Диарея: что это такое, лечение, причины, симптомы, признаки

Что такое диарея

Диарея — это эпизод ненормально жидкого или частого стула. Ее можно считать хронической при длительности более 2 нед. Диарея считается пятым по частоте из всех симптомов в общей практике. Пациенты могут использовать слово «диарея» при обращении, но нередко они имеют в виду просто частые дефекации.

Диарея определяется как ситуация с количеством жидкого стула более трех в день и весом более 200-250 г в день; острая диарея: длительность < 14 дней, хроническая диарея: длительность >14 дней. Каловые массы содержат 60-90% воды. Для жителей западных стран типичная масса стула за сутки составляет 100-200 г у взрослых и 10 г/кг массы тела у детей, в зависимости от количества потребляемых непереваримых волокон (преимущественно углеводов). Для диареи характерна масса кала за сутки > 200 г. Нередко под диареей пациенты подразумевают появление жидкой консистенции стула. При повышенном потреблении волокон стул становится более объемным, но остается оформленным, что не расценивается пациентами как диарея.

Осложнения, осложнения могут наблюдаться при диарее любого происхождения. Возможна потеря жидкости с развитием дегидратации, дефицита электролитов (Na, К, Mg, Ct) и даже сосудистого коллапса. При тяжелой диарее (например, при холере) в молодом, пожилом возрасте и у истощенных пациентов коллапс может развиваться быстро. Потеря НСО₃ может сопровождаться метаболическим ацидозом. При тяжелой и продолжительной диарее, избыточном содержании слизи в кале может возникать гипокалиемия. Гипомагниемия при длительной диарее может послужить причиной тетании.

Термин «диарея» применяют в случае, когда стул теряет свою нормальную консистенцию. Обычно также отмечается увеличение его массы (у мужчин более 235 г/сут, у женщин более 175 г/сут) и частоты (> 2 дефекаций в день).

Причины диареи

Частые причины:

• острый инфекционный гастроэнтерит, например ротавирусная инфекция, кампиллобактериоз, пищевая интоксикация;
• прием антибиотиков (и побочные эффекты других препаратов);
• СРК;
• дивертикулит;
• диарея переполнения при запоре (особенно у пожилых).

Возможные причины:

• непереносимость лактозы;
• хроническая инфекция: амебиаз, лямблиоз, анкилостомоз;
• кишечная неоплазия;
• воспалительные заболевания кишечника;
• злоупотребление алкоголем;
• младенческая диарея;
• целиакия (1 случай из 300).

Редкие причины:

• аппендицит;
• злоупотребление слабительными;
• тиреотоксикоз;
• синдром мальабсорбции, например, при целиакии;
• аллергическая реакция;
• рак яичников.

Острая диарея: 

Причинами острой диареи могут быть:

• Инфекции (бактерии, вирусы, токсины, паразиты), часто сопровождается лихорадкой, спазмами в животе и кровью в стуле
• Продукты питания: в частности, питание через зонд само по себе часто приводит к диареям, кроме того, слишком быстрое или длительное дуоденальное энтеральное питание также может приводить к нарушениям резорбции; при этом, однако, энтеральное питание всегда все-таки лучше, чем тотальное парентеральное питание!
• Лекарственные препараты (например, цитостатики, контрастные средства, антибиотики, ингибиторы холинэстеразы, прокинетики, антациды).
• Диарея, ассоциированная с антибиотиками:
  
  • инфекционные причины: Clostridium difficile, норовирусы, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, сальмонеллы (селективная антибиотикотерапия)
  • нарушение кишечной флоры: отсутствие метаболизма не абсорбируемых углеводов приводит к осмотическим диареям. Мальабсорбция желчных кислот вызывает секреторные диареи
• Аллергии/непереносимость пищевых продуктов
• Психовегетативные факторы (например, стресс)
• Ишемия или гипоперфузия кишечника
• Острый колит (аутоиммунный, лимфоцитарный)
• Гипальбуминемия
• Недостаточность питания
• Тиреотоксические кризы.

Хроническая диарея:

Причинами хронической диареи могут быть:

• Обычно органические заболевания, как, например, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
• Плохое пищеварение/нарушение резорбции (синдром короткого кишечника)
• Спру
• Опухоли (например, нейроэндокринные опухоли)
• Недостаточность поджелудочной железы.

В норме в тонкой и толстой кишках абсорбируется 99% воды, попадающей в просвет с принимаемыми жидкостями и с пищеварительным секретом - общая жидкостная нагрузка достигает 9-10 л/сут. Даже небольшое уменьшение (на 1%) кишечной абсорбции или повышение секреции приводит к существенному повышению содержания воды в просвете и развитию диареи.

Выделяют целый ряд причин диареи. В большинстве случаев в развитии диареи участвует несколько основных механизмов: повышение осмотической нагрузки, повышение секреции и уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Во многих случаях играет роль не один, а два или три механизма. При воспалительных заболеваниях кишечника диарея возникает вследствие повреждения слизистой, экссудации и выработки различных просекреторных субстанций и бактериальных токсинов, нарушающих функции энтероцитов.

Осмотическая нагрузка. Диарея развивается при накоплении в кишечнике неабсорбированных водорастворимых веществ, которые привлекают воду по осмотическому градиенту. К подобным веществам относятся полиэтилен-гликоль, соли Mg (гидроксид и сульфаты), Na фосфат, применяющиеся в качестве слабительных. Осмотическая диарея развивается при непереносимости углеводов (например, непереносимости лактозы вследствие дефицита лактазы). При употреблении большого количества сахарных спиртов (сорбитола, маннитола, ксилитола) или богатого фруктозой кукурузного сиропа, которые включают в качестве подсластителей в кондитерские изделия, жевательную резинку, фруктовые соки, возможно развитие осмотической диареи, т.к. сахарные спирты недостаточно хорошо абсорбируются. Лактулоза, применяющаяся в качестве слабительного, может провоцировать диарею благодаря тому же механизму. Избыточное потребление определенных продуктов способно вызвать осмотическую диарею.

Повышение секреции. Если секреция электролитов и воды в кишечнике превышает способность всасывания, развивается диарея. Причины повышения секреции - инфекции, нарушение усвоения жиров, влияние определенных лекарств и различных просекреторных вещество эндогенного и экзогенного происхождения.

Инфекции (например, гастроэнтерит) - наиболее частые причины секреторной диареи. Инфекции в сочетании с пищевым отравлением - наиболее частые причины острой диареи (продолжительностью < 4 дней). Большинство энтеротоксинов блокируют Na⁺-H⁺ обменник, играющий важную роль в абсорбции воды в тонкой и толстой кишках.

Неабсорбированный жир и желчные кислоты стимулируют секрецию в толстой кишке, вызывая диарею.

Лекарственные средства могут стимулировать кишечную секрецию непосредственно (например, хинидин, хинин, колхицин, слабительные-антрахиноны, касторовое масло, простагландины) или опосредованно - подавляя абсорбцию жира (например, орлистат).

Различные эндокринные опухоли вырабатывают просекреторные вещества; к ним относятся ВИПомы (продуцируют вазоактивный интестинальный пептид), гастриномы (гастрин), мастоцитоз (гистамин), медуллярный рак щитовидной железы (кальцитонин и простаглан-дины), карциноид. Некоторые из этих медиаторов (в частности, простагландины, серотонин и сходные вещества) также усиливают перистальтику тонкой и/или толстой кишки.

Уменьшение времени/площади контакта с всасывающей поверхностью. Ускорение кишечного транзита и уменьшение площади поверхности ведут к нарушению абсорбции жидкости и возникновению диареи. Основные причины - резекция или наложение анастомозов тонкой или толстой кишки, резекция желудка, воспалительные заболевания кишечника.

Другие причины - микроскопический колит, целиакия спру.

Стимуляция активности гладкомышечных клеток кишечника под влиянием лекарственных средств или гуморальных агентов (простагландинов, серотонина) также ускоряет транзит.

Осмотическая диарея возникает при употреблении большого количества невсасывающихся или медленно всасывающихся веществ как в норме, так и вследствие мальабсорбции. К первой группе веществ относятся сорбитол (входит в состав лекарственных препаратов, не содержащих сахар, сладостей и некоторых фруктов), фруктоза (входит в состав лимонада, разнообразных фруктов, меда), соли магния (антациды, слабительные), а также плохо всасывающиеся анионы, такие как сульфаты, фосфаты или цитраты.

Невсосавшиеся вещества осмотически активны и поэтому фиксируют воду в просвете кишки. В табл. А этот механизм проиллюстрирован на примере имитационного эксперимента. После приема, например, 150 ммоль невсасывающегося вещества (в данном случае полиэтиленгликоля — ПЭГ), растворенного в 250 мл воды (концентрация ПЭГ = 600 ммоль/л) начинается осмотическая секреция воды в двенадцатиперстную кишку, объем ее содержимого возрастает до 750 мл (концентрация ПЭГ снижается до 200 ммоль/л). Осмоляльность дошла до уровня плазмы (290 мосмоль/л), 90 мосмоль/л из которых обеспечиваются ионами Na⁺, К⁺, а также сопутствующими анионами (ионы секретируются в просвет кишки по химическим градиентам). Объем содержимого в среднем отделе тонкой кишки увеличивается до 1000 мл (концентрация ПЭГ снижается до 150 ммоль/л, а поступающие в просвет ионы обеспечивают осмоляльность 140 мосмоль/л). С учетом активного всасывания, в особенности ионов Na⁺ (плюс анионов), в подвздошной и толстой кишке (большая плотность эпителия по сравнению с тощей кишкой) осмоляльность, обеспечиваемая ионами, снижается до 90 и 40 мосмоль/л соответственно. Основным катионом стула является К⁺ (большая часть Na⁺ всасывается в подвздошной и толстой кишке). Так, после приема 150 ммоль ПЭГ, растворенного в 250 мл воды, объем стула составит 600 мл. При отсутствии всасывания ионов в подвздошной и толстой кишке (например, после резекции или при соответствующих заболеваниях) объем стула может достигать 1000 мл. (По этой причине ПЭГ назначают перед колоноскопией с целью очистить кишечник.)

При нарушении всасывания углеводов недостаточное всасывание Na⁺ в верхнем отделе тонкой кишки (сниженный котранспорт Na⁺ с глюкозой и галактозой) приводит /недостаточному всасыванию воды. Осмотическая активность невсосавшихся углеводов вызывает дополнительную секрецию воды. Бактерии толстой кишки способны метаболизировать до 80 г/сут (разделенных на четыре приема пищи) невсосавшихся углеводов до органических кислот, которые могут выступать в роли источника энергии и совместно с водой всасываются в толстой кишке. О нарушении всасывания углеводов свидетельствует лишь избыточное газообразование (метеоризм). Однако, если всасывается менее 80 г углеводов в день (т. е. менее 1/4 суточной нормы) или в случае подавления кишечной флоры антибиотиками, возникает диарея.

Секреторная диарея (в узком смысле) возникает в случае, когда слизистая оболочка кишечника начинает секретировать ионы Ch. Внутри клеток слизистой оболочки ионы Ch накапливаются активным путем благодаря работе переносчиков, расположенных в базолатеральной мембране и осуществляющих котранспорт 1 иона Na⁺, 1 иона К⁺ и 2 ионов Ch. Затем ионы Ch секретируются с помощью Ch-каналов люминальной мембраны. При увеличении внутриклеточной концентрации цАМФ эти каналы открываются чаще. цАМФ в больших количествах образуется в присутствии некоторых слабительных средств и бактериальных токсинов (Clostridium difficile, Vibrio cholerae). Холерный токсин вызывает массивную диарею (до 1000 мл/ч), которая быстро может стать опасной для жизни из-за потери воды, ионов К+ и HCO₃^- (гиповолемический шок, гипокалиемия, нереспираторный ацидоз).

Избыточная продукция ВИП опухолями островковых клеток поджелудочной железы также приводит к увеличению концентрации цАМФ в клетках слизистой оболочки, что ведет к массивной опасной для жизни диарее — панкреатическая «холера», или синдром водянистой диареи.

После резекции подвздошной кишки или части толстой кишки диарея возникает по нескольким причинам. Соли желчных кислот, в норме всасывающиеся в подвздошной кишке, ускоряют пассаж содержимого толстой кишки (недостаточное всасывание воды). Кроме того, невсосавшиеся соли желчных кислот дегидроксилируются бактериями толстой кишки. Образующиеся при этом метаболиты солей стимулируют секрецию NaCl и Н₂O в толстой кишке. Наконец, вместе с резецированными сегментами кишки теряется способность к активному всасыванию Na⁺.

Обследование при диареи

Методы обследования

Основные: при постоянной диарее — анализ кала, ОАК. скорость оседания эритроцитов (СОЭ) / С-реактивный белок (СРБ), оценка функции щитовидной железы, антитела к эндомизию и глиадину, фекальный кальпротектин.

Дополнительные: общий анализ мочи (ОАМ), оценка (функции печени, ректороманоскопия с последующей ирригоскопией, колоноскопия, анализ на СА-125.

Вспомогательные: тесты на мальабсорбцию.

• При острой диарее, длящейся более недели, одного образца кала достаточно для выявления распространенных инфекций. Для определения клиренса сальмонелл понадобятся повторные исследования.
• Серии из трех анализов кала необходимы для обнаружения яиц, цист и паразитов при хронической диарее.
• OAK: уровень гемоглобина (НЬ) может быть снижен, а СОЭ и СРВ повышены при воспалительных заболеваниях кишечника и опухолях; признаки железодефицитной анемии при неоплазии, целиакии; при дивертикулезе также проверьте уровень ферритина, витамина В₁₂ и фолатов; уровень лейкоцитов будет повышен при воспалительных заболеваниях кишечника и инфекциях.
• Исследование функции щитовидной железы поможет выявить тиреотоксикоз.
• Антитела к эндомизию и глиадину позволяют предположить диагноз целиакии.
• Фекальный кальпротектин: дает возможность исключить воспалительные заболевания кишечника.
• Оценка функции печени: может указать на алкоголизм или вторичное поражение печени.
• ОАМ: характерно повышение относительной плотности при дегидратации.
• Ректороманоскопия с последующей ирригоскопией или колоноскопией (обычно назначается специалистом) подтвердят диагноз злокачественной опухоли, дивертикулеза и воспалительного заболевания кишечника.
• Анализ на СА-125 показан женщинам, особенно старше 50 лет, с целью исключения рака яичника.
• Исследования на мальабсорбцию, такие как анализ на липиды в кале, тест на переносимость лактозы, биопсия тонкого кишечника, проводятся специалистами вторичного звена.

Проясните, что пациент имеет в виду, когда говорит о диарее. Больные могут обратиться просто из-за небольшой перемены в привычной дефекации или ее учащении с оформленным калом.

Лямблиоз, как оказалось, намного больше распространен, чем считалось раньше, а возбудителя бывает сложно выделить из образцов кала. При характерной клинической картине (приступ продолжающейся диареи с включениями жира, сопровождающийся анорексией, тошнотой и вздутием живота, наступивший вскоре после путешествия), оправдано эмпирическое лечение.

СРК редко вызывает ночную диарею.

Состояние пациентов с гастроэнтеритом должно неуклонно улучшаться после нескольких дней болезни, однако симптомы могут сохраняться до 10 дней — предупредите пациента об этом.

Не ошибитесь при диагностике диареи переполнения у пожилых. Единственный способ поставить этот диагноз — ректальное исследование.

Необходимо спрашивать о заграничных поездках и роде деятельности — эти данные могут помочь в постановке диагноза и назначении лечения.

Потеря массы тела при хронической диарее с большой долей вероятности может указывать на серьезную патологию.

У молодых людей, здоровых по всем другим системам органов, постановка диагноза СРК возможна после минимальных исследований, но остерегайтесь впервые ставим, такой диагноз пациентам среднего или пожилого возраста. Серьезная патология часто маскируется под СРК.

Внимательно оценивайте признаки дегидратации у детей и пожилых с диареей — если они есть, необходима госпитализация.

Первичной консультации по телефону часто бывает достаточно в случаях острой диареи, однако при постоянной (не колико-образной) боли в животе необходим осмотр пациента для исключения острой хирургической патологии.

Помните, что острая диарея у пожилых может вызвать или уяжелить почечную недостаточность, особенно если они принимают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Отмените эти препараты на время лечения и убедитесь и адекватности регидратационной терапии.

Анамнез

Протокол стула (консистенция, внешний вид, количество, частота, динамика, боли), лекарственные препараты, пищевые продукты, предыдущие эпизоды диареи, дальние путешествия.

История настоящего заболевания помогает уточнить продолжительность и выраженность диареи, обстоятельства, при которых она началась (поездки, определенная пища, «подозрительный» источник воды), принимаемые лекарства (в т.ч. любые антибиотики в предшествующие 3 мес), наличие боли в животе или рвоты, частоту и время дефекации, изменение характера стула, а также сопутствующие изменения аппетита, массы тела, наличие настоятельных порывов на дефекацию, тенезм. Устанавливают факт одновременного возникновения диареи у ниц, находившихся в контакте с пациентом.

Оценка состояния различных систем помогает обнаружить другие признаки заболеваний, протекающих с диареей, в том числе артралгии, «приливы» (при карциноиде, ВИПоме, мастоцитозе); хронической боли в животе и проявления желудочно-кишечного кровотечения (при язвенном колите, опухоли).

Анамнез перенесенных заболеваний помогает выявить факторы риска развития диареи (указания на наличие воспалительного заболевания кишечника, синдрома раздраженного кишечника, ВИЧ-инфекции, предшествующих хирургических вмешательств на органах брюшной полости (резекции, анастомозирования желудка и кишечника, резекции поджелудочной железы). Необходимо уточнить семейный и эпидемиологический анамнез, что помогает установить факт одновременного развития диареи у лиц, находившихся в контакте с больным.

Лабораторные данные: картина крови (анемия? лейкоцитоз? эозинофилия?), повышение СОЭ? нарушения электролитного баланса (вследствие потери жидкости), железо (железодефицит часто отмечается при целиакии), повышены трансаминазы? изменены параметры функций щитовидной железы?

Анализ кала: всего 3 х с бактериологическим исследованием (в первую очередь Clostridium difficile, Yersinien, Campylobacter, при отрицательном результате Clostridium perfringens, Klebsiella oxytoca, Salmonella spp. после/в период антибиоза), анализ на скрытую кровь (Haemoccult)

Эндоскопия: прежде всего, при анемии и/ или положительном результате анализа Haemoccult, а также при хронической диарее (тканевая проба у пациентов симмуносупрессией при ЦМВ-инфекции).

Физикальное исследование. Необходимо оценить водный баланс, состояние гидратации. Важно провести полноценное обследование с особенно внимательной оценкой живота и пальцевым исследованием прямой кишки для оценки состоятельности сфинктера и исследования на скрытую кровь.

Симптомы и признаки диареи

Определенные признаки указывают на наличие органической патологии или тяжелое течение заболевания с диареей:

• кровь или гной;
• лихорадка;
• признаки дегидратации;
• хроническая диарея;
• потеря массы тела.

Интерпретация результатов. Остро возникшая водянистая диарея у исходно практически здорового человека с большей вероятностью имеет инфекционное происхождение, особенно во время путешествий, поездок, при употреблении недоброкачественных продуктов либо при развитии вспышек с распространением инфекции из одного источника.

Острая кровянистая диарея в сочетании с гемодинамическими расстройствами или без них у исходно практически здорового человека дает основание заподозрить инфекцию энтероинвазивными бактериями. Кровотечение из дивертикула или ишемический колит также проявляются острой кровянистой диареей. При повторных эпизодах кровянистой диареи у пациентов более молодого возраста следует исключать воспалительные заболевания кишечника.

В отсутствие приема слабительных и структурных изменений ЖКТ диарея с большим объемом стула (>1 л/сут) с высокой вероятностью указывает на наличие эндокринной патологии. Наличие капелек жира в кале, в особенности при похудании,указывает на наличие мальабсорбции.

Диарея, закономерно развивающаяся после употребления определенного типа пищи (например, жирной), указывает на наличие непереносимости определенных пищевых компонентов. При недавнем применении антибиотиков следует подозревать антибиотикоассоциированную диарею, в т.ч. колит, ассоциированный с инфекцией Clostridium difficile.

Характер клинических проявлений может указывать на поражение определенного отдела кишечника. Как правило, при заболеваниях тонкой кишки стул объемистый, водянистый или с примесью жира. При заболеваниях толстой кишки стул частый, иногда маленькими порциями, может содержать примесь крови, слизи, гноя и сопровождаться дискомфортными ощущениями в животе. При синдроме раздраженного кишечника (СРК) дискомфортные ощущения в животе облегчаются после дефекации и сочетаются с неоформленным и/или учащенным стулом. Однако эти симптомы сами по себе не позволяют отличить СРК от других заболеваний.У пациентов с СРК или воспалительными изменениями слизистой прямой кишки часто отмечаются неотложные позывы на дефекацию, тенезмы, учащенный стул.

Внекишечные проявления, которые помогают определить характер патологии, включают изменения кожи и приливы (при мастоцитозе), узловые образования щитовидной железы, шумы, характерные для поражения правых отделов сердца (при карциноиде), лимфоаденопатию (при лимфоме, СПИДе), артрит.

Обследование. При острой диарее (продолжительностью < 4 дней), как правило, нет необходимости в специальном обследовании. Исключение составляют пациенты, у которых определяются признаки дегидратации, кровь в стуле, лихорадка, интенсивная боль, гипотензия, симптомы выраженной интоксикации, в особенности пациенты детского, подросткового и пожилого, старческого возраста. Таким больным необходимо провести общий анализ крови, исследовать содержание электролитов, азота мочевины и креатинина в крови. Необходимо провести микроскопический анализ кала, включая оценку содержания лейкоцитов, культуральное исследование кала и -при недавнем применении антибиотиков -исследовать содержание токсинов С. difficile в кале.

При хронической диарее (продолжительностью > 4 нед), а также более коротких (от 1 до 3 нед) эпизодах диареи у пациентов с нарушениями иммунной системы и при тяжелом общем состоянии больного необходимо дополнительное обследование. Первый этап оценки стула подразумевает культуральное исследование, исследование на наличие лейкоцитов (в мазке или методом исследования содержания лактоферрина), микроскопическое исследование на предмет выявления яиц глист и паразитов, оценку рН (ферментация бактериями неабсорбированных углеводов способствует снижению рН < 6,0), наличия жира (окраска судановым красителем) и электролитов (Na и К). Если не обнаружено обычных возбудителей, проводятся специальные исследования на антиген Giardia и Aeromonas, Plesiomonas, кокцидии и микроспоридии. Следующий шаг -проведение сигмоскопии или колоноскопии с множественной биопсией. После острой кишечной инфекции у 10% пациентов развивается хроническая диарея.

Если определенный диагноз не удается установить, а с помощью окраски Суданом определяется наличие стеатореи, проводят количественную оценку потери жира с калом и затем исследуют состояние тонкой кишки методами энтероклизиса либо КТ-энтерографии (для оценки анатомических изменений) и эндоскопической биопсии (для оценки состояния слизистой). Если патология тонкой кишки не выявлена, при наличии «необъяснимой» стеатореи проводится оценка структуры и функции поджелудочной железы. В ряде случаев капсульная эндоскопия позволяет обнаружить изменения, не выявленные другими методами (преимущественно болезнь Крона и энтеропатию, ассоциированную с приемом НПВС).

Такая характеристика кала, как осмотический «провал», который рассчитывается 290-2'(концентрация Na в кале + концентрация К в кале), указывает, носит ли диарея характер секреторной или осмотической. Осмотический «провал» < 50 мэкв/л указывает, что диарея носит характер секреторной; большее значение указывает на осмотический характер. При осмотической диарее необходимо заподозрить скрытый прием Mg-содержащих слабительных (определяемый по содержанию Mg в кале) или мальабсорбцию углеводов (диагностируемую с помощью водородного дыхательного теста, исследования активности лак-тазы и пересмотра диеты).

При секреторной диарее неуточненного происхождения необходимо обследование для исключения эндокринной патологии (в частности, исследование содержания гастрина, кальцитонина, вазоактивного интестинального пептида в сыворотке, гистамина, 5-гидроксииндолилуксусной кислоты [5-ГИУК] в моче). Необходимо заного оценить симптоматику для выявления признаков болезней щитовидной железы и надпочечников. Следует рассмотреть возможность итого приема слабительных средств; его можно отключить с помощью исследования кала на примесь слабительных.

Лечение диареи

• Введение растворов электролитов для коррекции дегидратации.
• При диарее без примеси крови и отсутствии общих признаков интоксикации возможно назначение антидиарейных средств.
• Отменить провоцирующие вещества или сделать паузу в их применении:
  
  • пищевые продукты (питание через зонд), избегать, например, плохо всасывающихся углеводов (фруктоза, сорбитол). На частоту диареи можно повлиять, изменив состав зондовой диеты (например, количество углеводов, жиров и уровень осмолярности), лучше применять составы с низкой осмолярностью и балластными веществами. Непрерывная подача («насосом») может привести к уменьшению диареи.
  • лекарственные препараты (слабительные, прокинетики, антибиотики): в случае клинической необходимости сделать перерыв в приеме или отменить и наблюдать за течением болезни.
• Симптоматическая терапия:
  
  • восполнение жидкости и электролитов, иногда прием глюкокортикоидных растворов
  • при угрозе недоедания по показаниям инициировать сопутствующее парентеральное питание
  • иногда прием антидиарейных средств: лоперамид (вначале 2-4 мг), антихолинергические вещества или опиоиды, внимание: опасность паралитической кишечной непроходимости.
• Антибиотикотерапия, например, при тяжелой инфекции Clostridium difficile или других подтвержденных бактериальных диареях.

При тяжелой диарее необходимо проводить возмещение потерь воды и электролитов во избежание дегидратации, расстройств солевого обмена и ацидоза. Как правило, показано парентеральное введение плазмозаменителей, содержащих NaCl, КСL, глюкозу. Введение кислотонейтрализующих солей (Na лактат, ацетат, НСO₃) показано при содержании НС03в сыворотке < 15 мэкв/л. При нетяжелой диарее и отсутствии сильной рвоты можно проводить пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. В случаях, когда требуется массивное возмещение потерь воды и электролитов (например, при холере), растворы для регидратации назначают одновременно внутрь и парентерально.

Диарея представляет собой лишь отдельный симптом. Проводится лечение основного заболевания, однако нередко приходится прибегать к симптоматическим средствам. Диарея уменьшается на фоне приема внутрь лоперамида, дифеноксилата, кодеина фосфата, настойки опиума с камфорой.

Так как на фоне приема антидиарейных средств возможно утяжеление течения колита, ассоциированного с инфекцией С. difficile, и нарастание вероятности развития гемолитико-уремического синдрома при инфекции Шига-токсин-продуцирующей Escherichia coli, не следует назначать эти препараты при диарее с примесью крови неуточненного происхождения. Показания к назначению антидиарейных средств следует ограничить случаями водянистой диареи без признаков общей интоксикации. Однако нет убедительных данных, что на фоне приема антидиарейных средств удлиняется период выведения бактерий-патогенов.

Псиллиум и метилцеллюлоза обеспечивают увеличение объема кишечного содержимого. Хотя обычно их назначают для лечения запора, в малых дозах эти средства способствуют устранению жидкой консистенции стула. Каолин, пектин, активированный аттапулгит абсорбируют избыток воды. Следует избегать употребления осмотически активных компонентов пищи и стимулирующих средств.

Профилактика диареи

• Рационально применять лекарственные препараты, прежде всего антибиотики.
• Соблюдать гигиенические стандарты.
• Иногда назначать пробиотики, например, Saccharomyces boulardii (Perenterol) или лактобациллы (надежные результаты исследований отсутствуют).

Основные положения

• При острой диарее исследования кала (культуральное, на яйца глист и паразиты, цитотоксин С. difficile) показаны только при продолжительности болезни > 1 нед и наличии симптомов тревоги.
• Необходимо проявлять осторожность при назначении антидиарейных средств в случаях, когда не исключены С. difficile-accoциированный колит, инфекция, вызванная Salmonella, или шигеллез.
• Постинфекционный синдром раздраженного кишечника развивается после перенесенного острого инфекционного энтерита в 10% случаев.