Узловой зоб щитовидной железы: лечение, симптомы, признаки, причины

Диагностика узлового зоба

В нашей стране УЗИ — широко доступный и недорогой метод исследования, хотя это не всегда благо для пациента. Под предлогом проверки состояния щитовидной железы часто по направлению врача или желанию пациента выполняют ненужное исследование, при котором обнаруживаются клинически незначимые находки.

Кроме того, довольно часто исследование структуры железы (УЗИ) подменяет собой определение ее функции (ТТГ сыворотки), которое и желательно было бы выполнить при наличии у пациента жалоб, которые могут быть обусловлены нарушением функции железы.

Выявление образования диаметром 1 см и больше служит показанием к определению уровня ТТГ. При обнаружении явного или субклинического тиреотоксикоза дальнейшим шагом в обследовании будет сцинтиграфия железы. Если узел оказывается «горячим» (накапливающим радиофармпрепарат активнее окружающей ткани железы), то цитологическое исследование не требуется, т. к. «горячие» узлы казуистически редко оказываются раком. Дальнейшая тактика уже будет соответствовать ведению пациента с гиперфункционирующим узлом. При нормальном или повышенном уровне ТТГ следующий этап в обследовании — проведение тонкоигольной биопсии под УЗ-контролем.

Многие пациенты годами наблюдаются и получают лечение по поводу «узлового зоба». Стоит отметить, что термин «узловой зоб» означает лишь то, что у пациента обнаружено узловое образование в щитовидной железе. Это понятие не представляет собой диагноз, но это повод обследоваться дальше пациента и выяснения необходимости в хирургическом лечении или отсутствии таковой. Показаний к медикаментозному лечению собственно узлового зоба не возникает никогда. Узловое образование может оказаться псевдоузлом при АИТ, равно как и фолликулярным раком; понятно, что тактика при этих заболеваниях абсолютно различна.

Клинические рекомендации врачебных ассоциаций Американской тиреодологической ассоциации предусматривают более дифференцированный подход, основанный не только на размере узла, но и на его УЗ-характеристиках.

Направление пациентов к эндокринному хирургу или онкологу без цитологического диагноза.

Довольно часто эндокринолог направляет пациента с обнаруженным узловым образованием на консультацию к онкологу или эндохирургу (речь не идет о направлении на пункцию узлов, которая может проводиться этими специалистами). Однако большинство (примерно 80 %) узловых образований при цитологическом исследовании оказывается коллоидным зобом, такие пациенты не нуждаются в консультации онколога, а эндохирург им требуется довольно редко (при декомпенсированной функциональной автономии узла, сдавлении органов шеи или косметическом дефекте). Направление на цитологическое исследование — задача эндокринолога, и консультация узкоспециализированных специалистов хирургического профиля (эндохирурга или онколога) требуется тем пациентам, у которых уже установлен цитологический диагноз, служащий показанием к операции. Если же речь идет о пациенте с тиреотоксикозом, то для решения вопроса об операции необходимы результаты сцинтиграфии.

Удовлетворенность неинформативными результатами пункции или непрофессиональными цитологическими заключениями («атипичные клетки не обнаружены»)

К сожалению, довольно часто после цитологического исследования лечащий врач получает описание препарата без цитологического заключения, например «в препарате скопления коллоида, фолликулярных клеток, голые ядра». Фразы типа «данных за рак нет» или «атипичные клетки не обнаружены» свидетельствуют о недостаточной квалификации цитолога и мало помогают в установлении клинического диагноза. На практике при получении таких описаний приходится либо направлять препарат для консультации другого цитолога, либо повторять пункцию (ТАБ).

В большинстве стран при цитологическом исследовании пун-ктата щитовидной железы принято использовать классификацию по системе Бетесда (Bethesda System). Эта система предполагает шесть возможных вариантов цитологического заключения:

1. Неудовлетворительный/недиагностический результат (неадекватное количество клеточного материала, технические погрешности при заготовке и т.д.). Требует повторной пункции под УЗ контролем.
2. Доброкачественные узлы (коллоидный зоб, хронический аутоиммунный и подострый тиреоидиты, другие неопухолевые изменения тиреоидной ткани). Такой результат является основанием для динамического наблюдения.
3. Атипия неопределенного значения или фолликулярное образование неопределенного значения (цитологическая картина, не являющаяся однозначно доброкачественной либо подозрительной в отношении рака). Самое редкое цитологическое заключение. Риск злокачественности при таких узлах составляет 5-15 %, после получения такого результата может быть принято решение о наблюдении, повторной ТАБ либо оперативном вмешательстве.
4. Фолликулярная неоплазия (или подозрение на нее) — основание для гемитиреоидэктомии либо тиреоидэктомии.
5. Подозрение на опухоль — основание для оперативного лечения.
6. РЩЖ — основание для оперативного лечения.

Пунктирование одного (самого крупного) узла при многоузловом зобе.

При многоузловом зобе частая ошибка — пункция одного узла (обычно выбирается самое крупное образование). Это ошибочная тактика, т. к. узлы могут иметь различный клеточный состав. Риск РЩЖ примерно одинаков у пациента с многоузловым или одноузловым зобом. Например, если коллоидный узел соседствует с фолликулярной опухолью, то пункция одного коллоидного узла приведет к тому, что может быть пропущен фолликулярный рак. Особо важна пункция узлов размером 1 см и более, имеющих подозрительные в отношении рака УЗ-характеристики. Если же таковых признаков нет, допустим вариант пункции наиболее доступных и/или наиболее крупных узлов, а также наблюдение за другими образованиями в динамике.

Определение уровня тиреоглобулина в качестве «онкомаркера» при узловом зобе

Врачи часто дают рекомендации об определении уровня ТГ при обнаружении узловых образований в железе. При этом он рассматривается как онкомаркер и замена ТАБ. Такая трактовка этого показателя ошибочна. Уровень ТГ сыворотки может быть повышен при большинстве тиреоидных патологий, особенно при наличии зоба. Этот показатель не служит чувствительным или специфичным маркером РЩЖ, поэтому его измерение при обнаружении узловых образований в железе не рекомендуется. Таким образом, при выявлении повышенного уровня ТГ пациент испытает ничем необоснованный стресс от «подтверждения онкологии» и рискует подвергнуться оперативному вмешательству без достаточных на то показаний. В случае же нормального уровня ТГ нередко делают ошибочное заключение о доброкачественности узла, хотя такой вывод можно сделать только на основании цитологического исследования. Пока что показания для определения ТГ довольно узки — это главный биохимический маркер, который используется для скрининга возможного рецидива у пациентов, подвергнутых радикальному лечению высокодифференцированного РЩЖ. Данный вопрос будет подробнее рассматриваться ниже.

Напротив, уже в 2009 г. американские эксперты рассматривали вопрос об определении уровня базального кальцитонина при первичном выявлении узлового зоба, так как значительное повышение этого показателя (100 пг/мл и выше) является высоко специфичным и чувствительным методом выявления медуллярной карциномы щитовидной железы.

Лечение узлового зоба

Медикаментозное лечение вместо наблюдения

Следует еще раз сказать, что медикаментозное лечение часто назначается даже в случае отсутствия цитологического диагноза. В случае, если при ТАБ узла выявлен коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб при нормальном ТТГ и отсутствии признаков сдавления органов шеи, это означает, что оперативное вмешательство пациенту не требуется. Многие врачи и пациенты воспринимают это как повод для назначения медикаментозного лечения. В настоящее время нет данных о том, что какое-либо медикаментозное воздействие обладает эффективностью в случае коллоидных узлов. Естественная эволюция коллоидного узла примерно в 1/3 случаев приводит к спонтанному его уменьшению, около 1/3 узлов на протяжении длительного времени не увеличивается, и остальные постепенно растут. В задачи врача-эндокринолога при установленном диагнозе коллоидного зоба входит наблюдение. УЗИ требуется для того, чтобы выявить возможный быстрый рост узла. В этом случае можно предполагать ложноотрицательные результаты пункции, т. е. наличие опухоли, ошибочно принятой за коллоидный зоб (такое происходит примерно в 5 % всех информативных биопсий). Однако во всех этих случаях назначение ненужной медикаментозной терапии не только неэффективно, но и сопряжено с потенциальными рисками для пациента.

Назначение калия йодида

Профилактика йодом используется в регионах йодного дефицита для предотвращения развития коллоидного зоба (индивидуальная йодная профилактика — для детей и беременных, массовая — использование йодированной соли — для всех остальных). Назначение калия йодида для «лечения» коллоидного зоба — ошибочная тактика. В случае, если у пациента уже имеются коллоидные узлы, назначение йодидов не повлияет на их размер, однако способно спровоцировать декомпенсацию функциональной автономии узлов с развитием явного тиреотоксикоза. Это особо актуально для пожилых пациентов с узловым зобом.

Назначение тироксина

В течение длительного времени существовала практика назначения тироксина в супрессивных дозах с целью уменьшить размер коллоидных узлов. Данные крупных исследований позволяют говорить о том, что только 17-25 % коллоидных узлов уменьшаются (хотя бы наполовину) при супрессивной терапии тироксином. Многие врачи продолжают назначать тироксин для лечения коллоидного зоба и сегодня.

Справедливости ради нужно заметить, что назначение тироксина для лечения коллоидных узлов в нашей стране происходит часто в заведомо неэффективных дозах, т. е. речь идет не о супрессивной терапии (достижение низких значений ТТГ при высоконормальном уровне свободного Т4), а о длительном приеме 25 или даже 12,5 мкг тироксина, равносильном применению плацебо.

Использование биологически активных добавок или подобных средств (крем Эндокринол, Эндонорм, Йод-актив) для лечения коллоидных узлов

К сожалению, кроме случаев самолечения различными кремами и биологически активными добавками (БАД), назначение таких средств часто исходит и от врача-эндокринолога.

Нередко врачи назначают эти препараты не потому, что верят в их эффективность, а в ответ на запрос пациента: «Если у меня выявлено заболевание, его надо лечить». Но такая позиция неверна в силу нескольких причин:

• Этические соображения (если врач знает, что лечение неэффективно, он не должен скрывать это от пациента).
• Проведение ненужного лечения и ненужного обследования в динамике служит как финансовым бременем для пациента, так и ненужной нагрузкой на систему здравоохранения.
• Концепция отсутствия активной тактики и простого динамического наблюдения в последние десятилетия занимает все более прочное место при тех состояниях, которые не наносят явного вреда пациенту и способны спонтанно регрессировать (при этом эффективные и безопасные методы лечения часто отсутствуют). Однако в этом случае пациенту необходимо объяснить, что его состояние — частая и неопасная проблема или может быть вариантом нормы, инструментальной находкой. При назначении же лечения пациент воспринимает обнаруженные у него изменения как серьезное заболевание, что значительно снижает качество жизни. При этом компенсаторной реакцией часто бывает самостоятельное прекращение лечения, восприятие спонтанного регресса проявлений заболевания (например, уменьшение узла) как результата применения методов нетрадиционной медицины, «народных средств», что снижает доверие к медицине в целом.

Направление на хирургическое лечение при нормальной функции железы

Направление пациента с цитологическим диагнозом коллоидный зоб на хирургическое лечение при нормальном уровне ТТГ оправдано лишь в двух случаях: у пациента имеются признаки сдавления органов шеи или же имеется явный косметический дефект, который пациент желает устранить. В большинстве случаев коллоидного зоба показаний к оперативному вмешательству нет, а значит, направление к эндокринному хирургу не требуется. В противном случае увеличиваются шансы на то, что пациент подвергнется оперативному вмешательству, в котором нет необходимости.

Размер узла как критерий для хирургического лечения

Ранее существовали рекомендации, включавшие в качестве показаний к хирургическому лечению размер узлового образования при коллоидном зобе. В качестве «отрезной точки» рекомендовались разные цифры: 2 см, затем 3 см. Однако подтверждений целесообразности такого подхода (т. е. данных об улучшении прогноза для таких пациентов) не получено, и в настоящее время размер узла не определяет показаний к операции. Понятно, что узлы большого размера могут приводить к сдавлению органов шеи, однако в отсутствие этого осложнения хирургическое лечение коллоидных узлов в силу их определенного размера, по современным представлениям, считается ошибочной тактикой.

При декомпенсированной автономии либо при тиреотоксической аденоме будет получено интенсивное накопление радиофармпрепарата в проекции узла (узлов) и подавление захвата препарата остальной тканью железы. При ДТЗ будет отмечаться диффузное увеличение захвата радиофармпрепарата, при деструктивном тиреотоксикозе — равномерное его снижение. В том случае, если сцинтиграфия недоступна, помощь в дифференциальной диагностике окажет определение уровня AT к рТТГ.

В том случае, если установлен диагноз ДТЗ, при сопутствующем узловом зобе показана пункция узлов (отметим, что в некоторых работах обнаружена более высокая встречаемость РЩЖ на фоне ДТЗ). Есть мнение, что наличие узловых образований при ДТЗ служит абсолютным показанием к хирургическому лечению, однако с широким распространением тонкоигольной биопсии это мнение стоит признать устаревшим. Если же по результатам пункции установлен диагноз коллоидного зоба или речь идет о так называемых псевдоузлах, то препятствий для попытки консервативной терапии ДТЗ нет. Если же принято решение о радикальном лечении, то альтернативой оперативному вмешательству в этом случае служит РЙТ. Еще раз подчеркнем, что речь идет о четком цитологическом диагнозе, сформулированном согласно рекомендациям.

Лечение высокодифференцированного рака щитовидной железы

Проведение гемитиреоидэктомии

Высокодифференцированный РЩЖ, к счастью, имеет очень хороший прогноз. Тем не менее, при несоблюдении рекомендаций об объеме оперативного вмешательства этот прогноз может ухудшиться. На сегодня большинство клинических рекомендаций называют экстрафасциальную тиреоидэктомию операцией выбора при любом размере опухоли. Однако в отечественной практике широко распространены так называемые органосохраняющие операции, которые не только делают невозможным применение современных схем ведения пациентов, но и ухудшают выживаемость пациентов, особенно при больших опухолях. Вопрос об ограничении объема операции должен быть решен совместно с пациентом, которому следует предоставить информацию о «минусах» такого решения: невозможность проведения послеоперационной радиойод-диагностики и РЙТ, а также использования биохимического скрининга возможного прогрессирования заболевания с помощью определения ТГ.

Оперативное вмешательство во время беременности, запрет на вынашивание беременности

Стоит отметить, что проведение УЗИ щитовидной железы у беременной оправдано лишь в том случае, если имеются показания для визуализации. Выполнение УЗИ в качестве скрининга, в дополнение к определению ТТГ и свободного Т4 в 1-м триместре беременности не оправдано и считается ошибкой. Вопрос о цитологическом исследовании во время беременности неоднозначен: проведение ТАБ не представляет никаких рисков для беременности, и должно проводиться по общим показаниям всем беременным в состоянии эутиреоза и гипотиреоза. У беременных с низким уровнем ТТГ, сохраняющимся после 1-го триместра, рекомендуется отложить уточнение диагноза до завершения беременности и лактации, когда можно будет провести сканирование щитовидной железы.

В ситуации, когда у беременной обнаружен РЩЖ или имеется подозрение на злокачественную опухоль по данным ТАБ, довольно частой ошибкой бывает категорическая рекомендация о прерывании беременности и немедленном хирургическом лечении. Высокодифференцированный РЩЖ не служит показанием к прерыванию желанной беременности, при необходимости оперативное вмешательство может быть выполнено во II-ом триместре беременности, но до 24 нед. гестации, чтобы снизить риск невынашивания.

Неправильное послеоперационное ведение пациентов

Следует оговориться, что существует две принципиально разных ситуации, в которых может оказаться пациент после хирургического лечения по поводу высокодифференцированного РЩЖ и наблюдающий его врач: это состояние либо после тиреоидэктомии, либо после нерадикального лечения. Существует четкий алгоритм наблюдения пациентов, радикально оперированных по поводу высокодифференцированного РЩЖ, который неприменим после субтотальных резекций и гемитиреоидэктомии.

Назначение заместительной терапии вместо супрессивной

Супрессивная терапия снижает риск рецидива и улучшает прогноз. Российские и зарубежные рекомендации предлагают назначение супрессивной терапии всем пациентам из групп среднего и высокого риска, пока не доказано достижение клинической ремиссии, а пациентам из группы низкого риска рекомендуется поддерживать ТТГ в низконормальных пределах. К сожалению, многие пациенты получают заместительную терапию при наличии показаний к супрессивной терапии, а в некоторых случаях имеют субкомпенсированный или декомпенсированный гипотиреоз.

Недостижение целевых значений ТТГ при супрессивной терапии

При назначении супрессивной терапии доза тироксина титруется до достижения целевых значений ТТГ. Частая ошибка — недостижение целевых значений ТТГ (поддержание ТТГ в низконормальных пределах), что по сути не считается супрессивной терапией.

Отсутствие скрининга (тиреоглобулин, антитела к нему), определение тиреоглобулина и антител к нему только на фоне терапии тироксином

В арсенале эндокринолога имеется высокочувствительный метод ранней диагностики возможной персистенции рака или его метастазов у пациентов, радикально оперированных по поводу РЩЖ, — мониторинг сывороточного уровня ТГ.

Для определения уровня ТГ следует использовать только высокочувствительные наборы; учитывая возможную разницу в результатах измерений, у одного и того же больного рекомендуется применять один и тот же метод измерения ТГ. Измерение уровня сывороточного ТГ рекомендуется каждые 6-12 мес. Конкретный алгоритм наблюдения зависит от группы риска, к которой относится пациент. Проведение теста только на фоне супрессивной терапии, по современным рекомендациям, считается ошибочной тактикой, поскольку достоверно судить об отсутствии персистенции заболевания мы можем только при определении ТГ в условиях повышенного уровня эндогенного ТТГ или при стимуляции рекомбинантным ТТГ (т. е. после 4-хнедельной отмены тироксина или после введения Тирогена).

Еще одна возможная ошибка — определение только сывороточного ТГ и отсутствие информации о наличии AT к нему. Поскольку присутствие в крови AT к ТГ может искажать результаты исследования самого гормона, то их количественное определение обязательно проводится вместе с измерением ТГ.

Отсутствие определяемого уровня ТГ и AT к нему на фоне стимуляции позволяет говорить о полной ремиссии заболевания в случае пациентов из групп низкого и среднего риска; пациенты из группы высокого риска продолжают наблюдаться в течение 3-5 лет после получения такого результата.

Определение уровня тиреоглобулина у пациентов после нерадикальной операции

Выполнение анализа в этой ситуации не считается ошибкой, однако к интерпретации результатов следует подходить очень осторожно. Понятно, что при наличии в организме ткани щитовидной железы ТГ в сыворотке будет определяться. Поскольку «отрезных точек» и нормативов для концентрации ТГ в таких случаях не разработано, насторожить врача в плане возможного рецидива у этих пациентов должны высокие показатели ТГ или существенное увеличение уровня ТГ при наблюдении в динамике.

Незнание особенностей диагностики и послеоперационного ведения пациентов с медуллярной карциномой щитовидной железы

Медуллярная карцинома имеет принципиальные отличия от ВДРЩЖ в этиологии, течении и прогнозе заболевания. К счастью, медуллярный рак встречается гораздо реже высокодифференцированных вариантов, однако по этой причине многие эндокринологи, цитологи и эндокринные хирурги гораздо хуже осведомлены об особенностях этого заболевания. Итак, при узловом зобе следует определить уровень базального кальцитонина в сыворотке. Цифра 100 и более пг/мл практически подтверждает диагноз медуллярной карциномы. Использование теста с глюконатом кальция для определения уровня стимулированного кальцитонина увеличивает чувствительность метода. В случае медуллярного рака TAB далеко не всегда предоставляет точную информацию о диагнозе (цитологический диагноз медуллярного рака у этих пациентов устанавливается всего в трети всех случаев), поэтому ориентироваться следует на уровень кальцитонина. У пациента с медуллярной карциномой минимальным объемом оперативного вмешательства должна быть тотальная тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией, выполненная в специализированном центре. Перед операцией обязательно исключение феохромоцитомы и гиперпаратиреоза. После операции радиойдтерапия или диагностические исследования с йодом не показаны, а терапия тироксином назначается в заместительной (а не супрессивной) дозе. Всем больным с подтвержденным диагнозом медуллярного рака должно быть выполнено генетическое обследование с целью поиска мутации в протоонкогене RET.