Заболевания эндокринной системы и беременность

По современным представлениям, беременность при этих заболеваниях не противопоказана, но требуется соблюдение ряда условий.

При гипотиреозе

• До наступления беременности должно быть достигнуто состояние компенсации гипотиреоза.
• При наступлении беременности — повышение дозы левотироксина (заместительной терапии) примерно на 50 % от исходной. Дальнейшая коррекция дозы, если она потребуется, проводится по результатам ТТГ.
• Необходимы наблюдение эндокринолога в течение всей беременности, контроль ТТГ и свободного T4 1 раз в 4-6 недель. Вопрос о необходимости йодной профилактики в дополнение к заместительной терапии тироксином (в регионах дефицита йода, где не существует закона о всеобщем йодировании соли) относится к числу неизученных. Йод нужен для синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой плода, при этом возмещение нехватки тиреоидных гормонов у матери в увеличенной дозе становится источником йодидов. В то же время, учитывая общую потребность в йодидах здоровой беременной в обеспеченном йодом регионе, следует рекомендовать беременной женщине следующее: 1) использовать йодированную соль в приготовлении пищи; 2) принимать препараты йода со второй половины беременности и в период грудного вскармливания. В основе этой рекомендации — теоретическая польза от назначения йодидов (соль в индивидуальном питании не восполняет полностью потребность в йоде, поскольку фабричные продукты питания обычно не йодируются).

Отдельно стоит упомянуть ошибочные рекомендации по прерыванию беременности при выявленном на ранних сроках гипотиреозе (даже субклиническом!), манифестации ДТЗ в период беременности. Гипотиреоз у беременной повышает риск осложнений для матери и плода, отрицательно сказывается на умственном развитии ребенка. Однако в повседневной практике приходится наблюдать ошибки, связанные как с полным отсутствием скрининга на гипотиреоз, так и с «демонизацией» выявленного гипотиреоза, даже субклинического, который опасен не сам по себе, а лишь повышает риск развития манифестного гипотиреоза в связи с повышенной нагрузкой на щитовидную железу в период беременности. При вовремя и правильно начатой заместительной терапии отрицательные последствия гипотиреоза нивелируются, оснований для прерывания беременности нет.

При тиреотоксикозе

Правильную тактику при манифестации ДТЗ у беременной легко запомнить: «В случае сочетания ДТ3 и беременности необходимо прерывать ДТЗ, а не беременность». Лечение тиреостатиками с успехом применяется в период беременности. В 1-м триместре предпочтителен пропилтиоурацил (Пропицил); тиамазол (Тирозол, Мерказолил) является основной терапией во II и III-м триместрах. Следует также помнить о возможности физиологического явления — гестационного тиреотоксикоза, от которого надо дифференцировать ДТЗ.

При подозрении на рак щитовидной железы

Согласно современным представлениям, в период беременности может проводиться хирургическое лечение высокодифференцированного РЩЖ без ее прерывания, оптимальные сроки для вмешательства — 20-24 недели. Вместе с тем оперативное вмешательство вполне может быть проведено и после родов.

При сахарном диабете

Ранее вопрос о беременности возникал в основном у женщин с СД типа 1, но резкое «омоложение» СД типа 2 делает все более актуальным вопрос о ведении беременных с СД этого типа. Некомпенсированный СД и наличие его осложнений способны значительно повысить риск для матери и ребенка при беременности на фоне СД.

Ранее обсуждался достаточно широкий круг противопоказаний к беременности при СД. Он включал, помимо осложнений сахарного диабета, также резус-сенсибилизацию матери, ее возраст старше 38 лет, плохие социально-бытовые условия и др.

Нередкая ситуация — наступление беременности у пациентки с СД типа 1, находящейся в состоянии декомпенсации или субкомпенсации. По данным Н.Ю. Арбатской и И.Ю. Демидовой (2004), из 270 пациенток, наблюдавшихся за 4 года (1998-2002) в специализированном центре «Диабет и беременность», 246 (91 %) женщин обратились с уже наступившей беременностью. Исходный уровень HbAlc в этой подгруппе составил 8,1 % (диапазон 5,5-12,8 %). У 19,5 % из этих пациенток беременность была прервана по медицинским показаниям, еще у 3 % произошел спонтанный аборт. У остальных беременность вели с участием многопрофильной команды врачей, уровень HbAlc к III триместру был снижен до 6,4 % (диапазон 4,8-11,8 %). В этой подгруппе произошла гибель плода (новорожденного) в перинатальный период в 9,3 % случаев, после родов 43,7 % новорожденных потребовалось лечение в специализированных детских стационарах (по сравнению с 12,5 % в подгруппе, прошедшей прегравидную подготовку).

При наступлении беременности при СД типа 1 в отсутствие идеальной компенсации необходимо разъяснение пациентке всех рисков, связанных с продолжением беременности. Прегравидарная подготовка обязательна для нормального течения беременности. Однако при отказе от прерывания беременности необходимы все усилия для быстрого достижения компенсации СД: обучение пациентки по специальной программе «Школы сахарного диабета» для беременных, частый самоконтроль глюкозы крови с коррекцией доз инсулина по результатам, а также специализированная акушерская помощь. Не исключено, что позднее обращение беременных с СД типа 1 за медицинской помощью связано с чрезмерно жесткой позицией многих врачей в отношении допустимости беременности при этом заболевании. Вместо того, чтобы посетить специализированный центр на этапе планирования беременности, пациентка обращается к врачу на том сроке беременности, когда искусственное ее прерывание уже невозможно.

Сахарный диабет типа 2. С учетом того, что все современные классы ПССП не разрешены к применению у беременных, на этапе планирования беременности необходим перевод пациентки на инсулинотерапию (с соответствующим обучением по программе «Школы диабета»). В остальном вопросы прегравидарной подготовки и ведения беременности у пациентки с СД типа 2 аналогичны рекомендациям для СД типа 1: достижение идеальной компенсации до зачатия, выявление и лечение осложнений диабета, информирование пациентки о противопоказаниях и рисках, связанных с беременностью, обучение по специальной программе для беременных и наблюдение в центре «Диабет и беременность».

Отсутствие знаний о лабораторных феноменах — вариантах нормы: глюкозурия и ацетонурия беременных

Эти феномены считаются вариантом нормы при беременности. Первый есть следствие снижения почечного порога для глюкозы, второй — активации процесса окисления жирных кислот (в т. ч. вследствие ограниченного потребления углеводов, в частности, при раннем токсикозе беременных с тошнотой). Выявление этих феноменов, несомненно, требует исключения гипергликемии путем определения глюкозы крови натощак и в условиях ПТТГ.

Отсутствие знаний о гестационном тиреотоксикозе (как варианте нормы) и о нормальных значениях ТТГ при беременности

В норме при беременности происходит активация функции щитовидной железы, в первую очередь ее стимуляция под действием хорионического гонадотропина. В результате уровень ТТГ в I триместре снижается, поэтому границы нормальных значений ТТГ для этого периода иные. У ряда женщин возможны даже лабораторные изменения, которые соответствуют манифестному тиреотоксикозу (ТТГ ниже нормы, свободные Т4 и ТЗ выше нормы). Это состояние называется гестационным тиреотоксикозом и, хотя необходим дифференциальный диагноз с другими формами тиреотоксикоза, не нарушает самочувствия, не требует лечения и считается вариантом нормы.

В период беременности повышается уровень тироксинсвязывающего глобулина, вследствие чего происходит «завышение» концентрации общих Т4 и ТЗ (уровень гормона повышается, но за счет связанной с белком фракции). Поэтому у беременных для достоверной оценки функции щитовидной железы должны использоваться только свободные фракции гормонов, но не общее их содержание. Следует помнить и о том, что высокое содержание в плазме тироксинсвязывающего глобулина приводит к ложному занижению результата при определении свободных фракций Т4 и ТЗ. Этот феномен характерен для второго и третьего триместров.

Гипердиагностика врожденной дисфункции коры надпочечников и необоснованно частое назначение глюкокортикоидов при беременности

Обычно диагноз ВДКН устанавливают на основании повышенного уровня ДГЭА и/или 17-ОНР. Однако уже на этапе физикального исследования следует учитывать следующее:

• Высокий рост пациентки позволяет уверенно исключить ВДКН (даже неклассический вариант).
• Отсутствие симптомов гиперандрогении (избыточный рост волос на коже, акне, олиго- или аменорея до беременности) исключает клинически значимую (требующую лечения) надпочечниковую гиперандрогению.

В I триместре беременности происходит физиологическое повышение уровня ДГЭА и ДГЭА-С, при этом лишь у 28 % здоровых беременных показатели соответствуют референсным интервалам, предлагаемым лабораториями для беременных по этому показателю (и лишь у 88,5 % — по 17-ОНР). В связи с этим достаточным основанием для предположения о ВДКН служит лишь уровень 17-ОНР > 15 ммоль/л или двукратное попадание этого показателя в «серую зону». В последнем случае для достоверного диагноза необходим генетический анализ, подтверждающий гомозиготность по гену CYP21.

Содержание 17-кетостероидов в моче считается устаревшим показателем, анализ которого сегодня не имеет смысла.

Другие ошибки в лечении врожденной дисфункции коры надпочечников в период беременности

Вопреки распространенным представлениям, назначение глюкокортикоидов относительно редко улучшает исходы беременности:

• Относительно короткий (с максимальным эффектом на 7-й день) курс улучшает исходы при угрозе преждевременных родов (на сроке 24-34 нед.). При этом повторные курсы глюкокортикоидов, длительное лечение ими не приносят дополнительной пользы.
• Применение глюкокортикоидов при антифосфолипидном синдроме у беременных нецелесообразно. Эти препараты могут немного снижать уровень антифосфолипидных AT, но не влияют на образование микротромбов в сосудах, поэтому не изменяют прогноз при этом заболевании.

При доказанной неклассической форме ВДКН глюкокортикоиды в большей степени нужны для достижения беременности (лечение бесплодия), чем для ее сохранения: при этом заболевании исходы беременности у женщин, принимавших и не принимавших в этот период глюкокортикоиды, не различаются.

Если пациентка получала лечение глюкокортикоидами по поводу ВДКН ранее и оно продолжается в период беременности, необходимо заменить дексаметазон на преднизолон или метил-преднизолон (Метипред). Дексаметазон, в отличие от других названных препаратов, проникает через плаценту. Единственная ситуация, при которой необходимо его назначение при беременности — это пренатальное лечение ВДКН у плода (при вирилизирующей форме), но оно проводится нечасто как в силу относительной редкости этой формы ВДКН, так и в связи со сложностями ее пренатальной диагностики.

Скрининг на гипотиреоз в 8-12-й нед. беременности

В России он не считается обязательным, его экономическая целесообразность и объем служат предметом дискуссий. Однако у всех беременных следует поощрять исследование ТТГ и свободного Т4, а также AT к ТПО (последний параметр поможет принять решение при пограничных значениях ТТГ и в какой-то мере может быть предиктором послеродовой депрессии). На этапе планирования беременности целесообразно определение ТТГ (для исключения уже существующего гипотиреоза и назначения терапии левотироксином до беременности), но это не заменяет контроля гормональных показателей в I триместре.

Скрининг на ГСД. За последнее десятилетие были опубликованы рекомендации различных организаций, которые различались между собой. Предлагался дифференцированный подход к проведению скрининга в зависимости от степени риска ГСД, в т.ч. 2-ступенчатый ПТТГ (1-часовой с 50 г глюкозы, затем 3-часовой со 100 г). Различались и рекомендации по охвату беременных скринингом: от проведения ПТТГ у всех до проведения только в группах риска ГСД.