Эндоскопия

1. Кардиореспираторные осложнения (аспирационная пневмония, гиповентиляция легких, ваго-вагальный приступ, сердечные аритмии) наиболее часты и в совокупности составляют более половины всех случаев осложнений при эндоскопии. Вероятность кардиореспираторных осложнений выше у пожилых и имеющих сопутствующие заболевания пациентов.
2. Следствием применения достаточно широко распространенной комбинации седативных препаратов (бензодиазепины + опиатные обезболивающие) может быть угнетение дыхания.
3. У отдельных больных могут развиваться и другие осложнения, возникающие по следующим причинам:

• особенности пациента (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость анестетиков);
• патология ЖКТ (большие полипы, вызванная злокачественным новообразованием стриктура);
• особенности проведения эндоскопии (опыт проводящего обследование врача и степень рискованности применяемого типа обследования).

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Общие показатели риска процедуры: клинически значимые осложнения — 0,1%; смертность — 0,01%. В 0,01% случаев происходят перфорации стенок органов ЖКТ. Чаще всего перфорации связаны с необычными анатомическими особенностями обследуемого — наличием глоточных карманов, стриктурой пищевода и т.д.

Отдельные эндоскопические терапевтические процедуры приводят к увеличению риска осложнений при эндоскопии:

• Расширение пищевода. При этой процедуре перфорации стенок происходят в 2,6% случаев, а в 1% случаев больной погибает. Риск тяжелых осложнений особенно велик у пожилых пациентов и лиц со стриктурой пищевода, вызванной злокачественным новообразованием.
• ЛВУ/ЭСТ (эндоскопическая склеротерапия). При остром кровотечении из варикозных узлов эндоскопия может сопровождаться тяжелым осложнением — аспирацией крови и содержимого желудка. Это осложнение можно предупредить с помощью интубации трахеи пациента перед проведением эндоскопических процедур. При ЭСТ осложнения возникают в 10-15% случаев. Это лихорадка, чувство дискомфорта за грудиной, нарушения глотания. Обычно эти симптомы исчезают в течение 48 ч после процедуры. Нередки случаи появления язв в пищеводе после ЭСТ. Однако перфорации, медиастиниты, пищеводно-бронхиальные фистулы и стриктуры пищевода редки. У пациентов с пороками сердечных клапанов или протезированными клапанами сердца иногда развивающаяся после эндоскопии временная бактериемия может привести к септическому эндокардиту. Нужно отметить, что такие тяжелые осложнения, как изъязвления в пищеводе, медиастиниты и перфорации при ЛВУ возникают реже, чем при ЭСТ.
• ЧЭГС. Смертность в течение первых 30 дней после данной процедуры достаточно высока: достигает 20%. Но гибель пациентов обычно обусловлена не последствиями ЧЭГС, а заболеваниями, потребовавшими проведения данной процедуры (выраженная деменция, последствия инсульта и т.д.). Смертность же вследствие осложнений самой ЧЭГС — менее 1%. Наиболее частый тип осложнений — изъязвления и инфицирование кожи вокруг места установки стомы При выпадении внутрижелудочной части стомы в брюшную полость возможны перитонит и формирование желудочно-кишечных фистул.

Колоноскопия

При диагностической колоноскопии клинически значимые осложнения происходят приблизительно в 0,25% случаев, а в 0,02% случаев больные от этих осложнений погибают. Если же во время колоноскопии осуществляют какие-либо терапевтические процедуры, риск клинически значимых осложнений возрастает до 1-7% а смертность — до 0,04%.

Перфорация

Перфорация стенки толстой кишки может быть обусловлена следующими причинами:

• Прямым травмированием стенки наконечником колоноскопа (например, при его попадании в дивертикул) или петлями не колоноскопе, образовавшимися во время его введения в просвет кишки. Чаще всего (более чем в 60% случаев) перфорируются стенки прямой и сигмовидной кишок, особенно часто перфорация локализуется в месте селезеночного изгиба. При разрыве связок, присоединяющих толстую кишку к селезенке, возможно сильное кровотечение.
• Воздействием на стенку по необходимости. Например, эндоскопическая полипэктомия осложняется перфорацией в 0,3-1% случаев, а устранение стриктур толстой кишки с помощью надувного баллона — в 4-5%.
• Иногда перфорацию стенки кишки удается выявить во время процедуры, но чаще всего она проявляется в виде напряжения брюшной стенки и болей в животе уже после ее окончания. Могут развиться лихорадка, симптоматика септического шока и острого перитонита.

Ретроперитонеальная перфорация может проявиться в виде подкожной эмфиземы.

Лечение. При признаках перфорации следует назначить рентгенографию брюшной полости и грудной клетки на вдохе. Это позволяет выявить присутствие газового пузыря в брюшной полости. Если он не выявлен, но клиническая симптоматика все-таки указывает на наличие перфорации, необходима КТ брюшной полости. С ее помощью чаще всего удается обнаружить наличие перфорации. При перфорациях небольшого размера бывает достаточно консервативного лечения (голодание, внутривенное введение жидкостей и антибиотиков). Однако состояние пациента нужно постоянно контролировать. Приблизительно в 25% случаев, особенно если перфорация крупная, показано хирургическое вмешательство.

Кровотечение

Кровотечение сразу после воздействия — наиболее часто встречающееся осложнение при эндоскопическом удалении полипов толстой кишки. В большинстве случаев такие кровотечения вскоре проходят без вмешательства. Лечение состоит во введении раствора адреналина (5-10 мл в разведении 1:10000 в основание полипа или под слизистую оболочку) или наложении кровоостанавливающей скрепки. В некоторых достаточно редких случаях может потребоваться ангиография и даже диагностическая лапароскопия.

Иногда в сроки вплоть до 2 нед после колоноскопии развиваются поздние кровотечения.

Постполипэктомический коагуляционный синдром

Постполипэктомический коагуляционный синдром проявляется болями в брюшной полости, перитонитом и лихорадкой. Хотя его симптоматика весьма близка ктако-вой при перфорациях, данные осложнения следует дифференцировать, поскольку постполипэктомический коагуляционный синдром всегда лечат только консервативно, необходимости в хирургическом вмешательстве нет.

Разрыв селезенки

Разрыв селезенки при колоноскопии происходит очень редко. При его возникновении у пациента возникают боль, признаки перитонита и гиповолемического шока. В крови выявляют острую анемию и лейкоцитоз. Диагностика основана на применении КТ, но часто необходима и лапароскопия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Количество осложнений в среднем составляет около 5% количества процедур.

Самое частое (возникает в 3-5% случаев) осложнение ЭРХПГ — панкреатит. Приблизительно 0,5% пациентов с этим осложнением погибают. Тяжелое течение панкреатита отмечают приблизительно у 30% заболевших. Факторы риска, повышающие вероятность развития панкреатита после ЭРХПГ, перечислены ниже. Поскольку ЭРХПГ — весьма рискованная процедура, отбирать пациентов, которым ее проведение необходимо, следует с особенной тщательностью. Наиболее опасна ЭРХПГ у тех, кому она показана в наименьшей степени (20-30% риск панкреатита, если пациент — молодая женщина с болями в брюшной полости, нормальным содержанием билирубина в крови и нерасширенным желчным протоком).

Факторы риска, повышающие вероятность развития панкреатита после ЭРХПГ:

• Молодой возраст.
• Женский пол.
• Подозрение на дисфункцию сфинктера Одди.
• Концентрация билирубина в крови в норме.
• Указание в анамнезе на панкреатит после ЭРХПГ.
• Затруднения при установке канюли в общий желчевыводящий проток.
• Заполненность выводящих протоков поджелудочной железы.
• Сфинктеротомия (применена режущая игла).
• Панкреатическая сфинктеротомия.
• Расширение сфинктера надувным баллоном.

Ретроперитонеальная (забрюшинмая) перфорация происходит приблизительно у 1% пациентов, перенесших ЭРХПГ. Эта патология может проявиться остро, в виде хирургической эмфиземы, но может быть и скрытой. Поэтому при болях в брюшной полости без признаков увеличения активности амилазы в крови после ЭРХПГ всегда следует иметь в виду возможность ретроперитонеальной перфорации. Если диагноз не удается поставить на основании обычной рентгенограммы брюшной полости, показано проведение КТ. В большинстве случаев данное осложнение успешно лечат консервативно, с помощью внутривенного введения антибиотиков и полного голодания (тактика «ничего через рот»). Но за состоянием больного следует внимательно наблюдать — возможны забрюшинные сепсис и абсцесс. В таких случаях необходимо хирургическое вмешательство для дренирования воспалительного очага.

Кровотечение после сфинктеротомии обычно прекращается спонтанно, но иногда необходим эндоскопический гемостаз. Ангиографическая эмболизация или хирургическое вмешательство показаны очень редко.

Холангит после ЭРХПГ развивается приблизительно у 2% пациентов. Чаще всего он бывает результатом заполнения рентгеноконтрастным веществом внутрипеченочных желчных протоков на фоне недостаточного дренирования желчевыводящих путей. Холангит после ЭРХПГ лечат с помощью внутривенного введения антибиотиков широкого спектра действия и мероприятий по улучшению дренирования желчевыводящих путей (например, проведения чрескожного транспеченочного дренирования — ЧТПД).

Эндоскопия у больных, получающих антикоагулянты

У больных, получающих антикоагулянты или противотромбоцитарные препараты, ЖКТ— наиболее частое место кровотечений.

Ранее происходившие кровотечения в ЖКТ увеличивают риск повторных кровотечений (если в анамнезе больного есть указание на кровотечение в ЖКТ, вероятность повторного кровотечения в течение 3 лет терапии антикоагулянтами составляет 30%, а если такого кровотечения у него не было — только 5%).

При проведении эндоскопического обследования у больных, получающих антикоагулянты, приходится выбирать между риском развития кровотечения во время или после процедуры и риском тромбоэмболии вследствие отмены антикоагулянтной терапии.

Процедуры с невысоким риском

Вне зависимости от причины назначения пациенту антикоагулянтной терапии, перед проведением таких процедур нет смысла изменять ее регламент. Но если содержание коагулянтов в крови пациента выше терапевтического, нужно избегать назначения ему некоторых процедур.

Процедуры с высоким риском кровотечения у пациентов с небольшим риском тромбоэмболии

Такие препараты, как варфарин, отменяют за 3-5 дней до проведения обследования. Может потребоваться определение величины MHO перед исследованием.

Процедуры с высоким риском кровотечения у пациентов с высоким риском тромбоэмболии

Варфарин отменяют за 3-5 дней до процедуры. Если оказывается, что величина MHO находится на критическом уровне, может потребоваться внутривенное введение препарата гепарина. Если гепарин применяют, его введение прекращают за 4-6 ч до процедуры, возобновляют через 2-6 ч после ее окончания. На следующую ночь после проведения обследования можно возобновить прием варфарина (следует помнить, что после некоторых процедур, например сфинктеротомии желчевыводящих путей, на фоне возобновления приема антикоагулянтов в течение 3 дней после воздействия вероятность возникновения сильного кровотечения составляет 10-15%).

Процедуры с высоким риском:

• Колоноскопическая полипэктомия (1-2,5%).
• Удаление полипов в желудке (4%).
• Коагуляция лазером (менее 6%).
• Эндоскопическая сфинктеротомия (2,5—5%).
• Расширение с помощью надувного баллона, ЧЭГС, аслирационная или обычная биопсия с использованием ЭУЗИ.

Процедуры с низким риском:

• Диагностическая эндоскопия верхних отделов ЖКТ и энтероскопия.
• Эндоскопия сигмовидной кишки с использованием гибкого эндоскопа и колоноскопия (с биопсией и без нее).
• Диагностическая ЭРХПГ.
• Стентирование желчевыводящих путей без сфинктеротомии.
• ЭУ3И.

Уровень риска развития тромбоэмболия при отмене антикоагулянтов при различных заболеваниях

Заболевания с высоким риском:

• Фибрилляция предсердий, заболевания клапанов сердца (риск тромбоэмболий составляет 5-7% в год, наиболее высок он у больных с диалатационной кардиомиопатией или вскоре после ранее произошедшей тромбоэмболии).
• Искусственный митральный клапан.
• Искусственные сердечные клапаны любого типа у больных, ранее перенесших тромбоэмболию.

Заболевания с низким риском:

• Тромбоз глубоких вен.
• Неосложненная или пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, не затрагивающая клапаны сердца.
• Биопротезы клапанов сердца.
• Искусственный аортальный клапан.

Ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства

Блокирование ЦОГ ацетилсалициловой кислотой и другими НПВС приводит к угнетению тромбоксан А2-зависимой агрегации тромбоцитов. Однако существуют данные, указывающие на то, что ацетилсалициповая кислота и другие HR6C не увеличивают риск развития кровотечений после эндоскопии, удаления полипов или сфинктеротомии.

Пациенты, получающие противотромбоцитарные препараты

В настоящее время противотромбоцитарные средства включают следующие типы лекарственных препаратов:

• Блокаторы рецепторов к аденозиндифосфату (АДФ) типа Р2Т. Примерами препаратов этого типа служат тиклопидин и клопидогрел.
• Блокаторы тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов типа llb/llla. К препаратам этого типа относят абциксимаб и гирофибан10.

Показано, что вне зависимости от типа противотромбоцитарные препараты увеличивают вероятность возникновения кровотечений, особенно при их применении в комплексе с ацетилсалициловой кислотой. Частота рецидивирующих кровотечений в ЖКТ при приеме клопидогреля была выше, чем при приеме ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов протонной помпы.

Однако данных, касающихся влияния противотромбоцитарных препаратов на риск развития кровотечений вследствие эндоскопии, недостаточно для формулировки конкретных рекомендаций. Перед эндоскопическими процедурами с высоким риском кровотечений прием таких препаратов лучше прервать, особенно если пациент получает ацетилсалициловую кислоту.

Снижение степени подавления свертываемости крови

Снижение степени подавления свертываемости крови должно быть индивидуальным у каждого пациента.

Если величина MHO выше нормы, ее можно снизить с помощью свежезамороженной донорской плазмы.

Следует добиваться величины MHO 1,5-2,5. При этом риск развития кровотечений в результате эндоскопии у получающих антикоагулянты пациентов такой же, как у обычных пациентов.

Если больному вводят менадиона натрия бисульфит (витамин К»), перед процедурой ему следует ввести внутривенно небольшую (0,5-1 мг) дозу этого витамина. Нельзя осуществлять внутримышечное введение больших доз менадиона натрия бисульфита (витамина К*). Исключение составляют только те случаи, когда необходимо стойкое снижение степени подавления свертываемости крови. В остальных же случаях следует помнить, что даже при однократном введении менадиона натрия бисульфит значительно задерживает и затрудняет восстановление обычной степени подавления системы свертывания крови.

Обычно достаточно безопасным бывает возобновление приема варфарина вечером после эндоскопии. Но при некоторых воздействиях риск кровотечений при раннем возобновлении применения антикоагулянтов может оказаться достаточно велик (например, после эндоскопической сфинктеротомии при возобновлении приема антикоагулянтов в течение 3 дней вероятность развития кровотечения выше 10%).