Мониторинг дополнительного питания, расстройства и нарушения питания

Синдром, развивающийся при возобновлении питания после длительного голодания

Такой синдром возникает при возвращении катеральному питанию слишком быстрыми темпами после длительного периода голодания. Его обнаруживают у больных, голодавших более 7 дней, потерявших более 20% массы тела за 3 мес, хронических алкоголиков, а также при нервно-психической анорексии (anorexia nervosa).

Ежедневное изменение массы тела. Если больной страдает асцитом и отеками, сначала масса тела снижается за счет выхода жидкости из внеклеточного пространства, которое до этого было увеличено.

Содержание глюкозы в крови. При стрессе в организме больного может возникать резистентность к инсулину — целесообразно регулярно контролировать содержание глюкозы в крови и моче.

Температура тела. В случае резкого повышения температуры тела проводят забор крови для бактериологического исследования из системы для введения питательных растворов и из периферической вены. Если возникает подозрение на инфицирование системы, парентеральное питание отменяют до получения результатов посева. В анализе крови интересуют также показатели, отражающие функции почек, концентрация кальция, фосфатов и магния, биохимические показатели функций печени. Исследования регулярно повторяют.

Клиническое значение вспомогательного питания До- и послеоперационное вспомогательное питание

Вспомогательное питание до и после операции должно заключаться в максимально раннем (как только будет разрешено потребление жидкой пищи) кормлении маленькими глотками. Доказано, что такой подход уменьшает количество послеоперационных осложнений и сокращает продолжительность госпитализации. Парентеральное питание показано истощенным больным и тем, кому предстоит длительное послеоперационное восстановление.

Синдром короткой кишки

Малая часть больных, перенесших хирургическое вмешательство с резекцией большого фрагмента кишечника, нуждается в заместительной внутривенной терапии с введением жидкости, в том числе питательных растворов:

• Больным с еюностомией при оставшейся длине тощей кишки менее 100 см, скорее всего, будет необходимо длительное парентеральное введение растворов с электролитами.
• Больным с еюностомией при оставшейся длине тощей кишки менее 75 см, по-видимому, будут необходимы длительное парентеральное питание и введение электролитов.
• Больные с короткой тонкой кишкой в случае наличия анастомоза с толстой кишкой нуждаются в длительном парентеральном питании, если осталось меньше 50 см тощей кишки.
• Указанное выше относится к кишечнику, адаптированному к новым условиям. Внутривенная терапия может быть необходима в течение фазы адаптации после еюностомии или когда остается менее 200 см кишечника.
• Кроме прочего, имеет значение и состояние сохраненной части кишки: если она сильно изменена, например в результате распространенного процесса при болезни Крона, чтобы обеспечить выполнение своих функций, кишечник должен иметь большую протяженность.

У больных с синдромом короткой кишки часто отмечают отрицательный баланс натрия и значительные потери жидкости через ЖКТ, поэтому им следует назначать растворы для пероральной регидратации с повышенным содержанием натрия.

Больные, наблюдаемые в блоке интенсивной терапии

Сложность состоит в том, чтобы у больного, находящегося в критическом состоянии, не допустить уменьшения массы тела. Это не позволяет откладывать начало вспомогательного питания с применением искусственных препаратов. Если больной поторил 10% или более относительно своей собственной первоначальной массы тела (или в отсутствие недавнего похудания, когда ИМТ меньше 20), и в течение 2 дней он будет лишен возможности нормально есть, немедленно назначают парентеральное питание. Энтеральный путь в ситуации, когда он разрешен, предпочтителен в любом случае. Особое внимание следует уделять тем нутриентам, за которыми проводят почасовой контроль и коррекцию. У больных с дыхательной недостаточностью избыточное образование углекислого газа, свойственное липогенезу, становится опасным. Данное обстоятельство лежит в основе рекомендации не допускать избыточного калоража в рационе (особенно когда его обеспечивают другие нутриенты, а не глюкоза), если имеет место гиперкапния.

Питание при патологиях печени

Самый главный принцип состоит в том, чтобы избегать поступления в организм больного избыточного количества натрия. Последний усугубляет задержку жидкости и асцит. У больных с ПЭ изредка возникает необходимость в ограничении белка. Поступление белка на нормальном уровне больные обычно хорошо переносят, если препараты вводить медленно, за 24 ч. В связи с нарушением гликонеогенеза при печеночной недостаточности необходима инфузия декстрозы (глюкозы).

Воспалительные заболевания кишечника

Неспецифический язвенный колит

Кроме необходимости избегать продуктов, содержащих лактозу, в связи с риском непереносимости этого углевода при колите, другие данные, обосновывающие потребность разгрузки кишечника, отсутствуют. Из рациона следует исключать пищу, способную усугубить диарею, например напитки с кофеином. По всей видимости, рационально придерживаться меньшего содержания в рационе пищевых волокон. При таких условиях больной лучше будет переносить пищу, даже в тех случаях, когда происходит задержка кала в проксимальных отделах толстой кишки выше уровня дистального поражения.

Нет большого смысла рассматривать парентеральное питание как главный метод лечения (в отличие от болезни Крона). Поводы для назначения парентерального питания до и после операции у больных с НЯК ничем не отличаются от таковых при других болезнях, которые лечат хирургически.

Болезнь Крона

Энтеральное питание как главный метод лечения. В проспективных рандомизированных исследованиях показано, что энтеральное питание как главное и единственное терапевтическое вмешательство более эффективно, чем плацебо. Метаанализ не продемонстрировал равнозначности диетического питания и глюкокортикоидов (в среднем ремиссию отмечали у 58% больных на диете против 80% при использовании глюкокортикоидов), хотя доказано, что энтеральное питание может в некоторой мере уменьшать потребность в гормональных препаратах и облегчать их постепенную отмену.

Полимерные препараты столь же эффективны, как и элементные, и они, по-видимому, больше устраивают больных по такому параметру, как вкусовые качества. Участие диетолога оказывается необходимым, поскольку оно помогает повысить качество выполнения больным врачебных назначений. Последнее важно, когда диетическое энтеральное питание выступает в роли единственного лечебного фактора. Энтеральное питание обходится дороже, чем фармакотерапия, и больные хуже соблюдают режим. Специальное диетическое питание может иметь большое значение в терапии болезни Крона у детей. Это обусловлено желанием избежать назначения глюкокортикоидов детям и свести к минимуму отрицательное воздействие на рост от недостаточного поступления питательных веществ в организм.

Парентеральное питание при лечении пациентов с болезнью Крона. Парентеральное питание показано, если работа кишечника нарушена в связи с образованием сужений и свищей, обширной резекцией. Доказана его эффективность, когда парентеральное питание осуществляют как основу терапии, особенно у больных с поражением тонкой кишки. Однако вероятность рецидивов очень высока (60% за 2 года).

Острый панкреатит

В настоящее время большое внимание уделяют разработке правильного питания для больных с умеренно выраженным и тяжелым острым панкреатитом. Раньше считали: чтобы уменьшить секрецию ферментов поджелудочной железой важно обеспечить голодание и полностью перейти на парентеральное питание. Оказалось, что данный подход приводит к увеличению проницаемости слизистой оболочки кишечника и удлиняет период эндотоксемии. Инфузионное кормление смесями для энтерального питания (через назоеюнальный или даже назогастральный зонд) мало влияет на панкреатическую секрецию, и оно может уменьшить выраженность синдрома общего воспалительного ответа. Есть научное подтверждение клинической эффективности данного подхода.