Лимфогрануломатоз

Лимфогрануломатоз (болезнь Гочкина, morbus Hodg-kini —злокачественная лимфогранулома Пальтауф-Штернберга) —системное заболевание лимфатических узлов и селезенки, близкое злокачественным опухолям и лейкемиям, с образованием на известном этапе развития характерных гранулом, исходящих из ретикуло-эндотелиальных клеток кроветворных органов. Протекает с лихорадкой, поражением ряда органов, иногда с выраженным агрессивным ростом, и приводит к кахексии. Бесплодными остались многочисленные попытки доказать определенную инфекционную природу болезни, начиная от туберкулезной или близкой к   ней   палочки   it   кончая   специфическим   фильтрующимся   вирусом. Повидимому, самые разнообразные воздействия могут быть при определенных условиях причиной этой своеобразной клинико-морфологической реакции, —лимфогранулематоза.

Патологоанатомические изменения. Характерные для лимфогранулематоза подвижные пакеты лимфатических узлов соединены рыхлой соединительной тканью, капсула обычно в процесс не вовлекается. Лимфатические узлы вначале мягкие, сочные, серо-розового цвета с картиной диффузной гиперплазии, как при лейкемиях; далее в них образуются характерные полиморфноклеточные узелки с особыми гигантскими, иногда многоядерными клетками и обилием эозинофилов, а также участки некрозов; позднее развивается склероз ткани.
На разрезе селезенки характерны серые узлы (скопление гранулом) на фоне красной пульпы («порфировая» селезенка—по аналогии с шлифом камня). Из многочисленных органов, поражаемых специфическим процессом за счет местных ретикуло-эндотелиальных элементов, можно назвать легкие, печень, почки, перикард, плевру, зобную и щитовидную железу, скелетные мышцы, костный мозг, надкостницу, кожу, центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт.

Клиническая картина. Жалобы больных связаны с увеличением лимфатических узлов, компрессионными явлениями; общие жалобы сводятся к слабости, лихорадке, кожному зуду.
Увеличение лимфатических узлов обычно  является наиболее  ярким объективным признаком при исследовании больного - обычно первыми увеличиваются надключичные лимфатические узлы заднего шейного треугольника, чаще слева (может быть, в силу того, что грудной проток связывает узлы на шее с внутрибрюшными разрастаниями,— аналогично тому, что имеет место при раковых метастазах), позднее с обеих сторон; вовлекаются и подмышечные паховые лимфатические узлы, узлы средостения, брыжеечные, забрюшинные и т. д. Лимфатические узлы, плотные наощупь, иногда почти хрящевой твердости, безболезненны, легко подвижны, не спаяны с окружающей тканью, не подвергаются размягчению. Характерно разрастание лимфатических узлов в виде цепочки с шеи под грудные мышцы и в другие названные выше области, с резким изуродованием контуров шеи и т. п. Рентгенологическое исследование уже рано обнаруживает значительно увеличенные медиастинальные лимфатические узлы.
Селезенка большей частью умеренно увеличена. Живот увеличен за счет скопления брыжеечных и забрюшинных  лимфатических узлов.
Больные жалуются на упорный кожный зуд. Кожа суха, сильно пигментирована, покрыта расчесами, высыпаниями типа эритемы, lichen, prurigo, иногда изъязвляется; редко в коже локализуются истинные грануломы.
Большой симптом лимфогранулематоза—лихорадка, нередко возвратного или волнообразного .типа, как при бруцеллезе. Могут наблюдаться и менее правильные подъемы температуры с ознобом и потом, сменяющиеся безлихорадочными периодами, которые могут длиться недели или месяцы. Лихорадочные атаки обычно сопровождаются вовлечением в процесс новых групп лимфатических узлов, особенно при абдоминальной или медиастинальной локализации процесса.
Изменения крови не представляются строго постоянными. Типична лимфопения (уменьшение процента лимфоцитов) и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, а также эозинофилия, иногда даже до 40—60%, отражающая особенности тканевого процесса. При преимущественной брыжеечной локализации может быть выраженная лейкопения. В стадии кахексии прогрессирующая анемия, не представляющая каких-либо характерных черт. В ранних стадиях и красная, и белая кровь долгое время может оставаться нормальной. При костномозговых узлах может быть лейкемоидная картина; иногда отмечают гипертромбоцитоз.

Течение болезни -и клинические формы.

Принято схематически различать три стадии болезни:

1. латентная—мало изученная, может длиться много лет; нередко больные в начале генерализации лимфатических узлов указывают, что они уже много лет отмечали мало беспокоившие их шейные лимфадениты;
2. стадия генерализации, обычно приводящая больного впервые к врачу;
3. кахектическая стадия.

Болезнь в выраженной форме длится обычно 2—3 года, реже до 5 лет и больше. Смерть наступает от кахексии, асфиксии, вторичной инфекции. Редко наблюдается острое течение болезни, обычно при брюшной форме.
Генерализованная стадия может отличаться от типичной формы основной локализацией патологического процесса. Так, имеется медиастинальная форма лимфогрануломатоза с опухолевидным разрастанием лимфатических узлов средостения, у детей иногда исходящих из зобной железы. Нередко поражается ткань легкого, перикард. Болезнь сопровождается выпотным плевритом. Могут быть самые разнообразные компрессионные признаки, как при аневризме аорты или при бронхогенном раке: сдавление трахеи, пищевода, верхней полой вены, нервных стволов, параплегии от сдавления или инфильтрации спинного мозга (при поражении позвоночника). Вначале может быть кашель, одышка при движениях, сердцебиения.
Прогрессируя, болезнь может приводить к наиболее тягостным симптомам, вплоть до смерти от асфиксии.

Брюшная форма (скрытая или маскированная) может протекать без вовлечения периферических узлов: узлы при позадибрюшинной локализации трудно доступны пальпации; часто на первый план выступает лихорадка, увеличение селезенки, печени, лейкопения; может иметься желтуха (вследствие сдавления желчных протоков), стеноз привратника, кишечная непроходимость, отек ног (вследствие сдавления vv. iliacae), асцит. Жалобы больных разнообразны: боли в животе, желудочно-кишечная  диспепсия, метеоризм, поносы.   Соответствующие случаи легко ведут к ошибочным диагнозам брюшного тифа, бруцеллеза, холангита, рака желудка и кишок, абсцесса печени, хронического аппендицита, туберкулеза, перитонита и т. д. Лимфогрануломатоз может инфильтрировать стенку желудка, кишечника (что рентгенологически вызывает подозрение на раковый дефект) и приводить к смертельному кровотечению, прободению и т. п.
Из многочисленных других форм можно назвать редко встречающуюся изолированную спленомегалическую, надкостничную и костную с поражением позвоночника, параплегиями и т. п.

{module директ4}

Диагноз основывается прежде всего на типичной клинической триаде: множественное увеличение лимфатических узлов, лихорадка, зуд. Лимфогрануломатоз—одна из самых частых форм системного поражения лимфатических узлов. Решающим исследованием часто является биопсия путем удаления или только пункции лимфатического узла. При удалении узла следует соблюдать правила, обычные для вмешательств на опухолевой ткани.
Изменения белой крови обычно имеют только второстепенное значение. Введение эмульсии из лимфатических узлов в мозг кролику вызывает, возможно, за счет эозинофильных элементов ткани своеобразный энцефалит, чем предлагали одно время пользоваться для подтверждения диагноза лимфогрануломатоза. Атипические формы диагностируются с трудом и представляют, повидимому, гораздо большую сложность морфологической картины, а также клинического течения, чем это излагается в обычном учении о лимфогрануломатозе.
Надо помнить о сравнительной частоте лимфогрануломатоза в неясных для диагноза случаях с самой разнообразной симптоматикой.
При дифференциальном диагнозе генерализованных форм следует иметь в виду прежде всего следующие.

Туберкулезный лимфаденит шейных лимфатических узлов, или генерализованный. Столь множественное поражение узлов, как при лимфогрануломатозе, встречается редко; селезенка чаще остается неувеличенной. На шее узлы располагаются большей частью в переднем треугольнике и глубже; они часто чувствительны при пальпации, спаяны между собой, дают свищи (при рассыпной форме необязательно). Опухолевидные медиастинальные формы встречаются реже. Тяжелых компрессионных явлений почти не бывает; при преимущественно мезентериальной локализации—лейкопения. Процесс тянется много лет, часто давая рубцы на шее. Рентгенологически весьма показательно обызвествление узлов, чего не находят при лимфогрануломатозе. Биопсия решает диагноз, хотя бывают и спорные случаи, отчасти за счет сосуществования обоих патологических процессов у того же больного и даже в одном и том же лимфатическом узле. В военные годы наблюдались и более тяжелые формы распространенного поражения лимфатических узлов при хроническом первичном туберкулезе взрослых с выраженной гиперплазией и творожистым перерождением лимфатических узлов с частичным обызвествлением. Нередко одновременно наблюдалось воспаление серозных оболочек в результате обширной перифокальной реакции вокруг творожисто перерожденных лимфатических узлов, особенно воспаление парамедиастинальной и междолевой плевры, перикарда и брюшины. Такой железистый или железисто-серозный синдром может давать разнообразные местные и общие признаки болезни.

Туляремия. Для заболевания характерны шейные и подмышечные бубоны с поздно наступающим гнойным размягчением, часто одновременно с ангиной и другими характерными признаками туляремии, реакцией агглютинации и кожной аллергической. Известна и брюшная (абдоминальная) туляремия с мезентериальными бубонами.

Метастатический рак шейных или всех лимфатических узлов наблюдается при первичных опухолях различных органов, чаще при раке легких и желудка. Распознается по общей клинической картине, обнаружению первичной локализации злокачественной опухоли, также путем биопсии или пункции лимфатических узлов.

Лимфатическая лейкемия легко отличается по картине крови, клинически же—по значительной и более равномерной генерализации процесса, отсутствию волнообразной лихорадки, зуда кожи и т. д.

Миелоидная лейкемия. Вовлечение в процесс лимфатических узлов тоже наблюдается весьма часто, хотя в несколько меньших размерах.

Лимфосаркоматоз. Имеется опухолевый рост лимфатических узлов, исходящий из лимфатических клеток или из ретикуло-эндотелиальных элементов узлов с прорастанием их капсул и клетчатки, чаще всего узлов шеи, забрюшинных, медиастинальных. Процесс распространяется по лимфатическим путям, хотя обычны и истинные метастазы в отдаленные органы. Увеличение селезенки, лихорадка наблюдаются редко; генерализация процесса меньше, чем при лимфогрануломатозе; чаще наблюдаются регионарные формы. Лимфосаркоматоз начинается обычно в одной группе лимфатических узлов—шейных или в глоточных миндалинах. При медиастинальной локализации часто поражаются серозные оболочки (при абдоминальной—стенка кишечника). Кровь мало характерна, может быть лейкопения. Обычно заболевают лица более пожилого возраста.
Болезнь отличается злокачественным прогрессирующим течением, хотя рентгенотерапия приводит к более быстрому (временному) уменьшению лимфатических узлов, чем в случаях лимфогрануломатоза.

Лечение. Лечение лимфогрануломатоза проводится по принципам лечения злокачественных опухолей. Основной метод лечения лимфогрануломатоза—рентгенотерапия, задерживающая прогрессирование заболевания и переход его в кахектическую стадию и вызывающая распад опухолевой ткани с уменьшением узлов. Особенно эффективна рентгенотерапия при локализованной шейной форме лимфогрануломатоза при удовлетворительном общем состоянии больных. Специально показаны для лечения формы, вызывающие прогрессивное механическое затруднение с опасностью удушения, болевые периостальные формы и т. д. Противопоказана рентгенотерапия при острых формах, при значительной анемии и лейкопении.
В последние годы применяется лечение эмбихином—препаратом из группы хлорэтиламинов,—подавляющим быстро размножающиеся клетки тканей за счет нарушения синтеза нуклеопротеидов. (Эмбихин применяется и при лечении хронических лейкемий.) Лечение противопоказано при лейко-(нейтро)пении, тяжелой анемии, острых и терминальных формах. Препарат нередко вызывает чувство слабости, потерю аппетита, рвоту, предупреждаемые в значительной степени барбамилом, лейкопению, при падении числа лейкоцитов применяют тезан.
Симптоматическое лечение состоит в основном в применении салицилатов (аспирин), пирамидона, морфина (при болях); мышьяк рекомендуется при наличии зуда; против анемии назначают железо, печенку, переливание крови. Хирургическое лечение бесцельно ввиду системного характера заболевания, но, согласно современным установкам, в отдельных случаях, в отношении наиболее резко и преимущественно пораженных лимфатических узлов, особенно в начальном периоде болезни, не считается противопоказанным.