Обследование больного при заболеваниях поджелудочной железы

При рентгенологическом исследовании удается уточнить соотношение опухоли поджелудочной железы с соседними органами, а изредка выявить наличие камня в панкреатическом протоке. Другие жалобы и объективные признаки, образуя характерные клинические синдромы, позволяют сделать косвенно заключение о поражении поджелудочной железы; тем большее значение для распознавания заболеваний поджелудочной железы приобретает функциональная диагностика, изучающая преимущественно свойства дуоденального сока, испражнений, крови и мочи.
Дуоденальный сок для исследования на панкреатические ферменты получают через введенный в двенадцатиперстную кишку тонкий зонд, влив предварительно через него разведенный раствор соляной кислоты, а лучше после вливания раствора секретина в вену.
В последнее время исследуют и чистый панкреатический (дуоденальный) сок, получаемый зондом с двумя баллонами, изолирующими полость двенадцатиперстной кишки. Одновременно с дуоденальным соком через другой зонд, введенный в желудок, отсасывается под отрицательным давлением (40—50 мм ртутного столба) и желудочный сок, что предотвращает разведение панкреатического сока содержимым желудка и добавочное образование секретина.
Многократное введение в двенадцатиперстную кишку 0,5% раствора соляной кислоты позволяет выяснить напряжение секреторной деятельности железы при нормальных и патологических состояниях организма.

Предлагается изучать раздельно и гуморальную, и нервную панкреатическую секрецию, именно:

1. гуморальный, или химический, сок—в ответ на введение чистого секретина, выделяющийся в большом количестве и богатый бикарбонатами;
2. вагусный сок—в ответ на раздражение блуждающего нерва инсулином или ацетил-бета-метил-холином («вагусным веществом»), богатый ферментами—трипсином, амилазой, липазой.

После внутривенного введения секретина (0,75 мг на 1 кг веса) резко повышается количество дуоденального сока, обычно уже через 10 минут достигающее максимальных цифр. Примесь желчи уменьшается, а иногда сок становится даже почти бесцветным; рН сока повышается, достигая 8,0 и более; концентрация бикарбонатов доходит до 90—180 миллиэквивалентов. Концентрация ферментов падает, особенно во второй 10-минутный период (в первые 10 минут вымываются образовавшиеся ранее ферменты). Через полчаса количество сока падает; он приобретает обычный желтый цвет. К концу часа секретиновый эффект полностью исчезает. За час в среднем выделяется 135—200 мл сока (2,1—4,5 мм на 1 кг веса).

{module директ4}

После подкожного введения 15 мг хлорида ацетил-бета-метилхолина количество сока немного повышается, рН и содержание бикарбонатов существенно не изменяются, но в значительной степени   и надолго повышается выделение ферментов.
Этими методами чаще удается обнаружить нарушение функции поджелудочной железы, например, при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы. В более легких случаях выделение различных ферментов падает неравномерно; количество сока и выделение бикарбонатов нарушаются лишь при более тяжелом поражении поджелудочной железы.
Панкреатический стул, характерный для achylia pancreatica, массивный (объемистый), жировой (с блестками жира), светло окрашенный, даже почти белый, богатый пузырьками, дурно пахнущий. Под микроскопом обнаруживают избыток жира, особенно нерасщепленного нейтрального жира [гипостеатолиз (в норме нейтральный жир даже после жирной пищи редко составляет более 10%)], а также мыл и жирных кислот, комочки непереваренного крахмала, микроскопические частицы мяса с сохранившимися клеточными ядрами и поперечнополосатой исчерченностью волокон. Менее надежно исследование испражнений на содержание панкреатических ферментов. Методика обнаружения в крови панкреатической липазы основывается на свойстве ее расщеплять субстрат (жир) и в присутствии атоксила—яда, угнетающего другие липазы организма.
Диастазу в моче определяют методом Вольгемута, причем в норме содержание ее в моче не превышает 32 единиц (т. е. моча переваривает крахмал в термостате при 38° в течение получаса еще в разведении 1 : 32); при заболеваниях поджелудочной железы содержание диастазы в моче может достигать сотен и тысяч единиц (т. е. моча переваривает крахмал и в ряде следующих пробирок с дальнейшим разведением мочи).

В клинике заболевания поджелудочной железы наибольшее значение имеют следующие синдромы:

1. панкреатические поносы при achylia pancreatica;
2. синдром механической желтухи при раке головки поджелудочной железы, при хроническом фиброзном панкреатите;
3. синдром опухоли живота при кистах поджелудочной железы;
4. синдром острого хирургического живота при остром геморрагическом панкреатите;
5. панкреатический спинальный болевой синдром при раке тела поджелудочной железы и др.;
6. colica pancreatica при камнях в панкреатическом протоке;
7. билиарно-панкреатическнй синдром при переходе воспаления и стаза с желчных путей на поджелудочную железу;
8. печеночно-панкреатический или печеночно-селезеночно-панкреатический синдром при циррозах печени, гемохроматозе.

При собирании анамнеза следует иметь в виду прежде всего те этиологические моменты, которые ведут к заболеваниям печени и желчных путей (так как поджелудочная железа часто поражается вторично при печеночно-билиарных заболеваниях), а также различные инфекции, особенно кишечные, сифилис, хронносепсис, травму, пищевую перегрузку (жиры), переедание; менее известны токсические влияния (сальварсан?).
Недостаточно изучены, но, несомненно, имеют влияние на развитие нарушения деятельности поджелудочной железы и органического ее поражения и функциональные изменения высшей нервной деятельности больного, почему состоянию нервной системы, психическим травмам и т. д. в анамнезе больного следует также уделять больше внимания.