Холецистит, лечение, симптомы, признаки, причины

Часто вызывается инфекцией: условно-патогенной микрофлорой, вирусами, лямблиями. Она попадает в желчный пузырь из кишечника при гастритах, сопровождающихся сниженной кислотностью желудочного сока, энтеритах и колитах.

Холецистит — воспаление желчного пузыря, в 90% случаев возникающее в условиях перекрытия пузырного протока желчными камнями, при наличии желчнокаменной болезни — у 30% больных. Бескаменный холецистит бывает связан со стазом желчи (например, в результате большого хирургического вмешательства, травмы, сепсиса; в условиях, когда осуществляют парентеральное питание; при серповидно-клеточной анемии, сахарном диабете). Считают, что бактериальная инфекция развивается вторично по отношению к обструкции.

Причины холецистита

Хронический холецистит может возникнуть в качестве осложнения брюшного тифа и паратифа. Причинами его появления могут стать также острые и хронические инфекции: ангины и тонзиллиты, катар верхних дыхательных путей, болезнь Боткина (гепатит А), воспалительные заболевания женской половой сферы. Хронический холецистит сопровождает желчно-каменную болезнь. Камни в желчном пузыре, травмируя слизистую оболочку и нарушая отток желчи, способствуют развитию воспалительного процесса.

Обострение хронического холецистита способно наступить после переохлаждения, приема острой и жирной пищи, употребления алкоголя, в результате непривычных физических напряжений, причем сам пациент связывает обострение болезни с этими причинами.

Классификация холецистита

• По течению холецистит может быть: острым, хроническим (в том числе рецидивирующим — болезнь про является в виде периодических приступов).
• Хронические холециститы подразделяют на: не осложненные и осложненные.

К наиболее частым осложнениям холецистита относят нагноение желчного пузыря, прободение его стенок. Как правило, они возникают на фоне сопутствующей холециститу патологии — желчно-каменной болезни.

Симптомы и признаки холецистита

Определяется остротой, распространенностью и характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный). При остром, чаще гнойном, холангите с поражением внутри-печеночных желчных протоков наблюдаются боли в правом подреберье, спонтанные или при пальпации. Одновременно отмечаются лихорадка, диспепсические явления, часто лейкоцитоз й ускоренная РОЭ. Печень несколько увеличена и болезненна. Острый холецистит (даже бескалькулезный) нередко протекает по типу желчной колики. Особенности клинической картины во многом зависят от характера воспалительного процесса (катаральный, флегмонозный, гангренозный холецистит). При активном лечении болезнь в большинстве случае заканчивается выздоровлением, но может приобрести хроническое течение. Иногда наблюдаются осложнения: билиарный гепатит, абсцесс печени, панкреатит, плеврит, перфорация желчного пузыря и перитонит. Хронический холангит в одних случаях протекает латентно с минимальными проявлениями или без них, в других — принимает рецидивирующее течение с периодическими обострениями и затуханием процесса. Может закончиться формированием вторичного билиарного цирроза печени. Иногда наблюдается так называемый затяжной септический холангит, для которого характерны длительная лихорадка, тяжесть общих симптомов, прогрессирующее исхудание, желтушность кожных покровов, увеличение и уплотнение печени, нередко спленомегалия, так что приходится дифференцировать эту форму от первичного билиарного-цирроза печени.

У большинства больных в анамнезе присутствуют печеночные колики, но боли при остром холецистите более постоянные и более интенсивные, продолжаются дольше 6 ч. Обычно они стихают по прошествии 1-4 дней.

Характерные признаки заболевания:

• Частые проявления — лихорадка, тошнота и рвота.
• При обследовании больного отмечают лихорадку и тахикардию, симптом Мерфи, мышечная защита и положительный симптомом Щеткина-Блюмберга Желчный пузырь удается пропальпировать у 30% больных.
• Желтуха указывает на возможный холедохолитиаз или синдром Мирицци.
• В 10-15% случаев развивается перфорация стенки пузыря, иногда возникает эмпиема желчного пузыря.

Диагностика и диагноз холецистита

Очень часть обнаруживают лейкоцитоз (нейтрофилию).

У 25% больных повышается активность ЩФ, но изменения в биохимических показателях функций печени обычно указывают на обструкцию билиарного дерева (у 10% больных с калькулезным холециститом камни обнаруживают также и в общем желчном протоке).

Трансабдоминальное УЗИ в отношении холецистита характеризуется более чем 90-95% чувствительностью и 80% специфичностью. На холецистит указывают обнаружение жидкости в пространстве вокруг пузыря, утолщение стенки желчного пузыря на величину, превышающую 4 мм, и присутствие камней в просвете пузыря. Утолщение стенки по результатам УЗИ — ненадежный признак у больных с асцитом и гипоальбуминемией.

КТ при холецистите характеризуется 95% чувствительностью и специфичностью. Хотя КТ менее эффективна, по сравнению с УЗИ, в выявлении камней, метод ценен возможностью диагностировать осложнения (например, перфорацию и эмпиему желчного пузыря).

Гепатобилиарная сцинтиграфия позволяет выявить сбой в процессе опорожнения пузыря при бескаменном холецистите.

Диагноз основывается на характерных болях, данных исследования дуоденального содержимого, результатах холецисто- и холангиографии. Чтобы определить состояние желчного пузыря, можно произвести также его скеннирование.

Острый холецистит характеризуется острым болевым приступом и повышением температуры тела до 38—39 °С. Сильная боль локализуется в правом подреберье. Она может сопровождаться иррадиацией в правые плечо, лопатку, ключицу и спину. Появляются признаки интоксикации организма и нарушения пищеварения (головная боль, тошнота, рвота). Может развиться желтуха. В первую очередь желтеют склеры.

Типичны при хроническом холецистите жалобы на тупые и неопределенного характера боли или чувство тяжести в правом подреберье, общее плохое самочувствие. Иногда болевые приступы усиливаются и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Больные хроническим холециститом часто жалуются на отрыжку, тошноту, ощущение горечи во рту, распирания и тяжести в животе, запоры, реже— поносы.

В отличие от дискинезии желчевыводящих путей при обострении хронического холецистита наблюдается умеренное повышение температуры тела, иногда с ознобом. Желтуха при обострении хронического холецистита, особенно при затянувшемся приступе, свидетельствует о присоединении осложнений в виде гепатита или холангита.

Лечение холецистита

Лечение в основном совпадает с принципами лечения желчнокаменной болезни. Учитывая ведущую роль инфекции в развитии некаменных холангитов и холециститов, лечение антибиотиками (неомицин, олететрин, пенициллин и др.) и сульфаниламидными препаратами должно проводиться достаточно настойчиво с учетом чувствительности микрофлоры желчи. Показания к хирургическому лечению см. Острый живот.

Пациенту необходим постельный режим. Для снятия боли назначают спазмолитики (дротаверина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид) и анальгетики (метамизол натрия). При выраженном болевом синдроме выполняют новокаиновые блокады или назначают электрофорез новокаина. Применяют антибактериальные препараты (эритромицин, метронидазол, хлорамфеникол и др.) и сульфаниламиды. Показаны желчегонные препараты. Фитотерапия используется при хроническом холецистите и включает настои и отвары лекарственных растений, обладающих противовоспалительным и желчегонным действиями.

В США ежегодно производят 700 тыс. холецистэктомий. Почти всегда поводом выступает желчнокаменная болезнь.

Операцию с лапароскопическим доступом выполняют более чем у 80% больных, но в 5-10% случаев приходится переходить на открытую холецистэктомию. У больных с камнями в желчных протоках (холедохолитиазом), прежде чем прибегнуть к хирургической операции, предпринимают попытку очистить протоки, воспользовавшись проведением ЭРХПГ, но все чаще камни из желчных путей удаляют в ходе лапароскопической холецистэктомии.

К серьезным осложнениям относят раневые инфекции, кровотечения, формирование абсцессов или подтекание желчи (из культи пузырного протока, поврежденного общего желчного протока или при пересечении аберрантных желчных протоков — протока Люшки и др.). Повреждение желчных протоков регистрируют в 0,1-0,2% случаев при открытой холецистэктомии и в 0,5-1% — при эндоскопической холецистэктомии. Осложнения, обусловленные обструкцией желчных протоков, могут развиться в любые сроки, сразу после операции или через 20 лет. Летальность, связанная с холецистэктомией, составляет в общей сложности 0,2% (0,03% среди больных до 65 лет).

Лечебная диета при холецистите

Необходимо соблюдать лечебную диету (рекомендуется стол № 5 по Певзнеру).

Назначают питьевые минеральные воды малой и средней минерализации и различного химического состава в горячем виде (температурой 40—44 °С) 3 раза в день по 150—200 мл за 30—90 мин до еды в зависимости от исходного состояния функции желудка.

Могут быть рекомендованы тюбажи: после приема натощак теплой минеральной воды (1—2 стакана) больного укладывают на правый бок, подложив под него грелку, на 0,5—1ч.

Физиотерапия при холецистите

Назначают радоновые, минеральные, хвойные и другие ванны.

Грязевое лечение включает применение иловой, сапропелевой грязей в виде аппликаций на правое подреберье (температура грязи — 38—42 °С). Продолжительность сеанса — 15—20 мин, курс лечения составляют 8—10 процедур, выполняемых через день.

Назначают аппликации из торфа температурой 42— 44 °С. Нередко используют и аппликации парафина и озокерита. Причем озокерит температурой 50—52 °С накладывают слоем 1,5—2 см на правое подреберье и оставляют на 20—30 мин; курс лечения — 8—12 процедур, проводимых через день. Можно чередовать грязевые аппликации с лечебными ваннами.