Тиреоидные гормоны в крови

Поскольку причиной дисфункции щитовидной железы обычно является ее собственная патология, для подтверждения этого чаще всего определяют концентрацию ТТГ в сыворотке. Чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к избытку или недостатку тиреоидных гормонов настолько высока, что таким путем можно обнаружить как первичный гипотиреоз, так и тиреотоксикоз (будь-то эндогенный или вызванный приемом экзогенных тиреоидных гормонов). Больше того, определение уровня ТТГ в сыворотке позволяет выявить даже легкие нарушения функции щитовидной железы, когда концентрации тиреоидных гормонов остаются в пределах широких нормальных колебаний (субклинические гипо- или гипертиреоз). Для диагностики тиреотоксикоза необходимо использовать чувствительные методы определения ТТГ (т.е. позволяющие отличить низкие его концентрации от неопределимых). Согласно рекомендациям Национальной академии клинической биохимии (США), нижняя граница чувствительности метода определения ТТГ должна быть меньше 0,02 мЕд/л. Для оценки и сравнения разных методов лучше ориентироваться на этот количественный критерий, чем на торговые маркировки типа «метод третьего поколения» или «сверхчувствительный».
Для определения ТТГ (равно как Т₄ и Т₃) в пробах сыворотки используют в основном два типа иммунологического анализа: иммунометрический (ИМА) и радиоиммунологический (РИА). При ИМА (или методе «сэндвича») антитела (обычно мышиные моноклональные) к одному из эпитопов молекулы ТТГ фиксированы на твердой фазе, а вторые моноклональные антитела, связывающие другой эпитоп ТТГ, метятся радиоактивным изотопом, ферментом, флуоресцирующей или люминисцирующей меткой. Остаток несвязанных меченых антител отмывается. В этом случае концентрация ТТГ пропорциональна интенсивности сигнала, генерируемого меткой. При РИА же небольшие количества радиоактивного ТТГ добавляют в пробу сыворотки, и они конкурируют за связывание с первыми антителами (например, кроличьими поликлональными антителами к ТТГ человека). Затем весь связанный с антителами ТТГ отделяют в супернатанте от свободного меченого с помощью вторых антител (например, козьего антикроличьего иммуноглобулина), полиэтиленгликоля или стафилококкового протеина А. В этом случае концентрация ТТГ в пробе сыворотки обратно пропорциональна активности метки. РИА ТТГ, как правило, менее чувствителен и используется реже, чем ИМА.
В редких случаях, когда имеются убедительные основания подозревать гипотиреоз, а также в некоторых других обстоятельствах, определение одного только ТТГ недостаточно для установления диагноза. Например, при гипотиреозе, обусловленном опухолью гипофиза, уровень ТТГ в сыворотке не повышен, а чаще снижен или нормален. Поэтому для подтверждения или исключения диагноза необходимо одновременно с ТТГ определять содержание свТ4 в сыворотке. Диагноз центрального гипотиреоза подтверждается также пробой с ТРГ. В этом случае уровень ТТГ определяют в сыворотке крови, взятой до и через 30 и 60 минут после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. Отсутствие существенного подъема концентрации ТТГ (например, при его максимальном уровне < 7 мЕд/л) указывает либо на поражение гипоталамуса или гипофиза, либо на подавление реакции ТТГ экзогенными тиреоидными гормонами. У больных с гипоталамическим (третичным) гипотиреозом может наблюдаться относительно слабый или запаздывающий подъем уровня ТТГ. Еще одной причиной обманчиво низкой концентрации ТТГ в сыворотке является применение кортикостерои-дов или дофамина, которые ингибируют секрецию этого гормона.
Второе ограничение диагностической значимости уровня ТТГ связано с возможностью его повышения в отсутствие первичного гипотиреоза.

Концентрации Т₄ и Т₃ в сыворотке
Для определения концентраций общих и свободных (несвязанных) Т₄ и Т₃ используют различные автоматизированные системы. Явная дисфункция щитовидной железы достаточно точно подтверждается результатами определения уровня общих тиреоидных гормонов в сыворотке. Однако при изменении концентрации или сродства связывающих белков плазмы результаты таких определений могут оказаться как ложноположительными, так и ложно-отрицательными. Например, у беременных женщин с повышенной под влиянием эстрогенов концентрацией ТСГ при определении одного только общего Т₄ можно ошибочно диагностировать гипертиреоз или пропустить первичный гипотиреоз. Если же результаты определения уровня общего Т₄ сопоставлять с концентрацией ТТГ, то диагностическая точность таких определений резко возрастает.
Содержание свТ₄ можно определять методами ИМА или равновесного диализа, а также оценивать по индексу свободного тироксина (ИСТ), иначе называемому «отношением связывания тиреоидных гормонов» (ОСТГ). Один из подходов к определению свТ₄ заключается в добавлении к сыворотке следовых количеств аналога Т₄, который конкурирует с эндогенным Т₄ за связывание со специфическими антителами, но не с белками плазмы. Таким способом можно достаточно точно отличить сдвиги, обусловленные дефектами ТСГ, от истинных изменений концентрации свТ₄. Однако на результаты таких определений в какой-то степени все же влияют колебания уровня общего Т₄; при дисальбуминемической гипертироксинемии показатели концентрации свТ₄ могут оказаться завышенными. Тем не менее в большинстве случаев эти автоматизированные методы вполне пригодны и широко используются в настоящее время.
Метод равновесного диализа предполагает разделение пробы сыворотки и буфера пористой мембраной, пропускающей только св Т₄, с последующим определением Т₄ в диализате. Этот метод считается «золотым стандартом» определения свТ₄, но из-за трудоемкости и относительно высокой стоимости он используется лишь в некоторых специальных случаях.

{module директ4}

При оценке концентрации свТ₄ по ИСТ вначале с помощью ИМА определяют содержание общего Т₄, затем добавляют в пробу меченый йодтиронин, часть которого связывается с белками плазмы, а остающаяся свободной часть взаимодействует с матриксом (смолой, древесным углем или тальком), обладающим практически неограниченной связывающей емкостью для мелких молекул. В качестве метки часто используют радиоактивный Т₃, хотя можно и меченый Т₄. ИСТ рассчитывают, умножая концентрацию общего Т₄ на процент меченого Т₃, связанного с матриксом («поглощение Т₃»). Важно подчеркнуть, что речь идет именно о добавленном меченом Т₃, а не об уровне эндогенного Т₃ в пробе сыворотки.
Следует помнить, что концентрация свТ₄ может меняться не только при истинном гипер- или гипотиреозе, но и при некоторых других состояниях. Этот показатель бывает повышенным у больных с нетиреоидными заболеваниями, при определенных дефектах связывающих белков плазмы (например, при семейной дисальбуминемической гипертироксинемии), а также при использовании средств, нарушающих превращение Т₄ в Т₃ (например, йодированных рентгеноконтрастных веществ, амиодарона, глюкокортикоидов, пропранолола). Нормальный уровень ТТГ в сыворотке в таких случаях позволяет исключить истинный гипертиреоз. И наоборот, при некоторых эутиреоидных состояниях концентрация свТ₄ может быть сниженной. Например, такие противоэпилептические средства, как фенитоин и карбамазепин, снижают содержание общего и свТ₄ за счет ускорения его распада и торможения секреции ТТГ. Однако нормальный уровень ТТГ в сыворотке и нормальная концентрация свТ₄, определяемая методом равновесного диализа, свидетельствуют об эутиреоидном состоянии таких больных.
Методами ИМА можно определять также концентрации общего и свТ3.

Определение уровня Т3 в сыворотке показано в следующих случаях:

1. для выявления больных с Т₃-токсикозом (случаи гипертиреоза, при которых повышается содержание только Т₃, но не Т₄);
2. для полной характеристики тяжести гипертиреоза и оценки эффективности терапии;
3. в качестве вспомогательного дифференциально-диагностического показателя при гипертиреозе.

Поскольку при болезни Грейвса и у некоторых больных с токсическим узловым зобом секретируется преимущественно Т₃, отношение Т₃/Т₄ (нг%/мкг%) в таких случаях, как правило, превышает 20.
По концентрации Т₃ в сыворотке нельзя диагностировать гипотиреоз, так как при легком или умеренном первичном гипотиреозе она часто остается нормальной (поД влиянием ТТГ увеличивается доля секретируемого щитовидной железой Т₃). Т₃ связывается с ТСГ, и поэтому его общая концентрация в сыворотке зависит от уровня ТСГ (хотя и в меньшей степени, чем концентрация общего Т₄). Содержание свТ₃ можно определять методами ИМА или (более точно) методом равновесного диализа.
Уровень рТ₃ можно определять методами РИА. Его концентрация в сыворотке взрослого человека составляет примерно треть от концентрации общего Т₃. Однако показания к определению этого соединения практически отсутствуют. Раньше полагали, что по его уровню можно отличить гипотиреоз от нетиреоидных заболеваний, но это оказалось не так.
Содержание тиреоглобулина определяют методами ИМА или РИА, чувствительность которых в настоящее время достигает 0,1 нг/мл.

Определение тиреоглобулина показано в двух случаях:

1. для обнаружения остатков или рецидива рака щитовидной железы (папиллярного, фолликулярного или из клеток Гюртле) после тиреоидэктомии;
2. для отличия тиреотоксикоза, обусловленного экзогенными тиреоидными гормонами (уровень тиреоглобулина снижен), от любых форм эндогенного тиреотоксикоза (уровень тиреоглобулина повышен или нормален).

По уровню тиреоглобулина в сыворотке отличить злокачественные узлы щитовидной железы от доброкачественных невозможно.
При использовании современных иммунологических методов определения тиреоглобулина не исключены погрешности. Наиболее важная из них связана с возможным присутствием аутоантител к тиреоглобулину в сыворотке больного, что обычно обусловливает заниженные результаты ИМА и завышенные результаты РИА.