Постоянные и рецидивирующие боли в животе: что это такое, причины, сиптомы, признаки, лечение

Острая боль в животе, как правило, имеет органическую основу, она может иррадиировать. Хотя причин хронического болевого синдрома с локализацией в животе много, в большинстве случаев в основе нет морфологических изменений. Хроническая боль становится поводом для волнения, беспокойства, неопределённости как для больного, так и для врача.

Диагностика зависит оттого, как больной интерпретирует свои ощущения, из чего складывается картина болезни. Найти ответы на все вопросы бывает весьма затруднительно. Причин этому несколько:

• Общая иннервация многих органов брюшной полости.
• Малая концентрация нервных окончаний во внутренних органах.
• Отсутствие у больного прошлых эпизодов появления боли с локализацией в заинтересованных органах.
• Неспецифический характер болевого синдрома.

У пациентов с хронической постоянной болью обычно выявляют признаки, позволяющие предположить, например, злокачественное образование, хронический панкреатит или абсцесс брюшной полости. Реже, несмотря на тщательное обследование, не находят органических причин боли, что обусловливает постановку диагноза «хроническая функциональная боль в животе». У этих пациентов высока вероятность психологической причины, поэтому важная задача — обеспечить если не устранение, то контроль над симптомами и минимизировать влияние боли на социальные, личные и профессиональные аспекты жизни. Пациентам лучше наблюдаться в специализированных клиниках, где в дополнение к психологической поддержке при необходимости применяют лекарственные препараты, такие как амитриптилин, кетамин и опиоиды.

Варианты абдоминального болевого синдрома

Различают следующие варианты абдоминального болевого синдрома:

• Висцеральная боль на почве патологической стимуляции органов брюшной полости. Такая боль обычно ощущается по средней линии.
• Париетальная или соматическая боль, возникающая из-за раздражения париетальной брюшины или брюшной стенки, локализуется именно в месте поражения.
• Отражённая боль. Её человек чувствует на отдалении, .в зонах, находящихся в пределах того же нервного сегмента, что и больной орган. В этом случае импульсы из разных точек проходят по афферентным нейронам к центральной нервной системе (ЦНС) по общим путям.

Ключевые факторы при оценке болевого синдрома

Определяют локализацию боли и зону иррадиации.

Большое значение имеет характер болевого синдрома. Язва провоцирует «грызущую», или ноющую боль, поражение полых внутренних органов сопровождается коликами, аневризма при расслоении даёт «разрывающую» боль. Длительный анамнез, как правило, говорит об отсутствии органической причины, особенно если боль не сопровождается резким уменьшением массы тела или другими настораживающими симптомами.

Оценка больным силы болевых ощущений всегда очень ненадёжна.

Диагностике существенно помогает выяснение факторов, влияющих на выраженность боли:

• Имеет значение усиление боли в зависимости от приёма пищи. Чаще всего говорят о связи боли с едой. Истинная пищевая аллергия — явление редкое, но часто встречают непереносимость тех или иных продуктов по другим причинам (например, лактозосодержащих продуктов на фоне лактазной недостаточности). Алкоголь может усугублять диспепсические проявления и кишечные спазмы, вызывать панкреатит, усиливать боль при лимфоме.
• Боль, связанная с менструациями, предполагает эндометриоз или воспалительный процесс в области таза.

Физикальное обследование

Тахикардия, лихорадка и повышенная потливость могут быть проявлениями сепсиса. Быстрое перемещение боли говорит о висцеральном поражении при минимальной выраженности воспалительных изменений или их отсутствии.

Необходимо осмотреть рубцы, грыжи, обратить внимание, не прослеживается ли перистальтика визуально.

При аускультации часто удаётся выявить усиленную перистальтику, обусловленную кишечной непроходимостью, или громкое урчание.

Прибегают к пальцевому ректальному и, если необходимо, вагинальному исследованию (предварительно нужно объяснить пациенту, почему важна процедура; не следует приступать к исследованию, не пригласив для присутствия ещё одного человека, медицинского работника или родственника больного). Болезненность, которую удаётся выявить при ректальном или вагинальном исследовании, по значимости может не уступать результатам осмотра и пальпации передней брюшной стенки.

Пальпация. Локальное напряжение брюшной стенки и мышечная защита, а также симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) вызывают подозрение на локальный перитонит. Пальпируемое объёмное образование может быть увеличенным органом, воспалительным инфильтратом или опухолью.

Перкуторно по тимпаниту обнаруживают избыточное газообразование в просвете кишки или наличие газа вне кишечника. Если болезненность возникает при лёгкой перкуссии, возможен перитонит.

Дополнительное обследование

Общий анализ крови с определением среднего объёма эритроцитов — MCV (показатели обмена железа, содержание витамина В₁₂ и фолиевой кислоты — при необходимости), СОЭ, СРБ.

Показатели, отражающие функции почек, и биохимические показатели функций печени.

Анализ мочи на предмет выявления пиурии и гематурии (микроскопия осадка), посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. В отношении женщин детородного возраста целесообразно провести тест на беременность.

Не следует прибегать к неоправданным радиологическим методам. Очень показательными могут быть результаты неинвазивного УЗИ.

Перечень других исследований формируют в зависимости от анамнестических данных и результатов проведённого до этого обследования.

Функциональная абдоминальная боль

Функциональные расстройства со стороны органов брюшной полости выявляют приблизительно у половины больных, обращающихся к врачам с жалобами на боли в животе, и практически у всех, если эти жалобы существуют в течение многих лет. Как правило, диагноз СРК удаётся установить, лишь собирая анамнестические сведения . В малом проценте случаев больные жалуются на упорные длительно существующие боли в животе. В данном случае не исключена ситуация, когда болевой синдром возник после физического или сексуального насилия, другой психо-эмоциональной травмы.

Обеспокоенность врача и недостаток клинического опыта часто делают обследование пациента слишком углублённым. Такое положение дел может негативно сказаться на состоянии больного, поскольку он начинает осознавать неспособность доктора раскрыть суть его страдания. Разочарование и тревога всё более усиливаются, когда при всех обследованиях приходят один за другим нормальные результаты. Время общения с больным (а врача пациенту в любом случае придётся посетить несколько раз) лучше потратить на выявление и анализ психологических, эмоциональных моментов.

Римские критерии II диагностики синдрома раздражённого кишечника

Постоянные боли в животе или ощущение дискомфорта продолжительностью не меньше 3 мес, ослабевающие после дефекации; или ситуация, когда этот симптом сопровождается изменением частоты или консистенции стула, при дополнительном условии — наличии одного или более симптомов из приведённого ниже списка, если эти симптомы длятся не менее 25% времени относительно периода существования боли или дискомфорта:

• Изменение частоты стула.
• Изменение консистенции стула.
• Потребность в сильном натуживании, императивные позывы на стул, тенезмы.
• Примесь слизи в кале.
• Вздутие живота или чувство переполнения живота без ощущения избыточного газообразования.

Причины постоянных и рецидивирующих болей в животе

Примечание: некоторые состояния из перечисленных ниже иногда проявляются острым болевым синдромом («острый живот»).

Разлитая боль париетального типа, обусловленная перитонитом:

• Бактериальный перитонит (в том числе спонтанный бактериальный перитонит).
• Разрыв кисты.
• Наследственная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь).

Локальная перитонеальная боль:

• Аппендицит, холецистит, болезнь Крона, эндометриоз, хронические воспалительные процессы тазовых органов.
• Инфильтрация злокачественными клетками при опухолях органов брюшной полости.

Боль от растяжения внутренних органов:

• Кишечная непроходимость (механическая обструкция, инвагинация, внутренняя грыжа).
• Обструкция жёлчных путей (холедохолитиаз).
• Обструкция мочеточника.

Ишемия:

• Ишемия кишечника (стеноз, эмболия, воспаление)

Ретроперитонеальные причины:

• Хронический панкреатит

Экстраабдоминальные причины:

• Неврологические (опухоли из нервной ткани, дегенеративные процессы в позвоночнике, опоясывающий лишай).
• Метаболические.
• Гематологические (серповидноклеточная анемия, геморрагический васкулит Шёнляйна-Геноха).
• Токсические(свинец).

Функциональные расстройства:

• СРК.
• Неязвенная диспепсия.
• Боль билиарного происхождения, дисфункция сфинктера большого дуоденального сосочка (Одди).

Общий подход в отношении больного с функциональной болью в животе

Формирование атмосферы взаимопонимания и доверия:

• Не относитесь к симптоматике больного как к придуманной им.
• Подход не должен быть«прокурорским».
• Старайтесь, чтобы визиты больного не затягивались, но пусть они будут частыми.

Важно быть убедительным в своих словах:

• Избегайте назначения лишних диагностических исследований. Сформулируйте достижимые цели.
• Не обещайте полного выздоровления, лучше акцентируйте внимание на каждом положительном сдвиге в состоянии больного.
• Подчёркивайте улучшение функциональных показателей.
• Рекомендуйте придерживаться «философского» отношения к стрессовым ситуациям, приспосабливаться к обстоятельствам.
• Предусматривайте возможность возобновления симптоматики.

Планируйте в случае необходимости дополнительные консультации психиатра, направление в клинику неврозов, тренировку релаксации.

Медикаментозная терапия

Аналгетические средства, особенно опиаты, редко облегчают состояние пациентов. Больным со схваткообразными болями в животе (колики) помогают спазмолитики. Терапию обычно начинают с настоя или настойки листьев мяты. Далее решают вопрос о применении мебеверина гидрохлорида или других препаратов с аналогичным эффектом. Иногда положительное влияние оказывают малые дозы антидепрессантов, но больные к приёму антидепрессантов часто относятся отрицательно. В таких случаях важно объяснить, что в малой дозе лекарства данной группы при висцеральных болях оказывают аналгезирующее, а не психотропное действие.