Заболевания ЖКТ у беременных

Рассмотрим только заболевания первой группы.

Неукротимая рвота беременных

Определение и эпидемиология. Под неукротимой рвотой беременных понимается непрекращающаяся рвота, возникающая во время беременности, которая может привести к электролитным нарушениям, обезвоживанию и истощению. Это состояние развивается обычно в I триместре; оно чаще встречается у женщин до 25 лет и при многоплодной беременности. Распространенность в США составляет 6 на 1000 родов.

Симптомы и признаки. Характерны тошнота, рвота, дисфагия, боль при глотании, боль в эпигастрии, обезвоживание. У половины больных повышается активность печеночных ферментов (АлАТ и АсАТ), а иногда также активность ЩФ и уровень билирубина. Неукротимой рвоте беременных может сопутствовать рефлюкс-эзофагит, а при сильном истощении — кандидозный или герпетический эзофагит. У некоторых больных наблюдается тиреотоксикоз.

Лечение. В большинстве случаев помогают в/в введение жидкостей и противорвотные средства. При эзофагите, в том числе рефлюкс-эзофагите, назначают антисекреторные средства — ингибиторы Н⁺,К⁺-АТФазы и Н₂-блокаторы. Специальных клинических исследований этих препаратов при беременности не проводилось, но сообщений о побочных эффектах в отношении матери или плода нет. Одновременно с ингибиторами Н⁺,К⁺-АТФазы можно назначать прокинетические средства, например 10—20 мг метоклопрамида в/в или внутрь 4 раза в сутки.

В тяжелых случаях, чтобы выявить повреждения слизистой пищевода, вызванные сопутствующим рефлюкс-эзофагитом, кандидозным или герпетическим эзофагитом, проводят ЭГДС. Отдельным больным может потребоваться парентеральное питание через центральные или периферические вены.

Холестаз беременных

Определение и эпидемиология. Холестаз беременных чаще встречается у тех, чьи ближайшие родственники страдали этим заболеванием, при холестазе в прошлом на фоне приема эстрогенов или пероральных контрацептивов, а также в случае приема препаратов прогестерона во время беременности.

Симптомы и признаки. Ведущим симптомом при холестазе беременных является зуд. На коже больной могут быть видны следы расчесов. Вслед за зудом может развиться желтуха. Возможно повышение активности аминотрансфераз, уровней холестерина и триглицеридов. Для ранней диагностики можно использовать специфичный биохимический маркер — повышение доли сульфатных конъюгатов среди метаболитов прогестерона в моче.

Прогноз для матери обычно благоприятный, хотя возможны преждевременные роды. Со стороны плода возможны осложнения, в том числе внутриутробная гипоксия, окрашивание околоплодных вод меконием и даже гибель плода.

Лечение. Симптоматическое лечение зуда направлено на снижение уровня желчных кислот в сыворотке.

1. Холестирамин связывает желчные кислоты в просвете ЖКТ.
2. Урсодезоксихолевая кислота снижает уровень желчных кислот, подавляя всасывание наиболее гидрофобных из них считается, что гидрофобные желчные кислоты в большей степени вызывают зуд.
3. Дексаметазон (2 мг/сут) назначают, когда не помогают другие препараты.

Острая жировая дистрофия печени

Определение и эпидемиология. При острой жировой дистрофии печени наблюдается мелкокапельная жировая инфильтрация гепатоцитов, которая ведет к прогрессирующей печеночной недостаточности.

Симптомы и признаки. Больные жалуются на тошноту, рвоту, головную боль, недомогание и боль в животе (в правом подреберье, в эпигастрии или разлитую). Позднее может развиться желтуха. Активность ЩФ, аминотрансфераз и уровень билирубина незначительно или умеренно повышены. У 80% больных отмечается гиперурикемия. Возможна также гипогликемия. В 20— 40% случаев развивается преэклампсия. По мере прогрессирования печеночной недостаточности развиваются нарушения свертывания, энцефалопатия, возможна также почечная недостаточность.

Диагностика. При УЗИ брюшной полости отмечается диффузно повышенная эхогенность печени. Более чувствительным методом является КТ живота.

Лечение и прогноз. Лечение состоит в немедленном родоразрешении. При остром некрозе печени спасти жизнь больной может трансплантация печени. Материнская смертность составляет 8— 18%, гибель плода наступает в 18—23% случаев.

Синдром HELLP

Симптомы и признаки. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боль в эпигастрии, головную боль, отеки, нарушения зрения. Характерны артериальная гипертония, микроангиопатическая гемолитическая анемия со сниженным уровнем гаптоглобина и с повышенным уровнем непрямого билирубина и повышенной активностью ЛДГ сыворотки, протеинурия. Количество тромбоцитов может быть менее 10 000 1. У больных с преэклампсией о развитии синдрома HELLP может сигнализировать повышение уровня D-димеров в цельной крови.

Лечение можно начать с назначения глюкокортикоидов, однако при тяжелом состоянии больной и при внутриутробной гипоксии плода показано экстренное родоразрешение. Если синдром HELLP развился после родов, положительное действие может оказать плазмаферез.

Прогноз. Материнская смертность составляет 1,0—3,5%, смертность новорожденных — 10—60%. Повышен риск внутриутробной задержки развития, недоношенности, ДВС-синдрома и тромбоцитопении. Со стороны матери повышен риск ДВС-синдрома. В 4—27% случаев синдром HELLP может развиваться повторно, а риск преэклампсии при последующих беременностях возрастает на 2—40%.

Преэклампсия и эклампсия

Определение и эпидемиология. Преэклампсия проявляется поражением печени, почек, ЦНС, фетоплацентарной системы и гематологическими нарушениями и характеризуется артериальной гипертонией, отеками и протеинурией.

Эклампсия отличается от преэклампсии тяжестью течения: при ней возможны судороги или кома, которые могут наступить и после родов. Эклампсия чаще развивается у первородящих, обычно во II или в III триместре. Преэклампсия осложняет 5—10% беременностей, эклампсия встречается в 1—2% случаев. Частота преэклампсии и эклампсии выше у беременных моложе 20 и старше 45 лет, а также при ожирении, артериальной гипертонии и сахарном диабете. К дополнительным факторам риска относятся: преэклампсия или эклампсия у ближайших родственников, пузырный занос, многоводие, водянка плода, многоплодная беременность, отсутствие должного дородового наблюдения и курение. Есть предположения, что склонность к преэклампсии является наследственной с аутосомно-рецессивным типом наследования.

Симптомы и признаки. Артериальное давление поднимается до 140/90 мм рт. ст. Характерны головная боль, нарушения зрения, сердечная недостаточность, дыхательные нарушения, боль в животе, олигурия. При появлении судорог или развитии комы ставится диагноз эклампсии.

Лечение. Единого подхода к лечению больных на относительно ранних сроках беременности нет. Если же срок родов близок, показано немедленное родоразрешение.

Прогноз. Риск осложнений и гибели матери и плода прямо пропорциональны тяжести преэклампсии и зависят также от наличия у беременной сопутствующих заболеваний. Смерть беременной чаще всего наступает вследствие поражения ЦНС и разрыва печени. Осложнения, опасные для плода, включают внутриутробную задержку развития, преждевременную отслойку плаценты, преждевременные роды, низкий вес при рождении.

Разрыв печени

Определение и эпидемиология. Надрыв и разрыв печени у беременной — редкое явление (1:50 000— 1:250 000 родов). Чаще всего это происходит в III триместре, незадолго до родов. Разрыв печени возможен при острой жировой дистрофии печени, синдроме HELLP, преэклампсии и эклампсии, а также при абсцессе, гемангиоме, аденоме печени и печеночноклеточном раке.

Симптомы и признаки. Характерно внезапное начало сильной болью в правом подреберье или по всему животу, со вздутием живота, с тошнотой, рвотой, падением АД и шоком. Активность аминотрансфераз повышена (в 2—100 раз), отмечаются анемия, тромбоцитопения, нарушения свертывания. Диагноз основывается на клинической картине, а также на данных УЗИ брюшной полости или КТ живота.

Лечение. Крайне важно вовремя поставить диагноз. Немедленно выполняют родоразрешение и, при необходимости, проводят хирургическое вмешательство у матери, в том числе под рентгенологическим контролем или под контролем УЗИ.

Прогноз. Материнская смертность составляет 50—75%, гибель плода наступает в 50%-60% случаев.