Ишемия кишечника: что это такое, симптомы, лечение, признаки, причины

Поскольку желудок, двенадцатиперстная и прямая кишка кровоснабжаются через большое количество коллатеральных сосудов, ишемия этих отделов ЖКТ возникает исключительно редко. Наиболее часто развивается ишемия в районе селезеночного изгиба ободочной кишки и в сигмовидной кишке.

Что такое ишемия кишечника

Ишемическое повреждение кишечника — обычно результат окклюзии артерии. Менее частые причины — тяжёлая артериальная гипотензия и венозная недостаточность. Проявления различаются в зависимости от поражённого сосуда и остроты состояния. Диагностика часто затруднена.

Острая ишемия кишечника

Чаще всего бывает следствием обструкции артерий и в большинстве случаев связана с эмболией передней верхней брыжеечной артерии. Реже острая ишемия бывает необструктивной или связанной с тромбозом передней брыжеечной артерии. Венозный тромбоз становится причиной острой кишечной ишемии только в 5-10% случаев. Как правило, у больных с острой ишемией кишечника, вызванной артериальным тромбозом, обнаруживают выраженный генерализованный артериосклероз.

Эмболия из сердца или аорты верхней брыжеечной артерии — причина 40—50% случаев, тромбоз или атеросклеротическое поражение — примерно 25% и неокклюзионная ишемия в связи с гипотензией, осложняющей инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, аритмии или острую потерю крови, составляют примерно 25% случаев. Васкулит и венозная окклюзия — редкие причины. Спектр патоморфологических изменений варьирует от преходящего повреждения до трансмурального геморрагического некроза и гангрены. У пациентов обычно выявляют признаки патологии сердца и аритмии. Практически у всех развивается боль в животе, превосходящая все остальные симптомы, выявленные при физикальном осмотре. На ранних стадиях единственными признаками могут быть «молчащий», рыхлый живот или ослабление кишечных шумов, позднее развивается перитонит.

Для данного состояния типичны лейкоцитоз, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и повышение активности амилазы. Стандартная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить «пальцевидные» вдавления вследствие отёка слизистой оболочки. Ангиография или KT брыжейки выявляет закупоренную или суженную основную артерию со спазмом артериальных дуг, однако многим пациентам проводят лапаротомию на основании клинического диагноза без ангиографии. Ключевые этапы — восстановление основных физиологических показателей, лечение патологии сердца и внутривенная терапия антибиотиками с последующей лапаратомией. Если лечение начато рано, то эмболэктомия и реконструкция сосуда могут спасти часть тонкой кишки. В этих редких случаях через 24 ч проводят повторную лапараскопию и резецируют некротизированный участок кишки. У пациентов с высоким риском хирургического вмешательства в некоторых случаях может быть эффективным тромболизис. Результаты лечения зависят от быстроты вмешательства. У пациентов, чьё лечение начато поздно, смертность достигает 75%. У выживших пациентов обычно развивается недостаточность питания в связи с синдромом короткого кишечника, поэтому необходима интенсивная питательная поддержка, иногда включающая домашнее парентеральное питание наряду с терапией антикоагулянтами. У ряда пациентов обещающим является трансплантация тонкой кишки. Пациенты с тромбозом брыжеечной вены также нуждаются в хирургическом лечении при наличии признаков перитонита, в противном случае их лечат антикоагулянтами. Необходимо провести обследование на лежащие в основе протромботические заболевания.

Ишемия толстой кишки

Селезёночный изгиб и нисходящая ободочная кишка имеют слабый коллатеральный кровоток и лежат в области «водораздела» артериальных бассейнов. Спектр повреждений варьирует от обратимой колонопатии до транзиторного колита, стриктуры толстой кишки, гангрены и молниеносного панколита. Частая причина — артериальная тромбоэмболия, но ишемия толстой кишки также может быть следствием тяжёлой артериальной гипотензии, заворота толстой кишки, ущемления грыжи, системного васкулита или гиперкоагуляции. Ишемия нисходящей ободочной и сигмовидной кишки — осложнение операции по поводу аневризмы аорты (при которой перевязывается нижняя брыжеечная артерия). Пациенты обычно пожилого возраста и испытывают внезапно начинающуюся боль по типу крампи в нижней части живота слева, развивается прямокишечное кровотечение. Симптомы обычно спонтанно разрешаются через 24—48 ч, и выздоровление наступает в течение 2 нед. У некоторых формируется резидуальная фиброзная стриктура или сегментарный колит. У меньшей части развиваются гангрена и перитонит. Диагноз устанавливают с помощью коло-носкопии или бариевой клизмы в течение 48 ч от момента появления симптомов, в ином случае изъязвление слизистой оболочки и отёк могут разрешиться. Резекция необходима при перитоните.

Симптомы и признаки

Внезапная резкая боль в левой подвздошной ямке. Несколько позже, обычно через 24 ч, в стуле появляется свежая, частично видоизмененная или смешанная с каловыми массами кровь. При пальпации выявляют вздутие и напряжение толстой кишки. Диагноз верифицируют с помощью колоноскопии (эта процедура в таких ситуациях требует особенно острожного проведения!) или (что безопаснее) с помощью КТ после контрастирования просвета толстой кишки. Рентгеноскопия на фоне контрастирования барием не столь чувствительна, как колоносокопия: классические «отпечатки большого пальца» на рентгенограммах исчезают в течение нескольких дней, поскольку происходит рассасывание кровоизлияний под слизистую оболочку, а на самой слизистой оболочке формируется рубец, закрывающий дефект.

Лечение

Лечение, если нет признаков перфорации стенок или их гангрены, обычно проводят консервативно (внутривенное введение жидкостей, обеспечение функционального покоя толстой кишке). Если появляются усиление вздутия, лихорадка и парез толстой кишки, вероятнее всего, произошел ее инфаркт, в этом случае показано срочное хирургическое вмешательство. В среднем острую ишемию толстой кишки удается излечить консервативно в 50% случаев.

Абдоминальный ишемический синдром

Это состояние характеризуется болями после приема пищи вследствие ишемии тонкой кишки, вызванной резкой активацией кровоснабжения желудка.

Клиническая симптоматика: характерная «кишечная» боль, развивающаяся приблизительно через 30 мин после еды и утихающая через 1-3 ч. Наилучшим способом диагностики и лечения служит ангиография с одновременным расширением просвета сосудов надувным внутрисосудистым баллоном. К сожалению, после такой терапии достаточно часты рецидивы, но их можно предупредить, установив в местах сужения сосудистого русла внутрисосудистые стенты.

Васкулиты брыжеечных сосудов

При узелковом периартериите и ревматоидном артрите происходит поражение крупных брыжеечных сосудов, а практически при любой форме системного васкулита — поражение мелких сосудов мезентериального русла. Результатом таких поражений может стать сегментарная ишемия кишечника в зоне кровоснабжения пораженным сосудом.

Хроническая мезентериальная ишемия

Возникает из-за атеросклеротического стеноза, поражающего одновременно верхнюю и нижнюю брыжеечную артерии. Развивается тупая, но выраженная боль в средней или верхней части живота примерно через 30 мин после еды. Пациенты теряют массу тела в связи с отказом от еды, а некоторые — в результате диареи. При физикальном осмотре обязательно выявляют наличие генерализованного поражения артерий. Иногда выслушивают кишечные шумы, но это неспецифичный признак. Ангиография сосудов брыжейки подтверждает поражение не менее 2 брыжеечных артерий. Иногда возможно выполнение реконструкции сосуда или чрескожной ангиопластики. Без лечения у многих пациентов в конце концов развивается инфаркт кишечника.