Целиакия, симптомы, лечение, признаки, причины

Целиакия характеризуется обратимой атрофией ворсинок тонкой кишки, которая исчезает при исключении глиадина (глютена) из пищевого рациона.

Суть целиакии как нозологической единицы заключается в поражении слизистой оболочки тонкой кишки, причем эти изменения полностью исчезают, если в рационе больного отсутствует глютен, и возвращаются, если глютен вновь начинает поступать с пищей.

Эпидемиология и патогенез целиакии

Распространенность целиакии в Европе достигает 1:300 человек, чаще патология возникает среди представителей кельтской популяции. Иногда болеют представители не белой расы, но крайне редко целиакию регистрируют у представителей негроидной расы. Заболеваемость среди лиц женского пола слегка превалирует. Летальность уменьшается при назначении диеты без глютена, но остается более высокой по сравнению с общей популяцией.

Фенотип, определяющий болезнь, включает атрофию и воспаление слизистой оболочки кишечника, обусловленные Т-клеточной реакцией гиперчувствительности к компонентам глютена.

Во многих медицинских учреждениях проводят геномный скрининг с целью выявления аллелей, определяющих подверженность данному заболеванию.

Частота. Заболевание встречается с частотой от 1 : 300 до 1 : 2000.

Причины целиакии

Основной причиной целиакии является наследственность. Кроме того, непереносимость глютена имеет черты аутоиммунного заболевания.

Глютен (а точнее, α-глиадин) — это группа протеинов, которая содержится в пшенице, ячмене, просе и в незначительных количествах в овсе.

Глиадин имеет высокое сродство к пептидазам и коллагену собственной мембраны слизистой оболочки тонкой кишки и тем самым обнажает их эпитопы (антигены) и запускает механизм выработки аутоантител. При взаимодействии антител с антигенными участками возникает воспаление, которое приводит к постепенной атрофиии ворсинок.

Точная структура белкового антигена остается неизвестной, но предполагается, что заинтересованность провоцируют пептиды, схожие с аминокислотной последовательностью 31-49 А-глиадина. Заболевание возникает у 10-15 % ближайших родственников. Индекс конкордантности для однояйцовых близнецов составляет 70-100 %. Отмечено четкое сочетание с антигеном гистосовместимости HLA-DQ2.

Характерна взаимосвязь целиакии с органоспецифическими аутоиммунными процессами. Среди сопутствующих поражений кожи — герпетиформный дерматит, псориаз, экзема, кожные формы васкулита, эпидермальный некролиз, грибовидный микоз. Обращают внимание на сочетание целиакии с аутоиммунным гепатитом, первичным билиарным циррозом печени, неспецифическим язвенным колитом, Т-клеточной лимфомой.

Симптомы и признаки целиакии

Целиакия может проявиться в любом возрасте.

У детей она в классическом варианте возникает в момент отнятия от груди Ребенок начинает отставать в развитии, отмечают бледность, апатию, анорексию, увеличение живота.

У взрослых болезнь заявляет о себе чаще всего в возрасте 20 и 30 лет. Как правило, появляются диарея и другие симптомы: повышенная утомляемость, снижение массы тела, глоссит, ангулярный стоматит, симптоматика, связанная с анемией Также у взрослых могут в первую очередь обратить, на себя внимание дефицит витамина D и остеопороз.

Среди дополнительных проявлений, характерных для взрослых, — симптомы, напоминающие синдром Корсакова. У 30% женщин детородного возраста развивается аменорея. У мужчин в случае нелеченой целиакии выявляют малое количество сперматозоидов в эякуляте и снижение концентрации тестостерона в плазме.

При целиакии стул бывает 3-4 раза в день, разжиженный, слабо окрашенный зловонный. Стул нормального вида не исключает диагноза, причем частота и характер его зависят от поступления в кишечник глютена. Сильная боль нетипична Симптоматика часто слабо выражена и не отличается специфичностью. Учитывая ставшую недавно известной высокую распространенность состояния, оправдан большая настороженность в отношении рассматризаемого заболевания, особенно в отношении больных с «необъяснимой» небольшой макроцитарной анемией и сниженным содержанием фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Обострения болезни возникают практически сразу после употребления внутрь продуктов, содержащих глютен — мучных изделий, каш и т. д. Возникают схваткообразные боли в животе, диарея. Стул обильный, светлый, зловонный, жидкий.

На фоне долгого течения болезни происходит снижение веса, проявляются признаки анемии и дефицита витаминов (шелушение кожи, стоматит, снижение устойчивости к нагрузкам, выпадение волос и т. д.). В особо тяжелых случаях на фоне дефицита кальция могут возникать переломы и остеопороз.

В течение ряда лет могут отмечаться утомляемость, метеоризм, кишечный дискомфорт, которые обычно расценивают как проявления синдрома раздраженной кишки. Диарея может отсутствовать или носить интермиттирующий характер. Иногда даже бывают запоры. У пожилых пациентов могут быть миалгии и оссалгии, а также мегалобластная анемия. Наиболее типичные симптомы: диарея, стеаторея, похудание и вздутие живота. Они могут появиться в детстве и затем уменьшиться, а в последующем (в 30-60 лет) возобновиться. Физикально можно обнаружить глоссит, афты, «заеды» и даже истощение, отеки, асцит.

В анализах крови возможна анемия, как правило, железо-и фолиево-дефицитная. В периферической крови находят мишеневидные эритроциты, тельца Жолли - Кебота. В биохимическом анализе отмечают низкую концентрацию кальция, витамина D, цинка и альбумина. Особенно ценные серологические показатели — антитела к глиадину (IgG и IgA), ретикулину (IgA), эндоми-зию (IgA) и тканевой трансглутаминазе.

Антиэндомизиальные антитела характеризуются 90%-ный чувствительностью и почти 100%-ный специфичностью. Антитела к антиген-трансглутаминазе обладают еще более выраженной чувствительностью.

Обследование целиакии

Целиакия — это редкое заболевание, поэтому диагностика часто проводится с запозданием, так как сначала болезнь принимают за что-то другое. Хорошим методом диагностики является назначение безглютеновой диеты. Если на фоне такой диеты состояние улучшается, это говорит в пользу глютеновой энтеропатии.

В ходе проведения эндоскопического исследования кишечника с биопсией диагноз удается определить с большой точностью, так как при изучении образца ткани под микроскопом видны специфичные для этой болезни изменения.

Антиэндомизиальные антитела характеризуются 90% чувствительностью и почти 100% специфичностью. Распознаваемый антиген — трансглутаминаза. Специфичные по отношению к ней антитела обладают еще более выраженной чувствительностью. Поскольку у 2% населения отмечают дефицит IgA, его необходимо заранее исключить, чтобы не оказаться введенным в заблуждение ложноотрицательными результатами серологических анализов.

Большое значение, как и раньше, отводят биопсии тонкой кишки. Рекомендуется брать четыре фрагмента из второй половины двенадцатиперстной кишки обычными щипцами или щипцами типа «jumbo» (сложности в интерпретации иногда возникают, если обнаруживают нормальный эпителий ворсинок, прилежащий к бруннеровым железам). В тяжелых случаях теряется нормальный циркулярный ход складок в двенадцатиперстной кишке, что определяют визуально, но это ненадежный признак, и на нем нельзя строить диагноз.

Рентгенологические методы исследования. Пассаж бария по кишечнику может продемонстрировать патологическую картину, потерю слизистой оболочкой тонко-перистого вида. Рентгенологическое обследование приобретает особое значение, если у человека появляются боли в животе, когда возникает необходимость в том, чтобы исключить стриктуры на уровне подвздошной кишки, лимфому или карциному. КТ живота может указать на атрофию селезенки и небольшую лимфаденопатию.

Диагностика. Диагноз подтверждается биопсией слизистой оболочки из дистальных отделов ДПК или начальной части тощей кишки и клиническим эффектом от применения аглиади-новой (бесглютеновой) диеты.

Уход и лечение целиакии

Пожизненное соблюдение аглиадиновой диеты, в которую не входят продукты из пшеницы, ржи, ячменя, проса. Применение ГКС уменьшает выраженность диареи и способствует увеличению массы тела.

Больные постоянно соблюдают безглютеновую диету. Наряду с этим, пациентам назначают белковые препараты и витамины, а также ферменты (мезим, фестал) и пробиотики (бификол, линекс). Из физиотерапевтических методик показан массаж и санаторно-курортное лечение.

Безглютеновая диета предусматривает исключение из рациона пшеницы, риса, ячменя и овса (в отношении токсичности овса мнения разноречивы). При таком подходе может возникнуть необходимость в обогащении рациона пищевыми волокнами. Для оценки ответа на лечение диетой необходимо неоднократное повторение биопсии в течение 6 мес. Если больной хорошо откликается на терапию, отмечены соответствующие положительные сдвиги в гистологической картине, то в дальнейшем эндоскопическом наблюдении с провокацией глютеном нет необходимости. Недостаточная эффективность диеты обычно (но не обязательно) связана с несоблюдением пациентом рекомендаций или неумышленным потреблением пищи, содержащей глютен. Редко неполная эффективность диетического питания обусловлена появлением лимфомы тонкой кишки или наличием другого заболевания, например хронического панкреатита.

Применение глюкокортикоидов уменьшает выраженность диареи и способствует Увеличению массы тела, уменьшению стеатореи, но такой эффект с отменой препаратов быстро проходит. Глюкокортикоиды оказываются надежным средством в лечении У 10% больных, у них также хорошо работает и азатиоприн, как средство, позволяющее снизить дозу гормонов или их отменить.

Осложнения целиакии

Обострения заболевания в редких случаях могут осложняться кишечным кровотечением.

На момент установления диагноза у большинства больных проявляется непереносимость лактозы, но это почти всегда проходит после терапии. Иногда сообщают о неврологических осложнениях. Объяснений такого рода осложнениям нет. Возможна демиелинизация задних и боковых столбов спинного мозга, а также дегенерация мозжечка. Эти изменения иногда поддаются (хотя бы частично) терапии витаминами А, Е, В или препаратами кальция.