ВИЧ и желудочно-кишечный тракт

До появления методов эффективной антиретровирусной терапии основной причиной проблем с ЖКТ у ВИЧ-инфицированных больных был ослабленный иммунитет, а также развитие оппортунистических инфекций. Сейчас большее количество осложнений связано с побочными эффектами применяемых лекарственных препаратов и другими заболеваниями.

Симптомы и признаки

Возможны самые разнообразные клинические проявления:

• Заболевания пищевода: диспепсия/дисфагия/боль при глотании.
• Боль в брюшной полости. Все причины, вызывающие эту боль у неинфицированных ВИЧ пациентов, конечно, возможны и у инфицированных больных. Например, при ВИЧ-инфекции возникают случаи воспалений, изъязвлений и перфораций во всех отделах ЖКТ, причем иногда причиной бывает ЦМВ. Современная антиретровирусная терапия, ЦМВ-инфекция и инфильтрация поджелудочной железы опухолевыми клетками при саркоме Капоши могут вызвать развитие острого панкреатита.
• Диарея до введения эффективной антиретровирусной терапии возникала у 90% ВИЧ-инфицированных. Нередко ее встречают и сейчас, но теперь обычно — в качестве побочного эффекта противоретровирусных препаратов, например при применении ингибитора вирусных протеаз нелфинавира (в 20% случаев). Со злокачественными новообразованиями и оппортунистическими инфекциями диарея у ВИЧ-инфицированных больных в настоящее время бывает связана редко.
• Аноректальные заболевания: наиболее часты у мужчин гомосексуальной ориентации, высок риск плоскоклеточного анального рака, связанного с вирусом папилломы человека.

Обследование

Количество СD4-положительных лимфоцитов в крови больного отражает вероятность оппортунистических инфекций. Если таких лимфоцитов больше 200 в 1 мкл, вероятность таких инфекций мала.

При диарее показано проведение микроскопических исследований и бактериологического культивирования фекалий. Три образца фекалий для этого должны быть получены во время трех различных актов дефекации.

Заболевания желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных, и причины их возникновения

Заболевания пищевода (дисфагия/боль при глотании):

• Candida albicans: эзофагит чаще всего бывает следствием кандидоза полости рта. Обычен при количестве СD4⁺-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.
• ЦМВ: крупные глубокие язвы на слизистой оболочке.
• Идиопатические изъязвления: маленькие афтозные язвы. Обычно возникают при количестве СD4⁺-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.
• Простой герпес: диффузные неглубокие язвы.
• Саркома Калоши, лимфома: нередко язвы возникают в ротовой полости.

Диарея:

• Бактериальные диареи: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex. Наиболее часто причиной бывают Salmonella или Shigella, присутствующие на фоне антиретровирусной терапии. При количестве С04*-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл нередко диарея связана с Micobacterium avium complex. Для выявления применяют специальное окрашивание биоптатов слизистых оболочек.

Избыточный рост бактерий:

• Протозойные инфекции: Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba. В фекальных массах можно выявить овоциты криптоспор. Лечение протозойных диарей трудное, но иногда состояние больного существенно улучшается после антиретровирусной терапии.
• Грибковые диареи: Histoplasma, криптококкоз. При гистоплазмозе развивается диффузный колит. Лечение — амфотерицин В
  Вирусы: ЦМВ, HSV, аденовирусы.
• Колит, связанный с ЦМВ, возникает у 5-10% ВИЧ-инфицированных. На слизистых оболочках — изъязвления, при биопсии выявляют характерные клеточные включения. Лечение — ганцикловир внутривенно.
• ВИЧ-индуцированная энтеропатия: случаи хронической диареи у ВИЧ-инфицированных без ясной причины. Диагноз «ВИЧ-индуцированная энтеропатия» по мере усовершенствования диагностически методов ставят все реже и реже.
• Побочная реакция на лекарственные препараты, например ингибиторы вирусных протеаз. Диарея обычно слабая или средней степени тяжести. Потери массы тела нет.
• Саркома Капоши, лимфома. При саркоме Капоши могут развиться изьязвления на слизистых оболочках и хроническая диарея, но чаще всего она протекает бессимптомно.

Аноректальные заболевания:

• Chlamydia trachomatis, Neisseria gonnorrhoeae: обычно у мужчин-гомосексуалистов.
• HSV: перианальные язвы и проктит.
• Вирус папилломы человека: вызывает образование анальных кондилом.
• Идиопатические изъязвления: обычно возникают при количестве СD4⁺-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.

Если у больного постоянная диарея, а количество СD4⁺-лимфоцитов у него в крови больше 200/мкл и анализы фекалий в норме, необходима колоноскопия. При заболеваниях пищевода проводят эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ. Различного рода изъязвления обычно хорошо выявляют эндоскопически, но для уточнения диагноза лучше провести гистологическое обследования биоптатов из пораженных участков. Необходимо тесное сотрудничество с другими специалистами, предоставляющими информацию о количестве СD4⁺-лимфоцитов у больного, стадии развития СПИДа у него и предполагаемых диагнозах патологий вне ЖКТ. Нужно также контактировать со специалистами, проводящими специальные исследования, например, вирусологическое культивирование биоптатов.

Лечение

Эффективность лечения прямо зависит от точности поставленного диагноза.

При наличии у больного в момент обращения к врачу оппортунистических инфекций не всегда показано назначение противомикробной терапии. Во многих случаях достаточно начать антиретровирусное лечение и восстановить в какой-то степени иммунную защиту организма больного.

Кандидозный эзофагит лечат флуконазолом. Но затем часто необходима поддерживающая терапия. Активно протекающую ЦМВ-инфекцию устраняют применяемым внутривенно ганцикловиром. Идиопатические изъязвления обычно удается устранить с помощью глюкокортикоидов (внутрь или непосредственно на места изъязвлений).

Характер лечения диареи зависит от ее причины. Если причина — кишечные инфекции (Salmonella, Shigella), проводят стандартную терапию антибиотиками. Но антибиотики обычно малоэффективны при инфицировании простейшими (например, при криптоспоридиозе), особенно на фоне малого количества СD4⁺-лимфоцитов в крови больного.