Гепатоцеллюлярная карцинома печени: симптомы, лечение, прогноз, диагностика
Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило, неспецифичны.
Диагноз основывается на α-определении уровня α-фетопротеина (АФП), результатах визуальных методов и иногда биопсии печени. На поздней стадии рака прогноз плохой, но в случае опухоли небольших размеров, без распространения за границы печени, возможно паллиативное лечение, заключающееся в резекции.
Гепатоцеллюлярная карцинома - один из самых распространенных видов первичного рака печени. Предполагаемая заболеваемость в США в 2012 году - 23 тысячи новых случаев, ожидаемая смертность - около 14 тысяч. Однако гепатоцеллюлярная карцинома чаще встречается за пределами США, особенно в восточной Азии и в Африке к югу от Сахары.
Причины гепатоцеллюлярной карциномы печени
Обычно гепатоцеллюлярная карцинома - осложнение цирроза печени.
Наличие вируса гепатита В повышает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы более чем в 100 раз среди HBV-носителей.
К другим заболеваниям, которые вызывают гепатоцеллюлярную карциному, относятся цирроз печени, гемохроматоз и алкогольный цирроз.
Могут играть роль карциногены окружающей среды; например, считается, что использование в пищу продуктов, зараженных грибковыми афлатоксинами, повышает заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой в субтропических регионах.
Симптомы и признаки гепатоцеллюлярной карциномы печени
Чаще всего у клинически стабильных пациентов с циррозом появляется боль в животе, снижение веса, пальпируемое образование в правом подреберье. Может развиваться лихорадка. У некоторых пациентов манифестация гепатоцеллюлярной карциномы проявляется геморрагическим ацитом, шоком или перитонитом в результате кровотечения из опухоли.
У некоторых больных развиваются системные метаболические осложнения.
Диагноз гепатоцеллюлярной карциномы печени
- Измерение уровня α-фетопротеина (АФП).
- Визуальные методы (КТ, ультрасонография, МРИ).
Клиницисты могут заподозрить гепатоцеллюлярную карциному, если:
- пальпируется увеличенная печень,
- Наблюдается не поддающаяся объяснению декомпенсация хронического заболевания печени,
- с помощью визуальных методов, проводимых по другим причинам, особенно пациентам с циррозом печени, выявляется образование правого верхнего квадранта живота.
Однако у многих больных гепатоцеллюлярная карцинома обнаруживается в рамках скрининга еще до появления первых симптомов.
Диагноз основывается на определении уровня АФП и результатах визуальных методов обследования. У взрослых повышение АФП означает дедифференцировку гепатоцитов, что чаще всего происходит при гепатоцеллюлярной карциноме; у 40-65% больных с раком печени уровень АФП высокий (>400 мкг/л). Высокий уровень АФП редко наблюдается при других заболеваниях, кроме тератокарциномы яичка - опухоли, которая встречается намного реже. Более низкий уровень АФП менее специфичен и может отражать процессы регенерации печени (например, гепатит). Другие лабораторные тесты, такие как АФП-1.3 (изоформа АФП) и дез-γ-карбоксипротромбин, изучаются как возможные маркеры ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы.
Выбор первого визуального метода диагностики зависит от предпочтений врача и возможностей учреждения. Селективная ангиография может быть полезна в сомнительных случаях и может применяться для уточнения хода сосудов при подготовке к абляции или резекции.
Диагноз становится очевидным при выявлении характерных изменений по результатам визуальных методов и повышении уровня АФП. Для уточнения диагноза иногда прибегают к биопсии печени под контролем УЗИ или КТ.
Скрининг
Благодаря программам скрининга выявляется все большее количество случаев гепатоцеллюлярной карциномы. Внедрение системы скрининга больных циррозом печени обоснованно, несмотря на то, что эта мера считается противоречивой и, как было показано, не снижает смертность. К частым методам скрининга относятся определение уровня АФП и УЗИ каждые 6 или 12 мес. Многие эксперты советуют проводить скрининг больных с длительно текущей инфекцией гепатита В даже в отсутствие цирроза печени.
Определение стадии гепатоцеллюлярной карциномы печени
| Стадия | Обозначение | Описание |
|---|---|---|
| I | Т1, N0, М0 | Единичная опухоль любого размера без инвазии в кровеносные сосуды |
| II | T2, N0, М0 |
Единичная опухоль любого размера с инвазией в кровеносные сосуды или Несколько опухолевых очагов размерами <5 см |
| IIIA | ТЗа, N0, М0 | Несколько опухолевых очагов с размерами как минимум одного из них >5 см |
| IIIB | ТЗb, N0, М0 | Один или более очагов любого размера с инвазией в основную ветвь портальной или печеночной вены |
| IIIC | T4, N0, М0 | Очаг или очаги любого размера с инвазией в окружающие органы |
| IVA | Т (любой градации), N1, М1 | Очаг или очаги любого размера с распространением в регионарные лимфатические узлы |
| IVB | Т и N (любой градации), M1 | Очаг или опухоли любого размера с отдаленными метастазами |
После установления диагноза гепатоцеллюлярной карциномы последующее обследование должно включать КТ грудной клетки без контрастного усиления, исследование вен портальной системы с помощью МРТ или КТ с контрастированием для исключения тромбоза и иногда сканирование скелета.
Для определения стадии гепатоцеллюлярной карциномы применяются различные системы оценки; ни одна из них не применяется универсально. Одна из систем - система TNM, базирующаяся на следующих критериях:
- Т: количество первичных опухолей, их размеры, прорастание в окружающие органы;
- N: поражение регионарных лимфатических узлов;
- М: наличие метастазов в другие органы.
К латинским буквам Т, N и М добавляют цифру (от 0 до 4) для обозначения тяжести злокачественного процесса.
К другим системам оценки относятся классификация по Okuda и Барселонская классификация стадии рака печени. Кроме размера опухоли, регионарного распространения и метастазов, эти системы включают также информацию о тяжести заболевания печени.
Система оценки TNM больше рассчитана на определение прогноза у пациентов после резекции опухоли, в то время как Барселонская система применяется чаще для определения прогноза у больных без предшествующего хирургического лечения.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы печени
- При наличии нескольких очагов малых размеров показана трансплантация.
Для единичных очагов <5 см или <3 очагов, размеры которых <3 см, и они ограничены печенью, трансплантация печени может дать такие же хорошие результаты, как трансплантация, проведенная по поводу неопухолевого заболевания. В качестве альтернативы можно рассматривать резекцию печени, однако в этом случае опухоль обычно рецидивирует.
К паллиативным методам, замедляющим рост опухоли, можно отнести абляцию (например, химиоэмболизацию печеночной артерии, эмболизация Υ90-меченными микросферами [селективная внутренная радиочастотная терапия], трансартериальная эмболизация выделяющими лекарственные средства шариками, радиочастотная абляция).
Если очаг больших размеров (> 5 см) или при мультифокальной форме с инвазией в портальную вену или с метастазами (III или более тяжелая стадия), прогноз намного хуже. Радиотерапия обычно неэффективна. Возможно применение некоторых более современных химиотерапевтических методов.
Профилактика гепатоцеллюлярной карциномы печени
Вакцинация против гепатита В в конечном счете уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно в эндемичных регионах. Важное значение имеет профилактика цирроза печени любой этиологии (в т.ч. лечение хронического гепатита С, раннее выявление гемохроматоза, контроль приема алкоголя).