Эндокринная офтальмопатия: лечение, симптомы, диагностика, классификация

Диагностика эндокринной офтальмопатии

Отнесение глазных симптомов тиреотоксикоза к проявлениям эндокринной офтальмопатии.

Классические глазные симптомы, определяемые рутинно эндокринологом у пациентов с болезнью Грейвса (симптомы Грефе, Кохера), могут быть вызваны собственно тиреотоксикозом и исчезают после его медикаментозной компенсации. Кроме того, избыточная ретракция верхнего века на фоне тиреотоксикоза имитирует экзофтальм. При отсутствии других признаков офтальмопатии (жалобы на резь, боль в глазных яблоках, хемоз, подтверждение факта экзофтальма по данным офтальмометрии и др.) эти симптомы следует отнести к собственно проявлениям тиреотоксикоза.

Позднее направление пациента в специализированный центр, запаздывание лечения.

Применение иммуносупрессивной и рентгенотерапии в неактивной стадии не показано даже при тяжелых формах ЭОП. Поэтому, манифестация среднетяжелой и тяжелой ЭОП — повод для неотложного направления пациента к специалисту. От выявления активной ЭОП до консультации в специализированном центре должно пройти не более двух недель, так как при запаздывании с началом лечения его эффективность резко снижается в связи с переходом процесса в неактивную форму.

Лечение эндокринной офтальмопатии

Отсутствие акцента на необходимости отказа от курения.

Пациент предупреждают, что курение увеличивает риск ЭОП и неблагоприятно влияет на ее течение. Кроме того, на фоне курения уменьшается эффективность лечения офтальмопатии и увеличивается риск ее прогрессирования после РЙТ. Всем курящим пациентам с ЭОП нужно настоятельно рекомендовать отказ от курения и предложить специализированную помощь в этом вопросе.

Длительная консервативная терапия рецидивирующей болезни Грейвса, отказ от радикального лечения болезни Грейвса по причине наличия эндокринной офтальмопатии.

В крупных исследованиях показано, что поддержание эутиреоза уменьшает риск тяжелой офтальмопатии, а нарушение функции железы (как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз) увеличивает этот риск. РЙТ примерно у 15 % пациентов приводит к прогрессированию заболевания. Предотвратить негативное влияние РЙТ можно с помощью отказа от курения, проведения короткого курса глюкокортикоидной терапии и своевременного назначения заместительной терапии при развитии гипотиреоза.

Таким образом, у пациента с ЭОП нужно в первую очередь стремиться к быстрому достижению и поддержанию эутиреоза. Метод лечения болезни Грейвса (тиреостатики, тиреоидэктомия или РЙТ) имеет второстепенное значение, может быть использован любой из них. Однако при наличии показаний к радикальной терапии отказ от нее у пациентов с ЭОП — грубая ошибка.

Назначение глюкокортикоидов.

Несмотря на то, что выраженная офтальмопатия всегда вызывает желание терапевтического вмешательства для облегчения симптомов, в отсутствие признаков активности процесса иммуносупрессивная терапия заведомо неэффективна. Поэтому для принятия решения о назначении курса глюкокортикоидов важно оценить активность процесса по шкале CAS.

Назначение глюкокортикоидов при легкой форме эндокринной офтальмопатии.

Системное применение глюкокортикоидов связано с серьезными побочными эффектами, поэтому отбор пациентов для назначения терапии должен проводиться весьма тщательно.

Для оценки тяжести ЭОП врачу первичного звена удобно пользоваться классификацией тяжести ЭОП. В классификации предусмотрены три степени тяжести.

Назначение малых доз и коротких курсов глюкокортикоидов, неприменение пульс-терапии и рентгенотерапии орбит.

Проблема консервативного лечения офтальмопатии осложняется организационными недостатками, координация офтальмологической и эндокринологической помощи зачастую налажена плохо. Кроме того, для эффективного лечения тяжелой офтальмопатии часто требуется сочетание хирургических и консервативных мер, а при лечении умеренно активной ЭОП методом выбора служит пульс-терапия глюкокортикоидами и (при наличии показаний) рентгенотерапия орбит. Понятно, что такое лечение может осуществляться только в специализированных центрах, которые во многих регионах просто отсутствуют. В связи с этим наиболее часто при среднетяжелой активной ЭОП приходится ограничиваться назначением глюкокортикоидов внутрь, эффективность которых, по данным различных исследований, не превышает 33-63 %. При этом необходимо учитывать, что в исследованиях, продемонстрировавших эффективность пероральной терапии глюкокортикоидами, применялись довольно высокие стартовые дозы, а длительность курса составляла обычно около 3 мес.

Местное назначение глюкокортикоидов, применение «сосудистых», «метаболических» препаратов, мочегонных средств.

Местное введение глюкокортикоидов (ретробульбарно, субконъюнктивально) обладает меньшей эффективностью, чем прием глюкокортикостероидов внутрь, и может быть оправдано только при наличии противопоказаний к системной терапии. Применение «сосудистых» и «метаболических» препаратов, а также мочегонных средств — ошибка, т. к. эффективность этих средств в отношении ЭОП не доказана и такое лечение не рекомендуется международными и отечественными экспертами.