Инородные тела пищевода: помощь, симптомы, диагностика, признаки
В просвет ЖКТ могут попадать разнообразные инородные тела.
Многие из них самопроизвольно выводятся, но часть застревает, вызывая симптомы непроходимости. Может развиваться перфорация. Чаще всего застревание происходит в пищеводе (75%). Большинство застрявших объектов поддается эндоскопическому удалению, в редких случаях показано хирургическое вмешательство.
Инородные тела могут намеренно проглатываться детьми и взрослыми с умственными расстройствами. При наличии зубных протезов в страческом возрасте в состоянии опьянения может наблюдаться случайное проглатывание непережеванной пищи (особенно мяса), застревающей в пищеводе. У контрабандистов, проглатывающих заполненные наркотиком баллончики, флаконы и упаковки с целью избежать обнаружения при досмотре, может развиваться кишечная непроходимость. Упаковка может разрушаться, вызывая отравление наркотическим средством.
Инородные тела пищевода
Инородные тела, как правило, застревают на уровне физиологических сужений пищевода - перстневидно-глоточной мышцы, дуги аорты и непосредственно выше желудочно-пищеводного перехода. При полной обструкции наблюдается рвота. У некоторых пациентов из-за неспособности к проглатыванию пищи наблюдается истечение содержимого полости рта.
Неотложное эндоскопическое удаление необходимо при наличии острых предметов, монет в проксимальной части пищевода, а также признаках непроходимости с выраженной симптоматикой. Пуговичные батарейки, застрявшие в пищеводе, могут вызывать химическое раздражение, низковольтные ожоги, некроз от сдавления и поэтому требуют быстрого удаления.
В других случаях при инородных телах пищевода можно продолжить наблюдение максимально в течение 12-24 ч. Введение глюкагона 1 мг внутривенно способствует расслаблению пищевода и спонтанному выхождению предмета. Другие методы - введение шипучих агентов, размягчителей мяса, бужирование - не рекомендуются. Метод выбора - эндоскопическое удаление. Удаление лучше проводить с помощью щипцов, корзинки или петли, при одновременной установке трубки-направителя в пищевод для предотвращения аспирации.
Инородные тела желудка и кишечника
Инородные тела, которые проходят через пищевод, не вызывают симптомов, за исключением случаев непроходимости или перфорации. 80-90% инородных тел, которые попадают в желудок, выходят спонтанно, в 10-20% случаев требуются неоперативные вмешательства, в < 1% случаев -хирургическое лечение. Таким образом, в большинстве случаев при инородных телах желудка тактика наблюдательная. Однако объекты размером более 5x2 см редко могут эвакуироваться из желудка самостоятельно. Острые объекты из желудка следует удалять, т.к. 15-35% из них вызывают перфорацию кишечника; при малых округлых объектах (например, монеты, пуговичные батарейки) можно продолжать наблюдение. Оценивают испражения пациента, и, если объект не появился, каждые 48 ч проводится рентгенография. Если монета задерживается в желудке > 4 нед или при рентгенографии определяются признаки коррозии батарейки, которая находится в желудке > 48 ч, их следует удалить. Переносной металлоискатель помогает определить расположение металлических инородных тел и обладает информативностью, сопоставимой таковой рентгенографии.
При наличии симптомов непроходимости или перфорации показана лапаротомия. Особую важность имеют случаи проглатывания упаковок с наркотическими веществами из-за риска их повреждения и отравления. При наличии признаков наркотического отравления следует в неотложном порядке прибегнуть к лапаротомии и средствам коррекции симптомов (например, введению бензодиазепинов при отравлении кокаином). При отсутствии симптомов пациентов госпитализируют. Некоторые эксперты рекомендуют назначение полиэтиленгликоля для ускорения пассажа материала; другие - хирургическое удаление. Какая тактика наиболее оптимальна - остается неясным.
Большинство инородных тел, попавших в тонкую кишку, благополучно минуют ЖКТ, даже если это занимает недели и месяцы. Они могут удерживаться выше уровня илеоцекального клапана или в любом участке сужения, как, например, при болезни Крона. Иногда объекты, например зубочистки, задерживаются в просвете ЖКТ на многие годы, провоцируя формирование гранулемы или абсцесса.
Инородные тела прямой кишки
В области аноректального перехода могут застревать желчные камни, фекалиты и проглоченные инородные тела (в т.ч. зубочистки, куриные и рыбные кости). Некоторые объекты застревают в стенке кишки, другие - несколько выше анального сфинктера.
Внезапная мучительная боль во время дефекации служит основанием для подозрений на наличие пенетрирующего инородного тела, обычно располагающегося на уровне или чуть выше аноректального соединения.
Инородные тела могут определяться при пальпации.
Если объект определяется при пальпации, проводится местная анестезия - подкожное и подслизистое введение 0,5%-ного раствора лидокаина или бупивакаина. Анус расширяют с помощью ректального ретрактора, захватывают и выводят инородное тело. Если объект не пальпируется, пациента необходимо госпитализировать. Перистальтика, как правило, продвигает инородное шло диаально, в среднюю часть прямой кишки, и в дальнейшем можно прибегнуть к описанной нише тактике. Удаление через сигмоскоп или проктоскоп редко бывает успешным, инородное тело при сигмоскопии может проталкиваться в проксимальном направлении, затрудняя удаление. Неизбежность местной или общей анестезии возникает нечасто; иногда возникает необходимость проведения лапаротомии с проталкиванием инородного тела в направлении заднего прохода или с колотомией и непосредственным извлечением инородного тела. После извлечения необходимо провести ректороманоскопию, чтобы исключить повреждение и перфорацию прямой кишки. Удаление инородного тела прямой кишки несет высокий риск осложнений и должно проводиться хирургом или гастроэнтерологом, имеющим опыт таких манипуляций.