Пептическая язва желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки: симптомы, лечение

учебниках приведена классификация, разделяющая язвы и эрозии в зависимости от повреждения мышечного слоя слизистой оболочки. Такой же классификацией пользуются патоморфологи, но для клиницистов и эндоскопистов она не имеет значения, поскольку язвы диагностируют при помощи морфологических или рентгенологических методов.

До 1980-х годов пептическую язву считали хроническим рецидивирующим заболеванием. С 1980-х годов было показано, что большинство пептических язв связано с инфекцией HP, применением НПВС, гиперсекреторными состояниями (гастринома — СЗЭ) и рядом других нарушений.

Стрессовое воздействие (ожоги, сепсис, полиорганная недостаточность) способно вызывать образование, множественных поверхностных эрозий. Язвы, возникающие у пациентов с ожогами, называют язвами Курлинга, а при черепно-мозговой травме — язвами Кушинга. В отличие от других пептических стрессовых язв, язвы Кушинга связаны с гипергастринемией.

В основе патогенеза лежит снижение устойчивости слизистой оболочки к воздействию агрессивных факторов вследствие уменьшения кровотока. Профилактику стрессовых язв проводят при полиорганной недостаточности, пептической язве в анамнезе, циррозе печени, почечной недостаточности. Энтерально назначают сукральфат, а при необходимости возможно парентеральное применение ингибиторов протонной помпы.

Факторы риска развития пептической язвы

• Истинные: HP, НПВС, гастринома, курение, сопутствующие ХОБЛ и цирроз печени, вероятно, некоторые генетические факторы (например, антигены группы крови Льюис, играющие роль в фиксации HP к слизистой оболочке).
• Ложные: алкоголь в отсутствие цирроза печени, неправильная диета.
• Неустановленные: эмоциональный стресс.

Причины пептической язвы желудка

Н. pylori и НПВС нарушают нормальную защиту и репарацию слизистой оболочки, делая ее более чувствительной к кислоте. Инфекция Н. pylori имеется у 50-70% больных с дуоденальной язвой и 30-50% больных с язвой желудка. Если проведена эрадикация Н. pylori, то рецидив язвенной болезни наступает только в 10% случаев по сравнению с 70% рецидивов у больных, получавших только лечение, направленное на подавление кислотности. НПВС теперь служат причиной > 50% пептических язв.

Курение фактор риска развития. Курение также нарушает заживление язвы и повышает частоту рецидивов. Хотя алкоголь служит сильным стимулятором кислой секреции, нет определенной связи между небольшими количествами алкоголя и появлением язв или отсроченным заживлением. У очень небольшого числа больных имеет место гиперсекреция гастрина.

У 50-60% детей, страдающих дуоденальной язвой, имеется отягощенный семейный анамнез.

Патофизиология пептической язвы

Повреждение защитных механизмов слизистой оболочки. К таким механизмам относят факторы, защищающие эпителиальные клетки от воздействия соляной кислоты, такие как слизь, бикарбонат, эффективный кровоток, а также слой воды, покрывающий клетки и межклеточные контакты.

Нарушение кислотности и моторики. У больных с дуоденальными язвами отмечают повышенную секрецию соляной кислоты, обусловленную опосредованной HP стимуляцией выделения гастрина или подавлением синтеза соматостатина. Также отмечают роль повышения содержания пепсиногена (обусловленного HP), нарушений вагусной иннервации и расстройств моторики с увеличением пассажа кислого содержимого в двенадцатиперстную кишку.

Язвы желудка, локализованные в его теле или дне, обусловлены атрофией слизистой оболочки, хроническим гастритом и пониженной кислотностью, при этом язвы антрального отдела и язвы желудка, сочетающиеся с язвами двенадцатиперстной кишки, связаны с избыточным образованием соляной кислоты.

Helicobacter pylori. Инфицирование этим микроорганизмом тесно связано с развитием дуоденальных и желудочных язв. Несмотря на то что инфицирование HP в эксперименте приводило к развитию гастрита, а при отсутствии лечения — к прогрессированию процесса до атрофии слизистой оболочки и рака желудка, лишь У 20% людей, инфицированных HP, развиваются пептические язвы, что свидетельствует о важности неизученных факторов хозяина и вирулентности микроорганизма. Парадокс, связанный с хеликобактерной инфекцией, заключается в том, что у одних людей этот микроорганизм вызывает чрезмерное выделение соляной кислоты с образованием дуоденальных язв, а у других приводит к развитию хронического гастрита, атрофии слизистой оболочки и раку желудка. Предполагают, что это может быть связано с различной локализацией инфекционного процесса (в антральном отделе или теле желудка), но для подтверждения этой гипотезы необходимо проведение дополнительных исследований.

НПВС вызывают повреждение слизистых оболочек ЖКТ путем прямого воздействия и системными эффектами. Непосредственное воздействие происходит почти сразу после приема лекарств. Его можно снизить путем применения лекарственных форм, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, или назначения per rectum. Системные эффекты обусловлены подавлением синтеза простагландинов с последующим уменьшением секреции слизи и скорости кровотока. У 15-30% пациентов, постоянно принимающих НПВС, при эндоскопии обнаруживают язвы ЖКТ. Риск резко возрастает при одновременном назначении глюкокортико-идов, наличии язвенного анамнеза, пожилом возрасте и сопутствующей патологии. Также существуют доказательства увеличения риска при хеликобактерной инфекции, однако ото положение остается спорным.

Другие препараты. Язвы также развиваются при использовании некоторых препаратов для химиотерапии (внутриартериальное введение фторурацила), приеме таблеток калия хлорида, бисфосфонатов (особенно алендроновой кислоты), а также употреблении кокаина.

Гиперсекреторные состояния следует заподозрить в случае отсутствия инфекции HP у больных, не принимающих НПВС, особенно при сопутствующей диарее, осложнениях (перфорация либо кровотечении), а также если язва распространяется за пределы луковицы двенадцатиперстной кишки. К таким состояниям относят следующие:

• Гастринома.
• Системный мастоцитоз и миелопролиферативные расстройства с повышением количества базофилов. При этих заболеваниях возникает чрезмерный синтез гистамина, вызывающий гиперсекрецию соляной кислоты, — дуоденальные язвы обнаруживают в 40% случаев.
• Гиперплазия G-клеток антрального отдола, хотя это состояние, как правило бывает следствием инфицирования HP.

Эпидемиология пептической язвы

До XIX п. данную патологию встречали редко, заболеваемость резко увеличилась в XX в., а с 1900-х годов она стала снижаться. Частота госпитализации не изменилась, вероятно, в связи с тем, что пожилые пациенты чаще принимают НПВС. Факторы риска представлены выше.

Симптомы и признаки пептической язвы

Не следует пытаться диагностировать пептическую язву на основании только анамнеза, несмотря на описываемый пациентом классический характер болевого синдрома:

• Желудочная язва. Боль возникает вскоре после еды, обычно не проходит при употреблении пищи, в 50% случаев приводит к анорексии и похуданию.
• Дуоденальная язва. Боль появляется через 2-3 ч после еды, часто заставляет больного просыпаться ночью, проходит после приема пищи.
• Боль, характерная для пептической язвы может возникать при раке, панкреатите, холецистите, рефлюксе и ишемии кишечника.

Обследование пептической язвы

Эндоскопическое исследование само по себе — ненадежный Предиктор злокачественного характера процесса. В случае наличия язвы желудка обязательно выполняют ее биопсию (забор шести биоптатов с разных участков дает 98-процентную чувствительность диагностики рака желудка, а в сочетании с цитологическим анализом точность увеличивается еще больше). Язвы двенадцатиперстной кишки крайне редко бывают обусловлены злокачественным новообразованием. Для подтверждения заживления язвы традиционно выполняют контрольную эндоскопию, однако такой подход пришел из рентгенологической эры, когда диагностика злокачественного процесса была неточной. Повторное эндоскопическое исследование можно не проводить, если по данным биопсии подтвержден доброкачественный характер патологии.

Диагноз пептической язвы

• Эндоскопия.
• Иногда уровень сывороточного гастрина.

Диагноз пептической язвы можно заподозрить на основании анамнеза и подтвердить при эндоскопии. Эмпирическую терапию часто начинают до установления определенного диагноза. Однако эндоскопия предоставляет возможность биопсии или щеточной цитологии из повреждений желудка и пищевода для дифференцирования простой язвы и изъязвленного рака желудка. Рак желудка может проявлять себя сходным образом, и это новообразование следует исключать, особенно у больных старше 45 лет с потерей веса, сообщающих о выраженных и рефрактерных симптомах. Частота малигнизированной дуоденальной язвы чрезвычайно низка, поэтому биопсия из повреждений этой локализации в целом неоправданна. Эндоскопия может быть также использована для точного диагноза инфекции Н. pylori, которую необходимо определять при выявлении язвы.

Гастрин-продуцирующую опухоль и синдром Золлингера - Эллисона следует заподозрить при наличии множественных язв, при атипичной локализации язв (например, постбульбарной), при их рефрактерности к лечению или при значимой диарее и потере веса. У таких пациентов следует определить уровень сывороточного гастрина.

Лечение пептической язвы

Обязательно выполняют тест на HP с последующим проведением эрадикационной терапии при положительном результате. Уточняют, принимает ли больной НПВС.

Блокаторы рецепторов гистамина. Применяют самостоятельно, заживление дуоденальных язв отмечают в 70-80% случаев, а язв желудка — в 55-65%. Эти препараты особенно эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в ночное время, но к ним достаточно быстро развивается толерантность.

Ингибиторы протонной помпы — самые мощные ингибиторы образования соляной кислоты, хотя их эффективность сильно ограничена в период между приемами пищи, в течение которого функционирует только 5% системы Н⁺, К⁺-АТФазы. Даже несмотря на 2-кратный прием ИПП пациенты часто отмечают ночное повышение кислотности, устраняемое приемом блокаторов Н2-рецепторов на ночь. Употребление ИПП 1 раз в сутки приводит к заживлению дуоденальных язв в 80-100% случаев, а язв желудка — в 70-85%. Повышение рН желудочного сока снижает всасывание кетоконазола и ускоряет всасывание диго-ксина. ИПП влияют на содержание препаратов, метаболизируемых цитохромом Р450: омепразол снижает клиренс варфарина, диазепама и фенитоина.

Антациды. Несмотря на то что высокие дозы антацидов способствуют заживлению язв, их плохо переносят пациенты, а также они вызывают разнообразные побочные эффекты.

Другие препараты. Сукральфат и препараты висмута также способствуют заживлению язв, но их редко применяют в клинике. Аналог простагландина мисопро-стол'3 имеет такой же эффект на НПВС-индуцированные язвы, как и омепразол.

Оперативное лечение. Необходимость хирургического лечения неосложненных пептических язв практически полностью исчезла в связи с наличием эффективной медикаментозной терапии. В настоящее время показанием к оперативному вмешательству считают язвенное кровотечение, резистентное к эндоскопическим методам остановки, перфоративную язву и стеноз привратника, который не может быть устранен эндоскопической дилатацией. При язвах двенадцатиперстной кишки выполняют ушивание перфорации с использованием сальника с устранением кислотопродуцирующей функции (путем антрэктомии или высокоселективной ваготомии). Простое пересечение ветвей блуждающего нерва приводит к спазму пилорического сфинктера, в связи с чем ваготомию комбинируют с дренирующими операциями, такими как пилоропластика или гастроеюностомия. Выбор операции при доброкачественных язвах желудка зависит от локализации язвы: при язве, расположенной поблизости от пищевода, рефрактерной к медикаментозной терапии, может потребоваться субтотальная гастрэктомия с наложением анастомоза по Ру.

Рефрактерные пептической язвы

Что делать, если пептическая язва не заживает в течение 8 нед применения ИПП (12 нед при язвах более 2 см)?

• Проверьте, принимает ли больной препараты.
• Есть ли инфицирование HP?
• Продолжается ли (возможно скрытое) применение НПВС?
• Курит ли больной? Курение сигарет увеличивает время заживления.
• Есть ли признаки гиперсекреторного состояния?
• Является ли эта язва пептической? Следует рассмотреть вероятность рака желудка (рак двенадцатиперстной кишки встречают крайне редко), инфекции, употребления кокаина и наличия воспалительного заболевания кишечника, например — болезни Крона.

Осложнения пептической язвы

Кровотечение. Применяют активную антисекреторную терапию. Использование блокаторов Н2-рецепторов не оказывает положительного эффекта в остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В исследовании, проведенном в Гонконге, продемонстрировано снижение рецидивов кровотечений и уменьшение продолжительности пребывания в стационаре больных после эндоскопической остановки кровотечения с внутривенным болюсным введением 80 мг омепразола и последующей его инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 72 ч.

Перфорация — угрожающее жизни состояние. Осложнение тесно связано с приемом НПВС, курением (особенно у молодых больных), употреблением кокаина. В диагностике помогает рентгенография органов грудной клетки в вертикальном положении, иногда КТ. Эндоскопию не применяют в связи с тем, что она усугубляет вытекание содержимого просвета полых органов в брюшную полость. Иногда рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом позволяет выявить зону перфорации. Лечение заключается в оперативном устранении перфорации, санации брюшной полости и введении антибиотиков. Консервативную терапию применяют крайне редко, только у больных с ненарушенным общим состоянием и прикрытой перфорацией. Эти больные нуждаются в тщательном наблюдении. Оперативное вмешательство показано при любом ухудшении состояния.

Пенетрация. Дуоденальные язвы, расположенные на задней стенке двенадцатиперстной кишки, могут пенетрировать в поджелудочную железу, а желудочные язвы — в левую долю печени. Также возможно формирование холедохо-дуоденального или желудочно-толстокишечного свища.

Стеноз. О наличии стеноза свидетельствуют боль, вздутие живота и рвота пищей, съеденной накануне, а также раннее насыщение. Иногда отмечают выраженное похудание. При обследовании выявляют шум плеска. Аспирация утром натощак более 200 мл желудочного содержимого свидетельствует о замедленном опорожнении желудка. Лечение консервативное и эндоскопическое, позволяющее выполнить дилатацию в 70% случаев. Лишь в 30% случаев возникает необходимость в оперативном вмешательстве.