Непереносимость углеводов у взрослых и детей: симптомы, причины, лечение, диагностика

Клинические проявления включают диарею, вздутие живота, повышенное газообразование. Диагноз основывается на клинических данных и результатах Н2-дыхательного теста. Лечение заключается в исключении употребления «виновного» дисахарида.

Патофизиология непереносимости углеводов

В норме дисахариды расщепляются до моносахаридов дисахаридазами (в частности, лактазой, мальтазой, изомальтазой, сукразой [инвертазой]), расположенными на щеточной каемке энтероцитов. Нерасщеппенные дисахариды обладают высокой осмолярносгью, привлекающей воду и электролиты в просвет кишечника, что проявляется водянистой диареей. Вследствие переработки углеводов микрофлорой в толстой кишке образуются газы (Н₂, СO₂, метан), что сопровождается избыточным отхождением газов, вздутием и растяжением живота, появлением боли в животе.

Причины непереносимости углеводов

Дисахаридазная недостаточность по происхождению может быть врожденной, приобретенной (первичной) и вторичной. Врожденная недостаточность (в частности, дефицит сукра-зы-изомальтазы) встречается редко.

Первичная лактазная недостаточность (первичная гиполактазия взрослых) - наиболее распространенная форма непереносимости углеводов. Активность лактазы высока у новорожденных, что способствует усвоению молока; у большинства этнических групп (80% представителей негроидной расы и латиноамериканцев, > 90% азиатских народностей) ее содержание уменьшается после отнятия от груди, поэтому подростки и взрослые подчас плохо переносят употребление больших количеств лактозы. Однако у 80% представителей белой расы стран Северной Европы лактаза вырабатывается всю жизнь, поэтому они могут хорошо переносить молочные продукты. Остается неясным, почему у > 75% населения мира дефицит лактазы можно рассматривать как нормальное состояние.

Вторичная лактазная недостаточность развивается в условиях повреждения слизистой тонкой кишки. У детей младшего возраста преходящий вторичный дефицит дисахаридаз осложняет кишечные инфекции или хирургические вмешательства. Разрешение основного заболевания сопровождается повышением активности фермента.

Симптомы и признаки непереносимости углеводов

Клинические проявления всех типов дисахаридазной недостаточности схожи. У ребенка, страдающего непереносимостью лактазы, после употребления значительного количества молока развивается диарея, может наблюдаться отсутствие прироста массы тела. Для взрослых после употребления лактозы характерно развитие водянистой диареи, вздутия, избыточного отхождения газов, тошноты, урчания в животе, схваткообразной боли. Пациенты обычно осознают связь появления симптомов с употреблением молочных продуктов уже в детском возрасте и стараются избегать их. Для появления симптоматики, как правило, необходимо употребление молочных продуктов, содержащих 250-375 мл молока (8-12 унций). Диарея может быть достаточно выраженной и сопровождаться выведением других питательных веществ, не успевших абсорбироваться.

Диагностика непереносимости углеводов

• Клинические данные.
• Н₂-дыхательный тест для подтверждения.

Непереносимость лактозы обычно удается распознать благодаря тщательному анализу анамнестических данных и по результатам пробной элиминационной диеты. Пациенты, как правило, сообщают о развитии диареи и/или вздутия живота после употребления молочных продуктов; другие симптомы, такие как сыпь, свистящее дыхание и другие признаки анафилаксии (в особенности у младенцев и детей более старшего возраста) указывают на аллергию к коровьему молоку. Аллергия к молоку редко встречается у взрослых и может сопровождаться рвотой и признаками гастроэзофагеального рефлюкса, которые не укладываются в картину дисахаридазной недостаточности. На дисахаридазную недостаточность также указывает кислая реакция каловых масс (рН<6); диагноз можно подтвердить с помощью Н₂-дыхательного теста или теста переносимости лактозы.

При проведении Н₂-дыхательного теста пациент принимает внутрь 50 глактозы,через 2,3 и 4ч после этого с помощью специального прибора в выдыхаемом воздухе измеряют содержание Н2, вырабатываемого бактериями из неусвоенного дисахарида. У большинства пациентов с лактазной недостаточностью содержание Н₂ в выдыхаемом воздухе > 20 ррт по сравнению с исходным. Чувствительность и специфичность теста >95%.

Тест переносимости лактозы обладает меньшей чувствительностью (около 75%), но его специфичность > 95%. Пациент принимает лактозу. Определяют содержание глюкозы в сыворотке до приема лактозы и спустя 60 и 120 мин. При непереносимости лактозы в течение 20-30 мин развивается диарея, вздутие живота, дискомфорт и не наблюдается повышения содержания глюкозы в крови > 20 мг/дл по сравнению с исходным.

Лечение непереносимости углеводов

• Диетические ограничения.

Проявления мальабсорбции углеводов хорошо поддаются лечению при исключении употребления углеводов, усвоение которых нарушено (например, соблюдение безлактозной диеты в случаях дефицита лактазы). Но из-за большой вариабельности степени мальабсорбции лактозы многие пациенты могут хорошо переносить употребление до 375 мл молока (18 глактозы) или молочных продуктов. Обычно йогурт переносится лучше, т.к. содержит достаточное количество лактазы, вырабатываемой культурой Lactobacilli. Содержание лактозы в сыре меньше, чем в молоке, и часто сыр хорошо переносится в зависимости от количества потребленного продукта.

Если пациент, страдающий проявлениями лактазной недостаточности, хочет употребить молоко, целесообразно добавить в него препараты лактазы для предварительной переработки лактозы; в продаже имеется молоко, уже обработанное лактазой. Ферментные препараты выступают как дополнение к диетическим ограничениям, но не как заместительная терапия. Пациенты с лактазной недостаточностью должны принимать препараты кальция (1 200-1 500 мг/день).

Основные положения

• Дисахаридазная недостаточность (как правило, лактазная) может быть приобретенной, реже - врожденной.
• Неусвоенные дисахариды, такие как лактоза, создают осмотическую нагрузку и вызывают диарею.
• Кишечные бактерии метаболизируют часть неусвоившихся дисахаридов, что сопровождается избыточным газообразованием и вздутием живота.
• Клинический диагноз подтверждается данными Н₂-дыхательного теста.
• Как правило, лечение заключается в предписании диетических ограничений.