Абдоминальный болевой синдром

Так, отмечаемые по срединной линии в мезогастральной области живота висцеральные боли, равно как и болевые ощущения в левой половине живота эпигастрии (носящие соматический характер), никак не могут быть объяснены наличием одиночного крупного конкремента в желчном пузыре. Зачастую хирурги, обнаружив в ходе УЗИ такой конкремент, ошибочно приписывают указанную выше клиническую картину холелитиазу, не предполагая возможность опухоли толстой кишки или осложненный дивертикулит (дивертикулез, прикрытая перфорация, параколический абсцесс). Не исследовав толстую кишку (ирригоскопия/колоноскопия), не проведя детальную интраоперационную ревизию (подчас при лапароскопической холецистэктомии она невозможна), хирурги отодвигают диагностику указанных заболеваний на 9-11 мес. — срок в этих случаях недопустимый. Вместе с тем детальная трактовка (по предлагаемой схеме) боли в животе помогает выявить основное, а не сочетанное (или даже конкурирующее) заболевание, провести дифференциальную диагностику, наметить комплекс обязательных инструментальных исследований.

Выяснение в ходе расспроса характера абдоминальной боли помогает диагностировать те или иные хронические и острые заболевания органов брюшной полости.

При расспросе больного с болями в животе нужно выяснить:

• начало болей (появились внезапно, развивались постепенно), возникли впервые или отмечались раньше, какими были;
• локализацию (место, где боли наиболее интенсивные);
• характер;
• развитие во времени;
• причины;
• возможное усиление при глубоком вдохе, кашле, сотрясении тела;
• иррадиацию;
• сопровождающие или предшествующие симптомы;
• меры, купирующие боли.

Острая боль (d. acutus) начинается внезапно, ее интенсивность быстро растет; у тупой боли (d. obtusus) постепенное начало.

Поскольку внутренние органы брюшной полости иннервируются с обеих сторон спинного мозга и имеют меньше нервных окончаний, чем кожа, характерный для них болевой синдром отмечается по средней линии и имеет диффузный характер (нечеткую локализацию).

Боль, локализующаяся в эпигастральной области. Для болевого синдрома в гипогастрии характерно поражение левой половины поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Лишь при растяжении мочевой системы почечная колика имеет необычную локализацию — поясничная область справа или слева.

Соматическая (париетальная) боль. Париетальная (и диафрагмальная) брюшина, брыжейка и малый сальник иннервируются межреберными и (диафрагмальными) нервами. К возникновению соматической боли приводит возбуждение окончаний указанных выше нервов вследствие повреждения париетальной брюшины. К травмирующим факторам относят воспалительную или опухолевую инфильтрацию брюшины (ее натяжение, перекручивание), а также раздражение последней всеми биологическими жидкостями человеческого организма. В связи с тем что париетальная брюшина малого таза не имеет соматической иннервации, воспалительные процессы этой локализации не сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки. Сходное ощущение париетальной боли возникает не только при нарушении целостности брюшины, но и при воспалении межреберных нервов, и, что важно, при повреждении их вне брюшинной полости (межреберная гематома, инфильтраты, опухоли и т. д.).

Соматическая боль может быть режущей и жгучей, являясь признаком перехода воспаления на париетальную брюшину. При этом любое сотрясение тела (кашель, резкие движения, тряская езда, постукивание по брюшной стенке) с трением друг о друга воспаленных участков брюшины вызывает усиление болей, сопровождающееся вынужденной неподвижностью пациента. При пальпации и перкуссии в области патологического очага обнаруживают болезненность. Таким образом, исходя из изложенного выше, соматическую боль следует трактовать как ответную целостную реакцию организма, возникающую вследствие разрушающего воздействия на париетальную брюшину.

Понимание врачом принципиального отличия висцеральной боли от соматической уже в ходе расспроса больного с такой распространенной патологией, как билиарная, помогает диагностировать органические и функциональные заболевания желчного пузыря (ЖП) и обозначить неотложные мероприятия по купированию болевого абдоминального синдрома. Таким образом, врач уже при первом осмотре формирует алгоритм инструментальной диагностики и вырабатывает глобальную позицию по радикальному лечению пациента.

Острый холецистит. Ежегодно в России госпитализируют более 160 тыс. человек с билиарной патологией, причем чаще (95-96% больных) это острый калькулезный холецистит — одна из наиболее распространенных форм желчнокаменной болезни. В год латентная форма холецистолитиаза трансформируется в осложненную в 5-7 % случаев, при этом у большинства больных от первых клинических проявлений хронического холецистита и/или выявления холелитиаза при УЗИ до оперативного вмешательства по поводу остро-
го деструктивного холецистита проходит в среднем 7-9 лет.

Именно незнание особенностей висцеральных и соматических болей при билиарной патологии привело к недопустимой ситуации, когда из каждых трех больных холецистолитиазом экстренно оперируют двух. Летальность при экстренной холецистэктомии составляет 2,4-6,0 %, а в старшей возрастной группе — 8-12 % (летальность при плановых операциях не превышает 0,05-0,15 %). При этом у 60 % умерших от острого холецистита больных на вскрытии находили деструктивный (чаще гангренозный или перфоративный) холецистит, что косвенно свидетельствует о поздней госпитализации (сформулированная патологоанатомом причина смерти — перитонит).

Правильно сформулированные вопросы уже при первичном расспросе пациента с абдоминальной болью позволяют определить ее характер (висцеральная, соматическая). Поэтому при сборе анамнеза рекомендуется соблюдать определенную последовательность вопросов:

1. Что?
2. Где?
3. Когда?
4. Почему?

Что — ответ на этот вопрос позволяет выяснить характер боли, на основании чего можно судить об уровне поражения стенки органа.

Жжение исходит из воспалительно измененной (или имеющей дефект) слизистой оболочки.

Схваткообразная боль при непроходимости тонкой кишки, усиливающаяся до колики, (в ряде случаев сходна с родовыми схватками), свидетельствует о сокращении гладкой мускулатуры, стремящейся преодолеть препятствие пассажу содержимого по полому органу (висцеральная боль).

Сверлящая боль, напротив, служит проявлением воспалительного процесса, поражающего наружные (серозная оболочка) слои стенки органа, или ее раковой инфильтрации с вовлечением париетальной брюшины (соматическая боль).

Где — вопрос о месте боли. При висцеральной боли в мезогастрии заподозрить очаг заболевания удается лишь по ее различной иррадиации для каждого органа.

Когда — абдоминальные заболевания могут иметь временную зависимость, что может оказаться ориентиром в диагностике. Периодическая боль, которая может быть довольно длительной или занимать сутки. При дневном ритме удается в большинстве случаев установить зависимость боли от приема пищи.

Почему — ответ на этот вопрос по возможности определяет разрешающий фактор, особенно если боль зависит от эмоционального напряжения или от определенной пищи.

Под термином острый живот (abdomen acutum) понимают остро возникшее и угрожающее жизни состояние, протекающее с болью и местными проявлениями, требующее неотложной медицинской помощи. Главным клиническим признаком острого живота считают боль, возникающую спонтанно. В клинической практике диагноз «острый живот» служит предварительным — его ставят на догоспитальном этапе, когда из-за недостатка времени и диагностических возможностей нельзя точно установить причину заболевания. Участковый терапевт правомочен направить в хирургический стационар больных, у которых заподозрен острый живот, несмотря на то, что примерно у 25 % госпитализированных с таким диагнозом через несколько часов острая боль в животе исчезает самостоятельно. Таких пациентов выписывают из скоропомощной больницы с диагнозом «неспецифическая абдоминальная боль» («функциональная боль»). После выписки они подлежат детальному амбулаторному обследованию с целью обнаружения причин отмечавшейся висцеральной боли (ими часто являются колоректальный или урогенительный рак, воспалительные гинекологические заболевания).

Боль в животе неабдоминального генеза (ложная боль) способна быть вызвана более чем 100 различными заболеваниями. Обычно она обусловлена сердечно-сосудистыми, пульмонологическими, неврологическими, инфекционными, эндокринными и метаболическими расстройствами.