Гастринома: симптомы, признаки, причины, лечение

Выявляют в среднем 1 больного на 1 млн человек населения. В отличие от других типов эндокринных опухолей поджелудочной железы гастриномы, как правило, злокачественны. Гастриномы, сформировавшиеся в поджелудочной железе, в момент выявления обычно имеют размер более 2 см и активно метастазируют. Опухоли, локализованные в двенадцатиперстной кишке, отличаются не столь злокачественным ростом. В 30% случаев гастринома бывает проявлением синдрома МЭН.

СЗЭ состоит в присутствии у больного сразу трёх патологий: тяжёлой пептической язвы желудка, усиленной секреции кислоты в желудке и гастриномы.

Проявление гастриомы - гиперсекреция соляной кислоты и развитие пептических язв, с агрессивным течением болезни и рефрактерных к лечению.

Гастриномы в 80-90% случаев появляются в поджелудочной железе. В остальных случаях они локализуются в воротах селезенки, брюшине, желудке, лимфатических узлах или яичнике. Примерно у 50% пациентов выявляются множественные опухоли. Гастриномы, как правило, имеют малые размеры и характеризуются медленным ростом. Около 50% из них злокачественные. У 40-60% пациентов с гастриномой имеется множественная ждокринная неоплазия.

Симптомы и признаки гастриномы

Боль в эпигастральной области беспокоит 75% больных. Она связана главным образом с наличием пептической язвы желудка. СЗЭ выявляют приблизительно у 0,1% больных с язвенной болезнью желудка.

У 70% больных присутствует хроническая диарея ± стеаторея.

При пальпации обычно выявляют увеличение размеров поджелудочной железы. Иногда пальпируют и метастазы опухоли в печени.

Синдром Золлингера - Эллисона в большинстве случаев проявляется в виде агрессивно протекающих пептических язв, при этом язвы имеют нетипичную локализацию. Однако у 25% пациентов в момент диагностики язвенные дефекты не определяются. Могут отмечаться характерные проявления язвообразования и осложнения (в частности, перфорация, кровотечение, стеноз). Первым симптомом у 25-40% больных выступает диарея.

Обследование гастриномы

После установки диагноза необходимо обнаружить расположение очага или очагов опухолевого роста. Первый этап обследования - КТ брюшной полости либо сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов - помогает обнаружить первичную опухоли и метастазы. Также проводятся ПЭТ или селективная ангиография с увеличением и вычитанием фонового изображения. Если явных метастатических очагов нет, а первичный очаг роста не обнаружен, необходимо провести эндоскопическое УЗИ.

Нужно всегда иметь в виду возможность гастриномы или СЗЭ, если у больного выявляется язвенная болезнь с атипичным течением (множественные рецидивирующие язвы, отсутствие инфицирования HP, отсутствие факта регулярного применения НПВС больным, язвы в тощей кишке).

При эндоскопическом обследовании обычно выявляют язвы в двенадцатиперстной кишке и чрезмерно выраженные желудочные складки. Картина слизистой оболочки желудка напоминает таковую при аденопапилломатозе (болезни Менетрие).

Концентрация гастрина в крови пациента натощак больше 1000пг/мл на фоне отсутствия ахлоридии или атрофического гастрита — очень специфичный признак СЗЭ. Увеличение этого показателя до 115-1000 пг/мл может произойти и по другим причинам, в том числе и из-за наличия гастриномы. В сомнительных случаях проводят стимуляцию секреции гастрина с помощью секретина. Диагностическим признаком считают увеличение концентрации гастрина в крови после однократной инъекции секретина более чем на 200 пг/мл.

Вследствие усиленной секреции желудочное содержимое увеличено в объёме (обычно в желудке больше 140 мл жидкости) и имеет рН ниже 2. К сожалению, в клинической практике эти показатели оценивают редко.

Если выявлена гиперкальциемия, возможно, у больного МЭН 1типа.

Для локализации первичной опухоли и её метастазов можно использовать изотопные методы диагностики. Клетки большинства гастрином имеют соматостатиновые рецепторы.

Для выявления крупных (более 1 см) гастрином можно применить КТ, а для выявления мелких — ЭУЗИ.

Прогноз при гастриноме

5- и 10-летняя выживаемость составляет > 90%, если проведено удаление изолированной опухоли; после неполного удаления 5-летняя выживаемость составляет 43%, 10-летняя - 25%.

Причины увеличения концентрации гастрина в крови до 115-1000 пг/мл

• Приём ингибиторов протонной помпы (их следует отменить не менее чем за неделю до проведения теста): резекция тонкой кишки.
• Атрофический гастрит: почечная недостаточность (нарушается экскреция гастрина).
• Первичный гиперпаратиреоз (может быть связан с МЭН I типа): гиперлипидемия (влияет на результаты определения концентрации гастрина в крови).
• Рак желудка: стеноз привратника.

Лечение гастриномы

• Подавление секреции соляной кислоты.
• Резекция очага опухолевого роста,
• Химиотерапия при метастатической болезни.

Подавление секреции соляной кислоты. Препараты выбора - ингибиторы протонной помпы: назначают омепразол или эзомепразол. По мере разрешения симптомов и уменьшения кислотопродукции можно постепенно снижать дозу. Необходимо продолжить лечение в поддерживающей дозе; следует принимать эти препараты независимо от того, проводилось ли хирургическое лечение.

Введение октреотида способствует снижению секреции соляной кислоты и может рассматриваться как метод паллиативного лечения пациентов, у которых не наблюдается достаточного ответа на ингибиторы протонной помпы. Можно применять форму октреотида пролонгированного действия.

Хирургическое лечение. При отсутствии явных метастазов следует проводить резекцию опухолевого образования. Уточнить локализацию опухоли помогают проведение дуоденотомии, интраоперационные эндоскопическая транслюминация или ультрасонография. Полного излечения хирургическим способом удается достичь в 20% случаев.

Химиотерапия. Стрептозоцин в комбинации с 5-фторурацилом или доксорубицином - предпочтительная схема химиотерапии метастазирующих опухолей из островковых клеток поджелудочной железы. Такое лечение способствует уменьшению объема опухоли у 50-60% пациентов, снижению содержания гастрина в крови и представляет собой хорошее дополнение к терапии омепразолом. При метастазирующей опухоли химиотерапия не позволяет добиться полного излечения.

Лечение проводят в специализированных отделениях. Основные терапевтические цели — удаление первичной опухоли и подавление избыточной желудочной секреции.

Снизить секрецию кислот и нормализовать рН желудочного сока можно с помощью ингибиторов протонной помпы в достаточно больших дозах.

После выявления места локализации опухоли проводят её хирургическое иссечение. В большинстве случаев это возможно.

Терапия метастазов мало отличается от таковой при других типах нейроэндокринных опухолей. Метастазы гастриномы (они почти всегда локализованы в печени) также удаляют хирургически, вместе с частью печёночной ткани. Выживаемость пациентов в течение 5 лет после хирургического удаления гастриномы и её метастазов приблизительно 85%. Полного выздоровления удаётся добиться не более чем в 30% случаев.