Состояния, связанные с гиперпродукцией гормонов надпочечников

Диагностика

Поздняя диагностика заболеваний надпочечников (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезнь/синдром Кушинга) как причины симптоматической артериальной гипертензии.

Причиной АГ может быть гиперпродукция различных гормонов надпочечников, поэтому различны и специфические клинические признаки (помимо общих для всех симптоматических АГ), заставляющие заподозрить то или иное заболевание.

При феохромоцитоме АГ имеет чаще кризовый (пароксизмальный) характер (42-87 % случаев), но может быть постоянной (10-50 %) либо смешанной (15-35 %) — постоянно повышенный уровень АД с развитием кризов на его фоне. При этом АГ сочетается с другими признаками избытка катехоламинов: вегетативными нарушениями (потливость, бледность кожи, полиурия после приступа и др.), мышечной дрожью, нарушениями сердечного ритма, гипергликемией и др.

Классической триадой катехоламинового криза (с чувствительностью 91 % и специфичностью 94 %) считается повышение АД в сочетании с профузной потливостью и тахикардией.

Заподозрить первичный гиперальдостеронизм (ПГА) заставляет гипокалиемия у пациента с АГ (спонтанная или легко возникающая при лечении диуретиками). Течение АГ постоянное, резистентное к терапии.

Болезнь/синдром Кушинга (синдром гиперкортицизма) заставляет предполагать сочетание АГ с ожирением центрального типа (лицо и туловище; конечности худые), яркими и широкими стриями на туловище, гиперандрогенией у женщин и гипогонадизмом у мужчин, сахарным диабетом, остеопорозом. Кризовое течение АГ нехарактерно.

Но следует помнить, что все перечисленные выше признаки не патогномоничны. Алгоритмы диагностики обсуждаемых заболеваний изложены в соответствующей литературе.

Представление об обязательном наличии объемного образования надпочечника для гиперпродукции их гормонов.

При болезни и синдроме Кушинга объемное образование надпочечника выявляется только при кортикостероме (опухоли коркового слоя надпочечника). При АКТГ-продуцирующей аденоме гипофиза (болезнь Кушинга), продукции АКТГ/кортиколиберина злокачественной опухолью, при макро- или микронодулярной надпочечниковой гиперплазии этот признак отсутствует; может выявляться лишь гиперплазия обоих надпочечников.

При феохромоцитоме не следует забывать и о возможности вненадпочечниковой локализации опухоли (параганглиома — около 10 % всех феохромоцитом).

При ПГА, в отличие от распространенных ранее представлений, альдостеронпродуцирующая опухоль надпочечника (альдостерома) — не самая частая его причина. Эта опухоль ответственна примерно за 30 % случаев ПГА. Другие причины — идиопатический гиперальдостеронизм (двусторонняя гиперплазия надпочечников, чаще — у мужчин старше 50 лет; ответственна за подавляющее большинство «неопухолевых» случаев ПГА), а также односторонняя гиперплазия надпочечника, глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм.

«Наличие объемного образования надпочечника у пациента с артериальной гипертензией говорит об ее эндокринном характере».

В реальности около 6 % населения имеют доброкачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников, которые могут быть выявлены случайно при инструментальном исследовании (так называемые инциденталомы). У такого пациента удаление надпочечника с опухолью, естественно, не приведет к нормализации АД. Поэтому прежде, чем применять дорогостоящие визуализирующие методы для оценки структуры надпочечников, необходимо доказать факт гиперпродукции их гормонов (катехоламинов, альдостерона, глюкокортикоидов).

Более того, при подтвержденном гормональным исследованием ПГА и выявленной опухоли надпочечника показан предоперационный селективный забор крови из надпочечниковых вен для того, чтобы доказать односторонний характер гиперпродукции альдостерона. Это связано с тем, что опухоль надпочечника — не самая частая причина ПГА, статистически чаще встречается двусторонняя гиперплазия.

Несоблюдение рекомендуемых протоколов гормонального исследования, приводящее к постановке диагноза на основании сомнительных находок.

Примером может служить незначительное повышение уровня ванилилминдальной кислоты (ВМК), норадреналина, адреналина у больного с подозрением на феохромоцитому.

В случае феохромоцитомы наиболее значимым признаком опухолевой продукции катехоламинов служит повышенный уровень метанефрина или норметанефрина (свободных — в плазме крови, конъюгированных — в моче). Эти вещества постоянно образуются в самой опухоли при инактивации (метилировании) адреналина и норадреналина катехоламин-О-метилтрансферазой, поэтому чувствительность и специфичность этого показателя составляют 85-100 %. При недоступности этого метода приходится определять уровень адреналина, норадреналина и ВМК в 3-часовой порции мочи7, собранной после приступа (при пароксизмальной и смешанной формах АГ) или в суточной моче (при смешанной и персистирующей формах). Однако чувствительность повышенного уровня этих веществ при феохромоцитоме недостаточно высока: она составляет 65-89 % для 3-часовой порции мочи и 50-86 % — для суточной. Для достоверного анализа необходимо исключение приема некоторых лекарственных средств и пищевых продуктов.

При сомнительных данных определения экскреции катехоламинов и ВМК ранее рекомендовалось проведение фармакологических проб, оценивающих снижение АД в ответ на введение α-адреноблокаторов или провоцирующих криз АГ. Однако в настоящее время эти методы уходят в прошлое после появления методик определения метанефринов.

При подозрении на ПГА наиболее информативным тестом I этапа считается определение альдостеронренинового соотношения, но при выполнении этого анализа необходимо соблюдение ряда правил.

Основой диагностики болезни/синдрома Кушинга служит определение содержания свободного кортизола в суточной моче. Повышенный уровень этого показателя требует проведения малой дексаметазоновой пробы8 для дифференциальной диагностики с функциональным гиперкортицизмом.

Лечение

Применение β-адреноблокаторов (особенно неселективных) при лечении феохромоцитомы.

Использование этих препаратов при феохромоцитоме очень опасно в силу того, что они

1. вызывают парадоксальное повышение АД (за счет того, что элиминируется вазодилатирующий эффект катехоламинов через β₂-адренорецепторы периферических сосудов)
2. оказывают отрицательное инотропное действие на сердечную мышцу (который может быть резко выраженным на фоне катехоламиновой миокардиодистрофии).

Кардиоселективные β-блокаторы при этом заболевании назначают лишь в очень редких случаях для лечения резистентной тахикардии и нарушений ритма, но только после надежной α-адреноблокады соответствующими препаратами.

Парадоксальное повышение АД при феохромоцитоме происходит также в ответ на введение дибазола, гидралазина и ганглио-блокаторов.

Активная лечебная тактика в отношении инциденталом.

Около 6 % населения имеют доброкачественные гормонально-неактивные опухоли надпочечников. Они могут быть случайно обнаружены визуализирующими методами (обычно КТ или МРТ), получили название инциденталомы («болезнь высоких технологий») и на сегодня считаются наиболее частой патологией надпочечников. Если такое образование выявлено и расценивается как потенциально злокачественная опухоль, это ведет по меньшей мере к повторному проведению дорогостоящего обследования (КТ, МРТ, ПЭТ), а возможно, и к хирургическому лечению, несущему необоснованный риск для пациента. Поэтому поиск объемных образований надпочечников необходим только в случае, если доказана гиперпродукция надпочечниковых гормонов. Лечение выявленных образований необходимо лишь при доказанной гормональной активности, наличии признаков злокачественности или большом размере (риск злокачественности существенно повышен при размере образования более 5 см, умеренно повышен — при размере более 3 см). Отметим, что некоторые авторы считают, что плотность инциденталомы более 10 ЕД по Хаусфильду уже подозрительна в плане злокачественных новообразований и, следовательно, в таких случаях оправдана более активная лечебная тактика.