Аппендицит: симптомы, признаки, лечение, диагностика

Диагностика основывается на клинических проявлениях; для подтверждения нередко проводятся КТ или УЗИ.

В США острый аппендицит - наиболее частая причина острой боли в животе, при которой возникает необходимость в хирургическом лечении. В популяции частота развития аппендицита превышает 5%. Чаще он отмечается у подростков и в течение 3-й декады жизни, но может регистрироваться в любом возрасте.

Другие болезненные процессы, которые могут возникать в аппендиксе, - карциноид, рак, ворсинчатые аденомы, дивертикулы. Аппендикс также может поражаться при болезни Крона и язвенном панколите.

Причины аппендицита

Предполагают, что в основе развития аппендицита лежит обструкция его просвета, как правило, гиперплазированной лимфоидной тканью, в ряде случаев - фекалитом, инородным телом и даже паразитом. Обструкция ведет к растяжению, избыточному бактериальному росту, ишемии, воспалению. В отсутствие лечения развиваются некроз, гангрена, перфорация. При прикрытии перфорации сальником развивается аппендикулярный абсцесс.

Аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки) чаще наблюдается у детей и подростков—около 50% всех случаев падает на возраст до 20 лет; однако аппендицит может впервые  встретиться и у пожилых.

В происхождении болезни наибольшее значение имеют: нарушение опорожняемости отростка и бактериальная инфекция (вследствие закупорки инородным телом, каловым камнем, а также при аномалии положений); аутоинфекция из кишечника (кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, стафилококк, анаэробы, протей); внедрение в отросток глистов— власоглава, остриц, способствующих бактериальной инфекции. Реже отросток поражается специфическими инфекциями—туберкулезом, актиномикозом, распространяющимся с соседних очагов. Стрептококки и другие бактерии могут попадать в богатый лимфатической тканью отросток и из отдаленных очагов (тонзиллит и пр.), и через кровь.

Патологоанатомически различают:

1.  острый катарральный аппендицит с полнокровием и инфильтрацией лейкоцитами слизистой, а также воспалительной реакцией лимфатических фолликулов и подслизистой ткани;
2. хронически рецидивирующий аппендицит с образованном рубцовой ткани, обезображиванием и заращенном отростка;
3. гнойный аппендицит с внутристеночным абсцедированием, некрозом, массивной гангренизацией и прободением пли развитием острого периаппендицита.

Симптомы и признаки аппендицита

Классические проявления острого аппендицита включают боль, присоединение тошноты, рвоты, анорексии. Дополнительные признаки -  нарастание боли при пассивном разгибании в правом тазобедренном суставе, что сопровождается растяжением подвздошно-поясничной мышцы, а также боль, вызванная пассивной ротацией согнутого бедра кнутри (симптом запирательной мышцы). Часто отмечается лихорадка низких градаций.

К сожалению, классические проявления встречаются с частотой < 50%. Наблюдается вариабельность симптоматики. Боль может не иметь локализованного характера, особенно у детей. Пальпаторная болезненность может иметь разлитой характер и в отдельных случаях отсутствовать; при наличии диареи необходимо заподозрить ретроцекальное расположение аппендикса. В моче могут выявляться эритроциты или лейкоциты. У пожилых и беременных не-редки атипичные проявления; в меньшей степени выражены боль и местная пальпаторная болезненность.

Аппендицит начинается внезапными болями и правой подвздошной области, вначале нередко подложечкой (вследствие рефлекторного спазма Привратника) или у пупка. Боли могут распространяться на промежность, яичко пли носить характер колики (аппендикулярная колика—colica appendicularis) от частичного закрытия и бурной перистальтики отростка, напоминая почечную или печеночную колику. Боли могут быть и незначительными, даже при развитии гангрены, особенно у детей. Тошнота, рвота наблюдаются в начале заболевания, но обычно по упорны; большей частью бывает запор, даже с полипе задержкой газов, но у детей аппендицит может начаться поносом. Лихорадка без начального озноба, умеренной степени, сопровождающаяся небольшим нейтрофильным лейкоцитозом. При тяжелом течении, даже гангрене отростка, и при общем перитоните температура может оставаться неповышенной, когда другие тяжелые явления (адинамия, тахикардия) говорят за прогрессирование процесса. Общее состояние тяжелое, лицо бледное; типично положение в постели на спине с полусогнутой правой ногой (раздражение m. psoas), хотя некоторые больные длительное время могут оставаться на ногах.

Живот вздут, особенно справа: повышенная чувствительность кожи в области X—XII грудного сегмента. Глубокое постоянное давление одним пальцем в области расположения отростка вызывает болезненность, иногда очень сильную. Болезненность при быстром отнятии пальца (симптом Щеткина Б.тюмберга) говорит за вовлечение в процесс брюшины. Обычно имеется мышечная защита разной степени в нравом нижнем квадранте живота. Болезненность иногда выявляется .лучше при исследовании через прямую кишку. Характерно усиление болезненности в области отростка при положении больного на левом боку (симптом Ситковского) или при надавливании слева на и не ходя тую кишку (толчок газами).
При расположении отростка позади восходящей кишки аппендицит может симулировать поражение желчного пузыря с резким напряжением фланка. Могут быть тазовые и пузырные симптомы при движении выпота вниз или при соответствующем расположении отростка; боли могут быть левосторонними, особенно при расположении от роет кн ближе к средней пиши.

Кроме местной болезненности, в области отростка нередко удается прощупать как через брюшную стенку, так и через прямую кишку, а у женщин через влагалище воспалительную опухоль (инфильтрат), первоначально без четких границ, а затем ограниченную, указывающую на образование периаппендикулярного гнойника.

Течение, формы и осложнения аппендицита

Неглубокое воспаление отростка может скоро закончиться выздоровлением. Однако обманчивое уменьшение жалоб не всегда исключает прогрессирование процесса. Распространение инфильтрата в сторону мочевого пузыря, в малый таз, к почке или печени соответствующим образом изменяет картину болезни.

Пернаппендикулярный гнойник, прорываясь в полость брюшины, дает начало бурному прободному перитониту; если гнойник прорывается в отросток, кишку, мочевой пузырь, влагалище, может наступить постепенно выздоровление или развивается поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит, холангит и абсцесс печени, пиемия с желтухой. После острого или возвратного аппендицита могут остаться рубцовые изменении отростка, спайки брюшины, часто трактуемые как хронический аппендицит.

Хронический аппендицит как хронический воспалительный процесс наблюдается редко, в частности, незаполненно отростка контраст нон массой при рентгенографии неравнозначно диагнозу хронического воспаления.

Диагностика аппендицита

• Клиническая оценка.
• При необходимости - КТ брюшной полости.
• УЗИ - альтернатива КТ.

При наличии классических проявлений диатоника основывается на клинических данных. И таких случаях промедление с операцией из-за применения методов визуализации лишь повышает риск перфорации и последующих осложнений. При атипичных или сомнительных проявлениях необходимо незамедлительно прибегнуть к методам визуализации. КТ с контрастированием обладает достаточной точностью в диагностике аппендицита. УЗИ с дозированной компрессией легковыполнимо и не несет лучевой нагрузки; однако в ряде случаев ее применение ограничено наличием газов в кишечнике, оно также менее информативно в распознавании неаппендикулярных причин боли. Диагноз аппендицита остается преимущественно клиническим. Избирательное и обоснованное применение методов лучевой диагностики способствует снижению частоты неоправданного проведения лапаротомии.

Лапароскопия проводится с целью диагностики, а также лечебного вмешательства; особенно ценно это вмешательство при боли неясного происхождения в нижнем отделе живота у женщин. Типичный лабораторный признак -лейкоцитоз, однако этот показатель может значительно варьировать; при нормальном содержании лейкоцитов в крови исключить наличие аппендицита нельзя.

Прогноз аппендицита

Прогноз серьезный даже при видимо легком течении, так как неожиданно может наступить прободение.

Без проведения хирургического вмешательства и введения антибиотиков (по данным наблюдений в отдаленных районах и наблюдений прошлых лет) частота летального исхода составляет > 50%.

При хирургическом вмешательстве в ранние сроки летальность составляет < 1%, восстановление протекает полно и без осложнений. При наличии осложнений (разрыв с развитием абсцесса или перитонита) и/или у больных пожилого возраста прогноз ухудшается: могут потребоваться повторные оперативные вмешательства, период восстановления затягивается.

Лечение аппендицита

• Хирургическое удаление аппендикса.
• Внутривенное введение растворов и антибиотиков.

Лечение острого аппендицита подразумевает открытую или лапароскопическую аппендэктомию; т.к. промедление повышает частоту летальных исходов, приемлемой считается 15%-я частота необоснованной аппендэктомии. Как правило, удается удалить даже перфорированный аппендикс. В части случаев расположение аппендикса сложно установить. Противопоказание к аппендэктомии - воспалительное заболевание с поражением слепой кишки. Однако при наличии терминального илеита и отсутствии изменений слепой кишки аппендикс следует удалить.

Аппендэктомии предшествует введение антибиотиков. Назначают цефалоспоринов 3-его поколения. При аппендиците без перфорации дальнейшее введение антибиотиков не показано. При перфорации аппендикса введение антибиотиков продолжают до нормализации температуры и содержания лейкоцитов, либо проводится курс установленной продолжительности согласно предпочтению хирурга. При невозможности хирургического вмешательства введение антибиотиков существенно повышает выживаемость, хотя и не позволяет достичь излечения. Если определяется большой воспалительный инфильтрат с вовлечением аппендикса, предпочтительно проведение резекции всего объемного образования с наложением илеостомы. В запущенных случаях, когда завершилось формирование периколического абсцесса, проводится его дренирование через катетер чрескожным доступом под контролем ультразвука или открытым способом (с последующим отсроченным проведением аппендэктомии).

Основные положения

• При классических проявлениях следует предпочесть проведение лапаротомии, не обращаясь к дополнительным методам визуализации.
• При недостаточной информативности данных следует прибегнуть к визуализации процесса с помощью КТ или - в особенности у детей - УЗИ.
• Перед оперативным лечением следует назначить цефалоспорин 3-го поколения и, если произошла перфорация аппендикса, продолжить его введение после операции.