Боль в груди некардиального происхождения
Практически у трети (до 30%) пациентов при проведении коронарографии по поводу острой постоянной или рецидивирующей боли в грудной клетке не обнаруживают никаких изменений в коронарных артериях. Значительная часть таких больных оказываются на приеме у гастроэнтеролога.
У больных с кардиалгиями причиной боли часто выступают процессы в опорно-двигательном аппарате, психологические и психиатрические расстройства, болезни пищевода.
Болевой синдром, аналогичный стенокардии, могут спровоцировать растяжение пищевода или поступление в него кислого содержимого.
Характеристика и причины боли эзофагеального происхождения
Боль может носить ангинальный характер и меняться в зависимости от физической нагрузки. Боль могут провоцировать холодная или горячая пища и напитки. Обычно присутствуют другие симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия). Предположить боль эзофагеального происхождения можно, если она проходит после еды или приема антацидов.
Ведение больного с болями в груди некардиального генеза
В первую очередь следует исключить патологию сердца. Что касается молодых людей, достаточно получить электрокардиограмму без очаговых изменений, нормальные результаты эхокардиографического исследования и пробы с физической нагрузкой. В отношении людей более старшего возраста, как и в случаях, когда появляются сомнения в правильности выводов, «золотым стандартом» остается коронарография.
Причиной болевого синдрома часто оказываются изменения в опорно-двигательном аппарате (при этом, как правило, удается найти болевые точки), те или иные физиологические сдвиги, психические расстройства.
Для исключения или подтверждения причин, связанных с пищеводом, проводят ФЭГДС (но с соблюдением условий, обсуждаемых далее по тексту) или рентгеноконтрастное исследование с барием. Если при этом никаких изменений не выявлено, на 6-8 нед назначают ингибитор протонной помпы в высокой дозе 2 раза в день. Показательной может оказаться 24-часовая пищеводная манометрия.
Причины боли эзофагеального происхождения
- Рефлюкс желудочного содержимого.
Становится причиной изжоги, однако аналогичные симптомы возникают и при забросе в пищевод щелочного содержимого с примесью желчных кислот, а также раздувания баллона в пищеводе. Корреляция между эпизодами рефлюкса и появлением симптоматики нечеткая. В 30% случаев при пищеводе Баррета чувствительность к раздражению кислотой отсутствует.
- Расстройства двигательной функции пищевода.
Больные с болями в груди некардиального генеза часто страдают от двигательных расстройств, выявляемых при манометрии. Регистрируют высокоамплитудные сокращения или частые одновременные сокращения.
- Изменение температуры в просвете или растяжение пищевода.
Горячие, холодные жидкости или затрудненное прохождение пищевого комка могут дать боль в грудной клетке. Может иметь значение такой фактор, как низкий порог болевой чувствительности или висцеральная гиперчувствительность.
Рефлюкс как причина болей в грудной клетке некардиального генеза
У 50% больных с жалобами на боли в грудной клетке, нормальными коронарными артериями при ангиографии отмечают значительный заброс желудочного содержимого в пищевод. Болевые приступы в данном случае совпадают с реф-люксом, его легко зарегистрировать посредством рН-метрии. Поскольку чаще всего у рассматриваемой группы больных эзофагит отсутствует, эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ мало помогает диагностике. Более ценную информацию, подтверждающую двигательные нарушения, предоставляет рентгено-контрастное исследование с барием. Показательно пробное назначение ингибиторов протонной помпы в высокой дозе, а также 24-часовая амбулаторная рН-метрия.
Терапия при боли в груди эзофагеального происхождения
Иногда достаточно, основываясь на результатах проведенных диагностических исследований, лишь переубедить человека (хотя многие больные продолжают думать, что болит у них именно сердце). Подавления секреции кислоты обеспечивают назначением блокаторов гистаминовых рецепторов на ночь или применением больших доз ИПП. Важно соответствующими исследованиями доказать наличие рефлюкса, поскольку многие лекарственные средства, применяемые для купирования боли, если эта боль обусловлена нарушением моторики, могут усиливать заброс из желудка. В клинических испытаниях показано, что помогают небольшие дозы трициклических антидепрессантов, но принимать их нужно не менее 2 мес, прежде чем проявится максимальный эффект. Препараты этой группы действуют за счет влияния на порог висцеральной чувствительности.