Осмотр области живота у больного при болях

При осмотре обращают на форму живота, симметричное (несимметричное) его увеличение или втяжение (западение), рубцы брюшной стенки, наличие подкожных вен, грыжи, характер перистальтики кишечника, участие живота в дыхании.

За пациентом, страдающим острой болью в животе соматического генеза, следует некоторое время понаблюдать — обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений. Отечественные педиатры, чтобы составить впечатление о возможном диагнозе у малыша с подозрением на острый живот ориентировались на поведение ребенка в «естественной среде»: для этого врач, образ которого у детей неизменно связан с негативными ассоциациями (инъекции, прививки и пр.), длительное наблюдает за ребенком через приоткрытую дверь.

Н.Н. Крылов (2007) предлагает, знакомясь с пациентом, обратить внимание на его позу, положение рук, характер движений — все это может подсказать много важного. Например, при кашле больные с диффузным (распространенным) перитонитом придерживают живот руками или стараются сдерживать кашель из-за болей. Пациенты ходят, слегка наклоняясь, чтобы защитить определенные отделы живота. Мы наблюдали молодого пациента — студента с запущенным диффузным перитонитом аппендикулярного генеза — который из-за выраженного болевого абдоминального синдрома самостоятельно передвигался по приемному отделению на каталке. Такие больные садятся на стул, ложатся на кровать, приподнимаются на постели осторожно, опираясь на руки.

Обследование начинают в положении пациента лежа на спине (при переводе его в дальнейшем в вертикальное положение лучше выявляются имеющиеся изменения).

Вначале следует обратить внимание на лицо больного, его кожные покровы. Втянутые щеки, запавшие глаза, желтушность и бледность конъюнктив век и глазного яблока (как проявление печеночной недостаточности, анемии), сухость слизистых оболочек полости рта (как симптом выраженных электролитных нарушений) являются признаками «абдоминального лица». Детально оценивают состояние кожных покровов, частоту дыхания, пульса, величину АД с целью выявления признаков возможного SIRS. Врач, сидя на стуле слева от пациента с острой болью в животе, должен попросить его повернуться на один бок, потом на другой, покашлять, глубоко вздохнуть (старые авторы описывали это как «брюшной разговорный феномен»),

Опыт экстренной хирургии говорит о необходимости обнажить живот и грудную клетку пациента, чтобы его тело осмотреть до верхней трети бедер. Это требование должно неукоснительно соблюдаться в условиях неотложной хирургии, чтобы в дефиците времени не пропустить у больной, например, с подозрением на острый панкреатит, запущенный рак молочной железы или ущемленную паховую грыжу. Пациента с низкой локализацией боли в животе для смещения внутренностей кверху необходимо осмотреть в положении Тренделенбурга, когда таз находится выше головы.

При местном осмотре живота вначале определяют его внешний вид.

Форма (конфигурация) живота зависит от пола пациента или типа телосложения.

Причинами высокого (выше грудины) расположения брюшной стенки — равномерного выпячивания живота являются: скопление свободной жидкости в брюшной полости, выраженный пневматоз кишечника (диффузный перитонит, низкая обтурационная непроходимость), беременность, значительное отложение жира.

Чрезмерное скопление свободной жидкости в брюшной полости увеличивает живот и давление в нем настолько, что конфигурация живота вне зависимости от положения пациента почти не меняется; при этом тело самого больного является, как образно заметил В.М. Мыш, «как бы придатком растянутого живота».

При небольшом количестве транссудата в брюшной полости (особенно при отсутствии внутрибрюшинных сращений) жидкость, свободно перемещаясь по животу, занимает определенные его отделы в зависимости от положения пациента. Поэтому у лежащего на спине больного она распирает боковые отделы уплощающегося при этом живота (лягушачий живот); у вставшего больного стекающая книзу жидкость увеличивает переднезадний размер свисающего кпереди и книзу живота. В коленно-локтевом положении пациента транссудат скапливается в наиболее провисающем участке брюшной полости — мезогастральной (пупочной) области.

У лиц с недостаточно развитым подкожным жировым слоем живот иногда становится впалым. Только у худощавых мускулистых субъектов отмечается белая линия (tinea alba) в виде неглубокой борозды от мечевидного отростка до лона.

В ходе исследования отмечают симметричность живота, равномерное или неравномерное его выпячивание (втяжение), патологическую пульсацию. Зачастую асимметрия живота, обусловленная выпячиваниями в разных его областях, отмечается при вздутии петель кишечника в случае кишечной непроходимости, абсцессах брюшной полости, больших кистах и опухолях органов брюшной полости. Так, большие кисты брыжейки кишечника в зависимости от их локализации вызывают асимметричную деформацию передней брюшной стенки: киста брыжейки тонкой кишки сопровождается выбуханием околопупочной области, брыжейки сигмовидной — левой подвздошно-паховой области, поперечной ободочной кишки — левой подреберной области.

Симметричное вздутие живота отмечается при непроходимости терминальных отделов подвздошной кишки и при динамической паралитической непроходимости (наибольшее вздутие в мезогастральной, пупочной области Г. Мондор называл «центральным»). Асимметрия живота, характерная для толстокишечной непроходимости, в первую очередь зависит от уровня препятствия: может быть вздута только восходящая ободочная кишка или вся ободочная. При непроходимости на уровне сигмовидной кишки (заворот) вздутие вышележащих кишечных петель сопровождается довольно специфической асимметричной «яйцевидной» деформацией (так называемый «косой живот») с максимальным выбуханием брюшной стенки («широкий конец овоида» — Г. Мондор) в гипогастрии и правой подвздошной области.

Представители отечественной хирургии традиционно дифференцировали новообразования брюшной стенки и опухоли, локализующиеся в брюшной полости, на основании особенностей их перемещения при дыхании. Так, в положении больного на спине «брюшностеночная опухоль движется в вертикальном направлении, поднимаясь вверх (к потолку) при вдохе и опускаясь при выдохе; подвижная же опухоль полости живота, и именно верхнего и среднего его отделов, проделывает в ритм дыхания движения в направлении длинника тела, т. е. от головы к ногам (при вдохе) и обратно (при выдохе)».

Втянутый живот наблюдают при резком напряжении мышц в начальной стадии перфоративного перитонита.

При осмотре кожи живота отмечают послеоперационные рубцы, рубцы беременности, особенно у многорожавших, зоны пигментации (следствие частого применения грелок), расширенную подкожную венозную сеть. В ряде случаев рубцы, расположенные по направлению кожных складок, трудно различить. Поэтому врач, исходя из анамнестических указаний на чревосечение, должен искать их целенаправленно. Иногда пациент вспоминает о перенесенной операции лишь после того, как хирург обнаружит послеоперационный рубец.

Расположение рубцов позволяет сделать заключение о виде проводившегося оперативного вмешательства, которое не всегда известно больному. Так, след верхней срединной лапаротомии может свидетельствовать о выполненной операции; средней срединной лапаротомии — о вынужденной лапаротомии при неясном диагнозе острого живота; нижней срединной лапаротомии — об операции на сигмовидной кишке, органах малого таза.

Из доступа в паховой области выполняют грыжесечение, вмешательства на семенном канатике. Рубец после люмботомии свидетельствует, как правило, об операции на почке; разрез с продлением книзу — о забрюшинном доступе к мочеточнику. Из разреза типа «мерседес» выполняют комбинированную гастрэктомию (например, по поводу кардиоэзофагеального рака), резекцию печени, панкреатодуоденальную резекцию.

Вид рубцов позволяет сделать заключение о послеоперационном течении. Неровный, широкий, обезображивающий рубец указывает на бывшее нагноение брюшной стенки, возможно, с расхождением краев раны. Рубцы, лежащие по направлению кожных складок, как правило, бывают очень узкими, часто едва заметны. Рубцы, расположенные перпендикулярно к складкам кожи, напротив, всегда очень заметны. При склонности к чрезмерному образованию рубцовой ткани (особенно у молодых людей, а также после ожогов) появляются келоидные рубцы. Они представляются опухолевидными, твердыми при пальпации, безобразно заживающими.

Оценивая послеоперационные свежие рубцы, главным образом устанавливают расхождение краев раны, нагноение. Свежие послеоперационные рубцы из-за повышенной васкуляризации в течение нескольких недель остаются красными (белеют, только когда запустевают сосуды). Если рана заживает без осложнений, говорят о гладком ее заживлении первичным натяжением; заживление инфицированной раны происходит вторичным натяжением.

Для исключения грыж передней брюшной стенки обращают внимание на возможное появление припухлости (выпячивания) в характерных для локализации грыж местах — так называемые слабые места брюшной стенки, или «грыжевые точки». Для лучшего выявления выпячивания (грыжевого) в указанных точках стоящего больного просят покашлять.

Одна из редких разновидностей грыж брюшной стенки — грыжа полулунной линии.

Местом выхода поясничных грыж является:

• треугольник Лесгафта—Гринфельта;
• треугольник Пти.

При обнаружении подкожной венозной сети следует предположить патологические изменения верхней, нижней и полой вен. Подчеркнем, что поверхностное грудобрюшное венозное сплетение при физиологических условиях кровообращения почти не содержит крови, при этом вены сплетения в большей части находятся в спавшемся состоянии.

Основные типы коллатерального венозного кровообращения.

• При препятствии кровообращению в области верхней полой вены (трахеобронхиальные опухоли) грудные подкожные, грудино-надчревные, поверхностные надчревные вены расширяются и выпячивают кожу. Расширенные вены обнаруживаются в первую очередь на передней брюшной стенке. Это форма коллатерального кровообращения по типу верхней полой вены, при ней направление кровотока краниокаудальное, значительная часть венозной крови поступает в нижнюю полую вену.
• При препятствии кровообращению в системе нижней полой вены (значительных размеров опухоли брюшной полости, длительно существующий туберкулезный перитонит) отмечается значительное развитие венозной сети ниже пупка. Эта форма называется кровообращением по типу нижней полой вены, в этом случае направление кровотока каудокраниальное, при ней отток венозной крови осуществляется по направлению к верхней полой вене.

Синдром «головы Медузы» может отмечаться и при незаращенной пупочной вене, анастомозирующей с системой воротной вены с образованием видимых и/или пальпируемых варикозно-расширенных вен в области пупка. Данная аномалия развития носит название синдрома Крювелье— Баумгартена.

Возможно возникновение флебита то-ракоабдоминальных подкожных вен, который определяют как болезнь Мондора.

Эндофлебит торакоэпигастральных вен, отмечаемый чаще у женщин после гриппа, травмы, операции (может сопровождать также злокачественные новообразования, являясь одним из первых их проявлений), характеризуется развитием плотного, болезненного шнуроподобного утолщения (в виде тяжа), идущего от соска к реберной дуге. В клинической картине преобладают боль и ощущение жжения, гиперемия. После купирования вышеописанного патологического процесса сохраняется пигментация кожи.

Внимательно наблюдая за брюшной стенкой, обнаруживают (как проявление непроходимости кишечника) перистальтику ЖКТ в виде быстро возникающих, приподнимающих брюшную стенку валов, исчезающих и вновь появляющихся в других местах. При изучении распространения перистальтики у исхудавших больных с субкомпенсированным стенозом привратника отмечаются периодические медленные, идущие слева направо волнообразные движения.

Наблюдаемая усиленная перистальтика, указывает на явления кишечной непроходимости. Приведем цитату: «Метеористически растянутый живот у пожилого субъекта, страдающего с некоторого времени запорами, чередующимися с поносами, при наличности бурной и болезненной перистальтики дает основание заподозрить раковый стеноз дистального отдела толстой кишки, даже в отсутствие доступной прощупыванию опухоли».

Большое диагностическое значение, имеют при кашле болевых ощущений. С этой целью просят больного усиленно покашлять. Появление или усиление при кашле болевых ощущений в правом подреберье чаще свидетельствует об остром воспалительном процессе в желчном пузыре, в правой подвздошной области — об остром аппендиците, в надлобковой области — о сальпингите. Опыт практической медицины показывает, что клиницисту в выборе наиболее вероятного диагноза надо указывать наиболее часто встречаемое заболевание. Например, усиливающаяся при кашле боль в правой подвздошной области заставляет в первую очередь предположить наличие деструктивного аппендицита как наиболее частую причину местного неотграниченного перитонита. Следует иметь в виду, что и более редкие заболевания (осложненное течение дивертикула Меккеля и болезни Крона, воспаление органов малого таза, нарушенная внематочная беременность, перфорация рака слепой кишки) способны стать причиной возникновения острой абдоминальной (соматической) боли в этой зоне.