Острый холецистит: лечение, симптомы, осложнения, признаки, причины

Наоборот, >95% пациенте с острым холецистом имеют холелитиаз. Когда камень останавливается в пузырном протоке и создает постоянную обструкцию, возникает острое воспаление.Застой желчи вызывает высвобождение провоспалительных ферментов. Поврежденная слизистая оболочка выделяет более значительное количество жидкости, чем она способна абсорбировать. Далее в результате растяжения стенки выделяются медиаторы воспаления, повреждающие слизистую оболочку с последующей ишемией. Может присоединиться бактериальная инфекция. Порочный круг секреции жидкости и воспаления, если его не прервать, приводит к некрозу и перфорации.

Факторы риска острого бескаменного холецистита включают следующее:

• Реанимационные пациенты.
• Длительное голодание.
• Шок.
• Иммунный дефицит.
• Васкулиты. Механизм, вероятно, включает в себя действие воспалительных медиаторов, высвобождаемых вследствие ишемии, инфекции или застоя желчи. Иногда причину инфекции удается обнаружить (например, сальмонеллы или цитомегаловирус у иммунодефицитных больных).

Симптомы и признаки острого холецистита

Большинство пациентов имеют в анамнезе желчную колику или острый холецистит. Боль при холецистите похожа по своему характеру и локализации на желчную колику длиться >6 ч, очень сильна. Часто наблюдаются рвота, отмечается небольшой подъем температуры тела.

Улиц пожилого возраста первыми или единственными признаками болезни могут быть системные и неспецифические симптомы. Иногда лихорадка не развивается.

Симптомы острого холецистита уменьшаются с через 2-3 дня и разрешаются в течение 1 нед у 85% пациентов.

Осложнения. Нарастающая боль в животе, высокая лихорадка, ригидность мышц с перитонеальными симптомами или илеус дают основания думать об эмпиеме, гангрене или перфорации. При остром холецистите с желтухой или холестазом нужно думать о частичной обструкции. Другие осложнения включают в себя следующее:

• Синдром Мирицци: встречается редко.
• Билиарный панкреатит.
• Пузырнотонкокишечный свищ: встречается редко.

Острый бескаменный холецистит. Симптомы заболевания подобны таковым при остром калькулезном холецистите, дифференциальный диагноз, вызывает затруднения из-за тяжести состояния пациентов (как правило, это пациенты отделений интенсивной терапии), сбор анамнеза у них затруднен. Напряжение брюшной стенки или непонятная лихорадка могут лежать в основе правильного диагноза. Без лечения заболевание быстро прогрессирует в гангрену желчного пузыря.

Диагноз острого холецистита

• Ультрасонография.
• Холесцинтиграфия при противоречивых результатах ультрасонографии.

Предполагаемый диагноз острого холецистита основывается на следующих симптомах и признаках.

Трансабдоминальная ультрасонография. Этим методом можно обнаружить болезненность над областью желчного пузыря.

При сомнительных результатах исследования используется холесцинтиграфия; недостаточное заполнение желчного пузыря радионуклидным препаратом служит в пользу обструкции пузырного протока (например, обтурирующим его камнем). Ложноположительные результаты наблюдаются при следующих состояниях:

• Реанимационные пациенты.
• Пациенты на полном парентеральном питании (стаз желчи препятствует наполнению пузыря).

Тяжелые заболевания печени (печень не выводит радионуклидный препарат), а Ранее выполненная сфинктеротомия. Введение морфина, что усиливает тонус сфинктера Одди и стимулирует наполнение желчного пузыря, давая возможность дифференцировать ложнопозитивные результаты.

КТ органов брюшной полости позволяет выявить такие осложнения, как перфорация или панкреатит.

Лабораторные тесты неспецифичны. Часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево. Часто встречаются умеренно выраженные признаки холестаза (билирубин повышен до 4 мг/дл, незначительно повышена щелочная фосфатаза), что больше свидетельствует в пользу активного воспаления, чем обструкции. Если липаза (амилаза менее специфична) повышается больше чем в 2 раза, то нужно думать об обструкции желчного протока. При пассаже конкремента по билиарному тракту повышается уровень аминотрансфераз (АЛТ, ACT).

Острый бескаменный холецистит. Увеличенный (растянутый) желчный пузырь, билиарный сладж и утолщение стенок без перипузырной жидкости (вследствие низкого уровня альбумина или асцита) может встречаться у реанимационных пациентов. КТ позволяет выявить экстрабилиарные отклонения. Холесцинтиграфия более информативна, недостаточное накопление радионуклидного препарата в желчном пузыре может быть связано с обструкцией пузырного протока вследствие отека. Проба с морфином дает возможность выявить ложно-положительный результат исследования вследствие стаза желчи в желчном пузыре.

Лечение острого холецистита

• Поддерживающая терапия (гидратация, аналгетики, антибиотики).
• Холецистэктомия.

Ведение пациентов включает госпитализацию, и/и введение жидкостей, обезболевание нестероидными противовоспалительными средствами (кпоролак) или опиоидами. В случае рвоты или развития кишечной непроходимости устанавливается назогастральный зонд, перорально пациенту ничего не назначают. Для лечения вероятных инфекционных осложнений пациентам парентерально вводят антибиотики, однако их эффективность четко не доказана. Начинают эмпирическую в/в антибиотикотерапию, направленную в грамотрицательную кишечную флору, например цефтриаксоном в сочетании с метранидазолом; пиперациллином/тазобактамом или тикарциллином/клавуланатом.

Холецистэктомия приводит к разрешению острого холецистита и билиарной боли. Обычно предпочтение отдается раннему выполнению холецистэктомии в следующих ситуациях:

• Диагноз ясен, пациент находится в зоне низкого хирургического риска.
• Пациент старческого возраста имеет большой риск инфекционных осложнений.
• У пациента эмпиема, гангрена, перфорация или бескаменный холецистит.

Таким пациентам следует стремиться отложить холецистэктомию. Если острый холецистит разрешился, то холецистэктомия может быть выполнена >6 нед позже. Отсроченная хирургическая помощь предполагает возможность рецидива билиарных осложнений.