи. Комиссионные сборы банка Медикеа, основанные на шкале относительной стоимости услуг врачей, стали взиматься с января 1992 г в попытке исправить эту ошибку. Следует определить влияние комиссионных сборов на качество медицинской помощи и медицинскую практику, учитывая то, что лишь немногие врачи довольны оплатой. Возросло время, затрачиваемое на оформление бумаг и документации.

Часть С (Преимущественные планы Медикеа)

Эта программа (ранее под названием Медикеа+Выбор) предлагает несколько вариантов традиционной комиссии за оказываемые услуги по программам. Альтернативы предоставляются частными страховыми компаниями; Медикеа оплачивает этим компаниям фиксированную сумму на каждого бенефицианта. Доступно несколько различных типов планов; они включают руководство опекой, предпочитаемые провайдерские организации, частные платы за услуги, медицинские сберегательные счета и планы особых потребностей.

Преимущественные планы Медикеа должны охватывать по крайней мере тот же уровень и типы выгод, покрываемые Медикеа А и В. Однако преимущественные планы Медикеа могут включать дополнительные льготы (например, оплату зубных протезов, отпускаемых по рецепту препаратов или обычных очков), хотя участники могут оплатить дополнительный ежемесячный страховой взнос для получения дополнительных преимуществ. Планы отличаются по принципу, могут ли участники свободно выбирать любого врача и больницу, которые они хотят, могутли они получать покрытия от работодателя или ассоциации, какие расходы оплачиваются из кармана, сколько в т.ч. (если расходы существуют вообще) бенефицианты оплачивают страховой взнос, оплачивают ли они какой-либо страховой взнос части В и каковы их франшизы и доплаты. Преимущественные планы Медикеа доступны во многих, но не во всех регионах.

Часть D

Часть D Медикеа помогает покрыть расходы на лекарства по рецепту. Это необязательно. Планы обеспечиваются страховыми или другими частными компаниями, работающими с Медикеа. Существует более 1600 планов, доступных по всей стране. Страховые взносы, как правило, увеличиваются на 1% за каждый месяц в случае, если люди задерживают зачисление после того, как они впервые получили право на участие в Медикеа.

Оплата лекарственных препаратов. Планы по оплате препаратов меняются (фармакологический справочник), а также по аптекам, продающим эти препараты. Однако фармакологические справочники должны включать не менее 2 эффективных препаратов в категориях и классах препаратов, наиболее часто назначаемых людям, пользующимся Медикеа. Фармакологические справочники должны также охватывать все доступные лекарства для следующих 6 классов: противосудорожные препараты, антидепрессанты, антиретровирусные препараты, противоопухолевые препараты, антипсихотические препараты, иммунодепрессанты. Фармакологические справочники могут меняться с течением времени (часто ежегодно). Они должны также иметь порядок подачи и рассмотрения апелляций, по которому могут назначаться неформуляторные препараты, если это необходимо.

Выгоды и расходы. Ожидается, что расходы ежегодно будут увеличиваться как минимум до 2013 г. Расходы в 2010 г являются следующими по основным преимуществам:

• Страховые взносы: Страховые взносы различаются по планам пользования.
• Ежегодная франшиза.
• Доплаты.
• Разрыв в охвате.
• Сокращенный размер доплаты.

Кроме того, многие компании предоставляют расширенные планы, которые обеспечивают более широкий охват (например, более низкую франшизу или доплату), хотя эти планы имеют более высокие ежемесячные взносы.

Люди с низким уровнем дохода и минимальными активами (например, те, которые имеют полное покрытие Медикэйд и которые участвуют в программе сбережений Медикеа или которые получают дополнительный страховой доход) могут рассчитывать на получение финансовой помощи в оплате страховых взносов, франшизы и доплаты. В дополнение к предоставлению страховой помощи многие регионы имеют программы фармацевтической помощи, которые помогают оплачивать отпускаемые по рецепту лекарства, основанные на комбинаторике потребностей лица, его возрасте и по медицинским нарушениям; информация об этих программах поступает от Программы помощи государственного медицинского страхования.

Медикэйд

Она финансируется за счет Федерального государственного партнерства и оплачивает медицинские услуги для определенных категорий малоимущих людей (в т.ч. престарелых неимущих, слепых и инвалидов, малообеспеченных семей с детьми-иждивенцами). Федеральное правительство оплачивает от 50% и до около 76% платежей по каждой государственной программе; государство выплачивает остаток. Федеральные возмещения выше для регионов, где уровень доходов ниже. Около 10% пожилых людей получают услуги в рамках Медикэйд, на которые приходится около 40% всех расходов организации.

Оплачиваемые услуги. Услуги, регулируемые в соответствии с Руководящими принципами федерального правительства, включают в себя амбулаторное и стационарное лечение в больницах, услуги по оказанию лабораторных и рентгеновских исследований, услуги врачей, квалифицированный уход, услуги домов престарелых, не покрываемые Медикеа, и многие медицинские услуги на дому для людей старше 21 года.

Рецептурные препараты или медицинские страховки Медикеа. По программе Медикеа части D, (если пациенты имеют право участия в части D), оплачиваются стоматологические услуги, физиотерапия, реабилитационные мероприятия, а также стоимость очков. Каждый регион определяет квалификационные требования, которые впоследствии меняются, но люди, получающие денежные средства от программ по оказанию денежной помощи (например, Дополнительная программа защиты дохода), должны быть включены в программу. Некоторые регионы предлагают обогащенные пакеты услуг Медикэйд под отказ от программ, которые предназначены для того, чтобы отсрочить или предотвратить прием пациента в дом престарелых путем предоставления дополнительных услуг на дому и в сообществе (например, дневной уход, оказание личной помощи, стационар).

Право на получение помощи. Право на получение помощи зависит от доходов, имущества и личных особенностей. В 2009 г, люди, которые имеют право на включение в программы, состоят из следующих групп: • Все беременные женщины и женщины, имеющие детей, при доходе <133% от уровня бедности.

• Дети в возрасте от 6 до 19 лет, если доход семьи составляет <100% уровня бедности.
• Люди пожилого возраста и инвалиды, доход которых дает им право на дополнительный социальный доход (SSI).
• Институционализированные пациенты, у которых порог дохода <300% SSI.

В большинстве регионов действуют другие критерии, которые позволяют людям претендовать на обеспечение Медикэйд.

Также рассматриваются все активы, за вычетом стоимости дома и некоторых других активов. Если оставшиеся активы превышают лимит, люди не имеют права на обеспечение Медикэйд, даже если их доходы низкие. Таким образом, пожилым людям, возможно, придется потратиться (т.е. платить за медицинскую помощь из личных сбережений и продажи активов до тех пор, пока не будут удовлетворены строгие требования региона), чтобы претендовать на обеспечение Медикэйд. Утверждение уровня ежемесячного дохода и активов супружеской пары, которые может иметь один из супругов, проживающий в доме престарелых, меняется в зависимости от региона проживания. Продажи активов по цене ниже справедливой рыночной стоимости в течение 3 лет до поступления в дом престарелых могут препятствовать правомочности на программу Медикэйд. Медикэйд отказывается от оплат на период времени, который определяется суммой неправомерно лишенных средств, разделенной на среднюю ежемесячную стоимость услуг домов престарелых в регионе.

Взыскание имущества в пользу Медикэйд. При определенных обстоятельствах Медикэйд имеет право (а иногда и необходимость) возмещать свои расходы за счет имущества умерших получателей Медикэйд. Как правило, восстановление может быть произведено только из продаж частной собственности получателей, которым было не менее 55 лет, когда они стали пользоваться программой Медикэйд или были институционализированы навсегда независимо от возраста. Определение недвижимости варьируется от региона к региону. Некоторые регионы признают единственную частную собственность, которая проходит через акты гражданского состояния; другие регионы признают активы, которые проходят напрямую (например, через совместное владение с правом наследования, доверенностей или выплат по страхованию жизни). Некоторые регионы защищают семью от претензий Медикэйд. Законность, с которой преследуются возбуждения исков о возмещении убытков, различается по регионам и по сложности этих исков.

Программы сбережений Медикеа. Люди, которые в настоящее время имеют право на обеспечение Медикеа и чьи доходы ниже определенного порога, имеют право на участие в Программе сбережений Медикеа. Эти программы находятся в ведении отдельных программ Медикэйд по регионам и покрывают некоторые расходы из собственного кармана, которые не покрываются Медикеа. Существует несколько программ. Квалифицированные (ограниченные) бенефициарные программы Медикеа распространяются на страховые взносы, франшизы и сострахование по частям А и В. Специальная бенефициарная программа для людей с низким доходом и индивидуальная программа для квалифицированных недееспособных работающих инвалидов оплачивают страховые взносы части В.

Федеральное правительство установило требования на основании уровня доходов и стоимости активов. Регионы свободны принимать менее строгие требования (например, разрешение регистрации по более высокому уровню дохода). Люди проходят зачисление через представительства Медикэйд.

Другие федеральные программы, относящиеся к пожилым людям

Организация здравоохранения ветеранов. Эта программа Совета по делам ветеранов (СДВ) обеспечивает здравоохранение имеющим на это право ветеранам. Определения законности на получение привилегий могут быть сложными, а помощь не всегда бесплатной. В СДВ работает >160 больничных заведений, 43 по месту жительства ветеранов и >130 домов престарелых. СДВ также заключает контракты на оказание помощи в городских больницах и домах престарелых. В рамках системы СДВ было разработано несколько инновационных гериатрических программ (в т.ч. попунктная гериатрическая оценка; геронтологические исследования, образование и клинические центры и стационарные программы здравоохранения на дому).

Трикеа. Трикеа является программой здравоохранения для действующих военнослужащих, военнослужащих на пенсии и их семей.

Закон о пожилых (ОАА). Принятый в 1965 г, ОАА превратился из программы малых грантов и научно-исследовательских проектов в сеть из 57 структур, территориальных и наследственных элементов старения индейцев, 670 региональных агентств по проблемам старения и тысячи агентств сообществ. Основной целью ОАА является разработка, координация и предоставление комплексной системы услуг для пожилых людей на местном уровне включающей в себя информационно-справочные, информационно-просветительские, транспортные услуги, центры для пожилых, программы питания, адвокатуры, правоохранительные органы, работу (занятость) для пожилых, программы омбудсмена и службы поддержки. ОАА также финансирует исследования и подготовку кадров. Люди >60 лет имеют право на участие вне зависимости от уровня дохода.

Социальная защита. Хотя, как правило, эта программа не считается программой здравоохранения, социальная защита обеспечивает базовые пенсионные выплаты, которые пожилые люди используют на обеспечение медицинских услуг. Пожилые люди получают 2 вида платежей:

• Страхование по старости, которое финансируется за счет целевых фондов социальной защиты и обеспечивает платежи пенсионерам, пережившим своих супругов, или условным иждивенцам.
• Дополнительный социальный доход, который финансируется за счет общих доходов и обеспечивает гарантированный минимальный доход для престарелых, слепых и людей с ограниченными физическими возможностями.

Глава XX Закона о социальном обеспечении. Эта программа разрешает компенсации расходов регионам на оказание социальных услуг, в т.ч. различных медицинских услуг на дому и услуг попечителя (например, приготовление пищи, стирка, легкая уборка, покупки продовольственных товаров) для людей со слабым здоровьем. Эти средства перешли на программу социальных услуг по выделению «блочных» грантов, которая была разработана, чтобы предотвратить или уменьшить неуместную институциональную помощь путем предоставления медико-социальной и другой помощи, которая позволяет пожилым людям сохранять автономию в обществе. Программа определена, управляется и администрируется регионами, она не поддерживает институциональную помощь или какие-либо услуги, которые покрываются Медикеа или Медикэйд. Эта программа охватывает медицинские услуги только тогда, когда они являются «неотъемлемой, но подчиненной» составляющей программы социального обслуживания в целом.

Частное страхование для пожилых людей

Прорыв в медицине (Медигэп). Около 87% льготников, участвующих в программе Медикеа по платам за услуги, имеют дополнительные страховые полисы (большинство из которых являются формой страхования Медигэп), которые покрывают некоторые или все франшизы и доплаты Медикеа, как правило, в частях А и В. Люди должны зачисляться в программы частей А и В, чтобы иметь право на покупку страховки Медигэп. Люди, участвующие в части С не могут приобрести полис Медигэп, пока они не выйдут из программы части С и не вернутся к исходной программе Медикеа. Большая часть страховки Медигэп приобретается индивидуально у частных страховщиков, хотя работодатели могут обеспечивать пенсионеров этой страховкой.

Доступны 12 различных видов страховки Медигэп, помеченных от А до L. Льготы являются одинаковыми для всех планов, помеченных той же буквой, независимо от страховой компании. Ни один план не может дублировать Медикеа. Основной план (план А) охватывает:

• больничные доплаты;
• 100% право на покрытие расходов Медикеа чапи А после того, как больничные льготы Медикеа исчерпаны;
• доплаты по части В.

Другие планы, которые имеют более высокие страховые взносы, чем план А, могут обеспечить дополнительные покрытия в заведениях квалифицированной медсестринской помощи и могут покрывать франшизы частей А и В, профилактические медицинские услуги, а также краткосрочную помощь на дому при выполнении повседневной деятельности (ADLs) в период выздоровления после болезни, травмы или хирургического вмешательства. Некоторые из этих планов, если они оплачены Медикеа до вступления в силу части D, покрывают долю расходов на стоимость рецептурных амбулаторных лекарственных препаратов.

Открытый период зачисления на получение полиса Медигэп начинается с месяца, когда людям исполняется 65 лет, и длится 6 мес. В течение этого периода людям, которые имеют уже существовавшие ранее условия, не может быть отказано в покрытии или взимании с них большей платы, однако их могут вынудить ждать до 6 мес, пока не будут закрыты существовавшие ранее условия.

Страховка по долгосрочному уходу. Очень немногие частные медицинские полисы покрывают такие услуги, как долгосрочный медицинский уход на дому или долгосрочный сестринский уход на дому. Однако некоторые частные страховые компании предлагают страхование долгосрочного ухода. Такие планы являются полезными для людей, которые хотят сохранить свои активы и которые могут позволить себе платить страховые взносы до тех пор, пока у них не возникнет необходимость в уходе, возможно, в течение длительного периода времени. Этот вид страхования не рекомендуется для людей с маленькими активами и не может быть полезен для людей, которые с легкостью могут оплатить длительное лечение.

Льготы обычно начинаются тогда, когда человек не может выполнить определенное количество ADLs.

Некоторые планы, называемые планами налогового ценза, предлагают налоговые выгоды (например, удержание страховых взносов из налогооблагаемого дохода в качестве медицинских расходов).

Для всех услуг по оказанию долговременной медицинской помощи частная страховка оплачивает только 9%, а люди платят 22% из собственного кармана. Большая часть личных расходов происходит из-за того, что пожилые люди тратят деньги до конца, чтобы претендовать на обеспечение Медикэйд.

Модели комплексного медицинского страхования пожилых людей

Медикеа, Медикэйд, Медигэп и частная страховка по долгосрочному уходу имеют индивидуальные недостатки в предоставлении комплексной гериатрической помощи.

• Медикеа исключает долгосрочную опекунскую помощь, некоторые профилактические услуги и в большинстве случаев расходы на рецептурные лекарственные препараты.
• Медикэйд оказывает запоздалое вмешательство, когда пациент находится в тяжелом состоянии.
• Медигэп, как и Медикеа, исключает долгосрочное лечение.
• Частное страхование является слишком дорогим для большинства пожилых людей, делает их уязвимыми перед лицом финансовой катастрофы и поддерживает только элементы (части) долгосрочного ухода.

В совокупности эти программы редко способствуют интеграции безотлагательного и длительного ухода или координации здравоохранения и социальных услуг. Однако ряд типовых проектов показал, что организованное предоставление услуг с использованием сочетания бюджетного финансирования и частного страхования, комплексный уход за престарелыми, в т.ч. некоторый долгосрочный уход, могут соответствующим образом финансироваться.

Организации по медико-социальному обслуживанию (SHMOs) /ОМСО/ являются демонстрационными программами ОМСО (SHMOs), финансируемыми Медикеа. Они используют выплаты пациентов Медикеа, Медикэйд и частных пациентов для охвата широкого спектра льгот по уходу, осуществляемому медсестерами, социальными работниками и врачами. Пациенты, не имеющие права на программу Медикэйд, используют частные платежи для покрытия ограниченного количества долгосрочного лечения главным образом на дому. Как и МСО, ОСМО находится в состоянии финансовых рисков по выплатам стоимости услуг и, следовательно, имеет стимул тщательно распоряжаться своими ресурсами.

Программа по уходу за пожилыми людьми «Все включено» (РАСЕ). РАСЕ предназначена для того, чтобы пациенты проживали в сообществе так долго, как это возможно, с медицинской, социальной и финансовой позиций. Междисциплинарная команда РАСЕ оценивает потребности пациентов, а также разрабатывает и реализует план ухода.

РАСЕ включает в себя медицинскую и стоматологическую помощь, дневной уход за взрослыми (включая обеспечение транспортом до заведения и обратно), уход за здоровьем пациента и личный уход на дому, рецептурные лекарства, социальное обслуживание, реабилитацию, питание, консультирование по вопросам питания, содержание в больнице и долгосрочную помощь, когда это необходимо.
Программы РАСЕ предоставляют медицинские и социальные услуги в первую очередь в дневном центре здоровья, дополнительно на дому и консультационных службах. Пакет услуг РАСЕ должен включать в себя все услуги, покрываемые Медикеа и Медикэйд, и другие услуги, которые определяются членами междисциплинарной команды необходимыми для ухода за участником РАСЕ. РАСЕ может требовать ежемесячную плату.

Сообщества расширенного ухода. Сообщества пожизненного ухода или долгосрочного ухода за пенсионерами обеспечивают людей жильем, здравоохранением и предоставляют другие услуги под объединением финансирования и управления. Такие сообщества могут иметь клинику, поликлинику или даже дом престарелых на месте и предоставлять жилье, предназначенное для размещения людей с ограниченными физическими возможностями. Многие из этих сообществ обслуживают состоятельных пенсионеров, которые готовы заключать долгосрочные контракты на их содержание и уход.

Некоторые сообщества пожизненного ухода не преуспевают, поскольку инфляция и старение населения влекут расходы на обслуживание, которые превышают доход. Некоторые сообщества снижают затраты на предоставление жилищных условий и обеспечивают минимальный набор услуг с опциями на приобретение дополнительных услуг.