Анастомоз илеоанальный
Процедуру формирования илеоанального анастомоза (ИАА) выполняют у больных, которым проводят проктоколэктомию вследствие тяжелого язвенного колита или » наследственного адноматозного полипоза.
Преимуществами илеоанального анастомоза считают следующие обстоятельства:
- устраняются все поражения слизистой оболочки толстой кишки (при илеоректальном анастомозе слизистая оболочка прямой кишки остается);
- нет необходимости в формировании временной стомы;
- не повреждается анальный сфинктер;
- не нарушается сексуальная функция.
Перед формированием анастомоза из тканей подвздошной кишки образуют так называемый карман (внутритазовый резервуар). Прямое соединение подвздошной кишки с анальным отверстием неудобно — учащаются дефекации, развивается недержание кала. Методик формирования кармана, служащего резервуаром для фекальных масс, несколько. Наиболее прост технически карман типа J, при этом его эффект не уступает результатам других, более сложных методик формирования этого кармана.
Клинический эффект анастомоза
В среднем после проведения рассматриваемой операции частота дефекаций составляет 6 раз за день и 1 раз ночью. Приблизительно у 5% пациентов около двух раз в неделю возможно недержание кала днем, а у 12% — ночью. Незначительные непроизвольные дефекации по ночам в течение 1 года после операции происходят у 30% пациентов. Приблизительно 30% больных вынуждены пользоваться подгузниками для защиты от непроизвольной дефекации.
Отдаленные результаты анастомоза
Общая смертность составляет 25-30%. Неудачные операции редки, если, конечно, хирургическое вмешательство не было проведено больному с болезнью Крона ошибочно. Основной момент, определяющий успех, — опыт хирурга.
Основные типы осложнений после формирования илеоанального анастомоза:
- Инфекции полости таза - 5%.
- Абдоминальный сепсис - 6%.Стеноз тонкой кишки - 17%.
- Перитонит при закрытии илеостомы - 4%.
- Стриктура анастомоза - очень часто, обычно устраняется с помощью пальца.
- Импотенция или ретроградная эякуляция - соответственно у 1,5 и 4% пациентов-мужчин.
- Боль во время полового акта - 7%.
Технические детали анастомоза
Значение нефункционирующей илеостомы. Доля случаев сепсиса вследствие инфицирования тазовой полости составляет от 0 до 25%. Она выше у больных, которым операцию проводили в один этап. Поэтому во всех случаях, когда больному вводили глюкокортикоиды, или он из-за своей болезни не получал полноценного питания, или операцию проводили по экстренным показаниям и она сопровождалась техническими сложностями, а также при других осложняющих обстоятельствах следует проводить операцию в два этапа, с промежуточным формированием нефункционирующей илеостомы.
Сопоставление эффективности скрепления анастомоза степлером и ручным швом. Преимущество ручного наложения швов — возможность полного удаления слизистой оболочки толстой кишки. При скреплении степлером полностью удалить слизистую оболочку невозможно, но оставшийся ее участок улучшает функциональные свойства анастомоза. Специальные исследования показали, что значимой разницы между этими двумя способами формирования анастомоза по количеству осложнений нет. Среди пациентов, которым анастомоз формировали с помощью степлера, меньше частота ночного недержания кала и выше анальное давление. Большинство хирургов предпочитают при формировании анастомоза применять степлеры.
Риск рака и дисплазии. Риск развития рака в культе прямой кишки очень мал — менее 1% за 2 года после операции.
Анастомоз по Ру
Операция заключается в пересечении тонкой кишки на расстоянии 15 см от связки Трейтца и мобилизации ее петли. Проксимальный отдел соединяют с соответствующим анатомическим участком. Дистальный отдел соединяют с петлей тонкой кишки, расположенной ниже.
Показания к наложению анастомоза по Ру: рефлюкс желчи после резекции желудка, реконструктивные операции после повреждения желчного протока (гепатикоеюностомия между петлей тонкой кишки и общим печеночным протоком), лечение ожирения.