Гипофосфатемия: симптомы, лечение, причины, признаки

Причинами гипофосфатемии являются алкоголизм, ожоги, голодание и применение диуретиков.

Нормальное содержание фосфата в крови составляет 0,8-1,4 ммоль/л. Гипофосфатемию относят к обычным, но часто нераспознаваемым состояниям. В клетке фосфат присутствует преимущественно в виде креатинфосфата или аденинфосфата (например, АТФ), а в эритроцитах находится в виде 2,3-дифосфоглицерата. Гипофосфатемия необязательно указывает на дефицит фосфатов; аналогичным образом при дефиците фосфатов в организме содержание фосфатов в плазме может быть нормальным и даже повышенным.

Фосфаты играют важную роль в нормальной минерализации кости. При дефиците фосфатов развивается остеомаляция, которая в принципе неотличима от проявления остеомаляции. Вместе с тем другие (кроме остеомаляции) проявления могут указывать на гипофосфатемию: прежде всего нарушение нервно-мышечных функций — мышечная слабость, кардиомиопатия и энцефалопатия. Следует также иметь в виду, что фосфат — преимущественно внутриклеточный элемент, поэтому низкий уровень фосфатов в крови не обязательно указывает на его низкий внутриклеточный уровень.

Причины гипофосфатемии

Гипофосфатемия средней степени:

• Уменьшение поступления фосфатов с пищей.
• Дефицит витамина D.
• Хронические заболевания печени.
• Гиперпаратиреоз.
• Снижение абсорбции (дефицит витамина D, стеаторея, прием фосфатсвязывающих антацидов).
• Синдром «голодных костей» (состояние после удаления пара-щитовидных желез, острый лейкоз).
• Лимфома или лейкемический синдром.
• Гиперапьдостеронизм.
• Прием мочегонных препаратов.
• Синдром Фанкони.

Тяжелая гипофосфатемия:

• Респираторный алкалоз.
• Лечение диабетического кетоацидоза.
• Синдром отмены при злоупотреблении алкоголем (особенно в сочетании с кетоацидозом).
• Переедание (например, обильный прием пищи после длительного голодания).
• ИВЛ у больных с хронической тяжелой дыхательной недостаточностью.

Гипофосфатемия отмечается у 2% госпитализированных больных, но среди некоторых групп ее распространенность выше.

Гипофосфатемия имеет множество причин, но клинически значимая острая гипофосфатемия встречается в относительно редких ситуациях:

• в фазе восстановления после диабетического кетоацидоза;
• при остром отравлении алкоголем;
• при тяжелых ожогах;
• при полном парентеральном питании;
• при возобновлении питания после длительного голодания;
• при тяжелом дыхательном алкалозе.

Острая тяжелая гипофосфатемия с уровнем PO₄ <1 мг% чаще всего обусловливается перемещением PO₄ из ЭЦЖ в клетки, обычно на фоне хронического снижения уровня PO₄.

Хроническая гипофосфатемия - чаще всего результат снижения реабсорбции PO₄ в почках.

Причинами этого являются:

• гиперпаратиреоз,
• другие гормональные нарушения (синдром Кушинга и гипотиреоз),
• электролитные сдвиги (гипомагниемия и гипокалиемия),
• отравление теофиллином,
• длительное применение диуретиков.

Тяжелая хроническая гипофосфатемия обычно развивается в условиях длительного отрицательного баланса PO₄, что имеет место в следующих обстоятельствах:

• при хроническом голодании или нарушении процессов всасывания, особенно в сочетании с рвотой и сильным поносом,
• при длительном потреблении больших количеств PO₄-связывающих препаратов алюминия, особенно в форме антацидов.

Потребление алюминия особенно часто снижает уровень PO₄ если сочетается со сниженным поступлением PO₄, с пищей или его потерями при диализе у больных.

Симптомы и признаки гипофосфатемии

В большинстве случаев выраженная гипофосфатемия возникает у пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии (чаще в отделении интенсивной терапии). Иногда может протекать бессимптомно.

Сопутствующий дефицит магния усугубляет гипофосфатемию и наоборот.

Гипофосфатемия средней степени протекает бессимптомно. Тяжелая гипофосфатемия может проявляться клинически и требовать проведения терапии.

Хотя гипофосфатемия обычно протекает бессимптомно, при значительном снижении уровня PO₄ могут иметь место анорексия, мышечная слабость и остеомаляция. Иногда отмечаются и тяжелые нейромышечные нарушения, включая прогрессирующую энцефалопатию, судороги и кому, ведущие к смерти больного. Мышечная слабость при выраженной гипофосфатемии может сопровождаться рабдомиолизом, особенно в случаях острого отравления алкоголем. Гематологические проявления в таких случаях включают гемолитическую анемию, сниженную диссоциацию оксигемоглобина и нарушение функций лейкоцитов и тромбоцитов.

Проявления тяжелой гипофосфатемии

• Миопатия (затрагивающая скелетные мышцы и диафрагму)
• Рабдомиолиз
• Кардиомиопатия
• Дисфункция эритроцитов
• Дисфункция лейкоцитов
• Метаболический ацидоз
• Дисфункция центральной нервной системы (энцефалопатия, возбудимость, судороги, парестезия, кома)
• Дыхательная недостаточность
• Мобилизация минеральных веществ   

Диагностика гипофосфатемии

• Определение уровня PO₄ в сыворотке.

Гипофосфатемию диагностируют при концентрации фосфата (PO₄) в сыворотке <2,5 мг%. Причины гипофосфатемии в большинстве случаев очевидны (диабетический кетоацидоз, ожоги, возобновление питания после голодания). Специальные исследования для выяснения причины проводят только по показаниям (например, исследование функций печени при подозрении на алкоголизм).

Лечение гипофосфатемии

• PO₄ внутрь.
• При уровне PO₄ в сыворотке < 0,5 мэкв/л или тяжелых симптомах - PO₄ в/в в сыворотке <0,5 мэкв/л или тяжелых симптомах - PO₄ в/в.

Пероральная терапия. В отсутствие симптомов, даже при очень низкой концентрации PO₄ в сыворотке, обычно достаточно устранить причину и восполнить дефицит PO₄ пероральным приемом фосфата. PO₄ можно назначать в дозах до 1 г трижды в сут в таблетках, содержащих его натриевую или калиевую соль. Однако эти соли плохо переносятся больными, так как вызывают понос. Лучшей альтернативой может быть обезжиренное или снятое молоко, 1 л которого содержит 1 г PO₄. Устранение причины гипофосфатемии предполагает отмену PO₄ связывающих антацидов, диуретиков, а также коррекцию гипомагниемии.

Парентеральная терапия. Парентеральную (в/в) терапию PO₄ проводят в следующих обстоятельствах:

• при уровне PO₄ в сыворотке <0,5 мэкв/л (<0,16 ммоль/л),
• при рабдомиолизе, гемолизе или симптомах со стороны ЦНС,
• при сложности проведения пероральной терапии из-за основного заболевания.

В/в введение калиевых солей фосфорной кислоты относительно безопасно лишь при сохранности функции почек. В противном случае вместо калиевых солей, как правило, применяют натриевые. Обычно за 6 ч в/в вводят 2,5 мг/кг калиевой соли. Больные, страдающие алкоголизмом, в период полного парентерального питания могут нуждаться в количестве PO₄, превышающем 1 г/ сут. Когда больного можно будет перевести на пероральное питание, в/в инфузии отменяют. Во время терапии нужно следить за концентрацией Ca и PO₄ в сыворотке, В большинстве случаев за 6 ч вводят не больше 7 мг/кг PO₄ (взрослому человеку весом 70 кг - примерно 500 мг). Необходимо тщательно наблюдать за больным и не превышать указанную скорость введения PO₄, чтобы предотвратить развитие гипокальциемии, гиперфосфатемии и кальци-фикации мягких тканей вследствие возрастания произведения CaxPO₄.

Фосфаты следует назначать только пациентам с подтвержденной гипофосфатемией. Назначают шипучий фосфат сандос по 2 таблетки 3 раза в день или фосфат калия внутривенно (9-18 ммоль/ сут).

Избыточное введение фосфатов может вести к возникновению гипокальциемии и метастатической кальцификации; следует контролировать содержание в крови кальция, фосфат-ионов, калия и других электролитов.

Для восстановления запасов фосфатов назначают внутрь препарат, содержащий фосфат, — 2-3 г в день между основными приемами пищи. Все препараты, содержащие фосфаты, неприятны на вкус и действуют как осмотические слабительные, вызвал диарею. В этой связи не всегда возможно проведение указанного лечения.

Длительное введение фосфатов стимулирует секрецию ПТГ, что ведёт к гиперкальциемии и дальнейшему падению уровня фосфатов в крови, а также прогрессированию поражения костей из-за гиперпаратиреоза. В этом случае первой мерой лечения может быть паратиреоидэктомия.

Для минимизации эффекта фосфатов на паращитовид-ные железы их назначают вместе с активным метаболитом витамина D.

У больных, получающих указанные супрафизиологические дозы метаболитов витамина D, сохраняется риск гиперкальциемии, поэтому у них регулярно, каждые 3 мес, исследуют уровень кальция в плазме крови. Адекватность дозы кальцитриола можно оценивать по суточной экскреции кальция, которая не должна превышать 4—6 ммоль/сут.