Исследование состояния щитовидной железы и ее функции

Педиатры проводят скрининг новорожденных на врожденный гипотиреоз, терапевты предполагают дисфункцию щитовидной железы при неспецифических жалобах больного, акушеры-гинекологи думают об этом при жалобах на бесплодие, хирурги имеют дело с узлами щитовидной железы. Не составляют исключения также кардиологи, гастроэнтерологи, невропатологи, психиатры и офтальмологи.
Следует рассмотреть несколько уровней лабораторных и лучевых исследований состояния щитовидной железы:

1. Клиницист, практически уверенный в нормальной ее функции у данного больного, все же хочет подтвердить свое мнение. Для этого лучше всего использовать высокочувствительные (т. е. дающие мало ложноотрицательных результатов) и недорогие методы (например, определение концентрации ТТГ в сыворотке для исключения гипер- или гипотиреоза).
2. При более обоснованных подозрениях на патологию щитовидной железы (при соответствующих клинических признаках или аномальных результатах обычных лабораторных исследований) необходимо использование еще более чувствительных методов, позволяющих оценить тяжесть и выяснить причину нарушения ее функции. Например, у больного с гипотермией, спутанностью сознания, периорбитальными отеками и гиперхолестеринемией одновременное определение концентраций ТТГ и свТ₄ в сыворотке позволяет исключить или подтвердить гипотиреоз, а в последнем случае получить указания на локализацию патологического процесса (в гипоталамо-гипофизарной системе или в самой щитовидной железе).
3. Когда дисфункция щитовидной железы клинически очевидна и подтверждена биохимическими исследованиями первой линии, нередко приходится использовать более сложные методы для выяснения причины патологии и разработки плана лечения больных. Например, у женщин с послеродовым тиреотоксикозом может потребоваться дополнительное определение уровня Т3, титра тиреостимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ) в сыворотке и исследование поглощения радионуклидов щитовидной железой. Результаты таких исследований позволяют отличить болезнь Грейвса от послеродового тиреоидита, что крайне важно для выбора средств лечения.

Оценка метаболизма йода и биосинтетической активности щитовидной железы

Исследование захвата радионуклидов щитовидной железой (особенно в сочетании с ее сканированием) способствует дифференциальной диагностике разных форм тиреотоксикоза. По захвату радиоактивного йода можно in vivo оценить долю йода, поглощаемую щитовидной железой, и его кругооборот в железе. Оптимальным изотопом для этой цели является ¹²³I, t_1/2 которого составляет всего 13 часов, энергия рентгеновского излучения — 28 кэВ, энергия у-излучения — 159 кэВ, а ткани не поражаются β-частицами. Вводят внутрь ¹²³I или (если он недоступен) малую дозу ш1 и через 4 или 6 и 24 часа с помощью сцинтилляционного счетчика определяют радиоактивность над щитовидной железой. Доля поглощаемого железой радиоактивного йода (ПРИ) зависит от уровня йодида в диете. В странах с относительно высоким потреблением йодида нормальные показатели ПРИ через 6 часов колеблются в пределах 5-15%, а через 24 часа — 8-30%, тогда как в регионах с низким потреблением йодида и высокой распространенностью эндемического зоба ПРИ через 24 часа может достигать 60-90%.
При гипертиреоидной болезни Грейвса ПРИ за 24 часа значительно возрастает (до 40-95%), хотя в случае очень высокого кругооборота йодида этот показатель может быть ниже, чем через 6 часов. В меньшей степени ПРИ за 24 часа повышено и при токсическом узловом зобе (30-70%). В ряде случаев тиреотоксикоз регистрируется на фоне низкого ПРИ. Это наблюдается при подостром и лимфоцитарном (послеродовом) тиреоидите, когда из щитовидной железы в кровь поступают ранее сформированные запасы тиреоидных гормонов («спонтанно разрешающийся тиреотоксикоз»), а также при введении избыточных количеств экзогенных тиреоидных гормонов (ятрогенный или «искусственный» тиреотоксикоз) или йодида (например, с амиодароном или рентгеноконтрастными средствами). Низкая радиоактивность над передней поверхностью шеи регистрируется при тиреотоксикозе и тогда, когда его причиной является избыточная продукция гормонов эктопической тиреоидной тканью (в корне языка, средостении или в яичниках), а также метастазами рака щитовидной железы после тотальной тиреоидэктомии.
Иногда для проверки автономности функционирования щитовидной железы проводят супрессивную пробу с Т₃. У здорового человека прием Т₃ (75-100 мкг в день в дробных дозах на протяжении 5 дней) приводит к снижению ПРИ за 24 часа более чем на 50% от исходного. Отсутствие снижения ПРИ указывает на автономность функции щитовидной железы, характерной для болезни Грейвса или «горячих» узлов.
В редких случаях определение ПРИ сочетают с пробой с перхлоратом для выявления нарушенной органификации йодида. Перхлорат (КСlO₄) ингибирует натрий-йодидный симпортер, что блокирует поступление йодида в щитовидную железу и приводит к истечению из нее ранее поглощенного, но еще не органифицированного йодида. После введения радиоактивного йода и регистрации ПРИ за 4 часа вводят 0,5 г КСlO₄ для блокады дальнейшего поглощения радиоактивной метки. Спустя 1 час повторно определяют ПРИ, и его снижение на 5% и более от первоначального свидетельствует о дефекте органификации йодида.
Положительный результат пробы с перхлоратом отмечается при врожденных дефектах органификации йодида, аутоиммунном тиреоидите, болезни Грейвса (особенно после радиойодтерапии), а также у больных, получающих антитиреоидные средства, которые ингибируют органификацию йодида. В клинической практике эта проба используется редко.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и другие лучевые методы диагностики

Размеры щитовидной железы и особенности узловых образований в ней лучше всего оценивать с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) высокого разрешения. Этот метод позволяет отличать солидные образования от кистозных и выявлять узлы, содержащие одновременно плотные и кистозные участки. Некоторые особенности узлов, выявляемых при УЗИ, более характерны для злокачественных новообразований (например, неравномерность капсулы и наличие микрокальцификатов), но ни одна из них не позволяет установить окончательный диагноз. УЗИ помогает следить за динамикой размеров щитовидной железы, выбирать участки для тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) узлов и определять состояние региональных лимфоузлов у больных раком щитовидной железы как до операции, так и в ходе последующего наблюдения.

{module директ4}

В некоторых ситуациях при Заболеваниях щитовидной железы используют компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы позволяют обнаружить распространение крупных узлов кзади или в средостении, а при раке щитовидной железы — определить локализацию отдаленных метастазов (например, в легких и печени). Следует помнить, что введение йод-содержащих рентгеноконтрастных веществ для КТ препятствует последующему использованию радиоактивного йода для визуализации щитовидной железы или лечения ее заболеваний на протяжении нескольких месяцев. Для выявления метастазов рака щитовидной железы у перенесших тиреоидэктомию больных, у которых концентрация тиреоглобулина в сыворотке превышает 10 нг/мл, можно использовать позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ).
Узлы щитовидной железы часто обнаруживают случайно при УЗИ, КТ или МРТ, производимым по другим поводам. Частота рака в таких инциденталомах совпадает с его частотой в пальпируемых узлах. Поэтому в случае их размеров, превышающих 1,0-1,5 см, необходима биопсия, а при меньших размерах — постоянная оценка динамики роста с помощью УЗИ. Особого внимания требуют инциденталомы щитовидной железы, обнаруживаемые при ПЭТ, поскольку раковые клетки присутствуют в 2/3 из них.

Биопсия щитовидной железы

ТАБ узлов щитовидной железы — лучший способ отличить злокачественные узлы от простого зоба. Это небольшое вмешательство выполняется асептически в амбулаторных условиях и не требует наркоза или предварительного голодания. Не обязательна и местная анестезия. Для пункции, как правило, используют иглу диаметром 27 или 25 G, которую погружают в узел или зобную ткань до появления в игле небольшого количества кровянистого материала. Из этого материала готовят тонкий мазок, который либо высушивают на воздухе и окрашивают для предварительного исследования, либо фиксируют для окончательного цитологического исследования. ТАБ используют также для эвакуации содержимого кист, хотя в половине случаев жидкость в них накапливается вновь.
Цитологический диагноз злокачественности узлов щитовидной железы недостаточно точен. Чувствительность этого метода (число положительных диагнозов, деленное на общее количество узлов, раковая природа которых доказана при операции) составляет 95-98%, а специфичность (число отрицательных диагнозов, деленное на общее число случаев с отсутствием рака) также близка к 95%.

Исследование периферических эффектов тиреоидных гормонов

Теоретически, наиболее точное представление о функции щитовидной железы могла бы дать количественная оценка периферических тканевых эффектов тиреоидных гормонов. Практически, однако, такие оценки мало точны, поскольку трудно установить количественные критерии изменения регистрируемых параметров (например, времени расслабления ахиллова рефлекса) или эти параметры (например, содержание холестерина в сыворотке или эхокардиографические систолические интервалы) меняются под влиянием не только тиреоидных гормонов, но и других факторов. Тем не менее методы регистрации таких показателей используются в клинических исследованиях, в частности для выявления резистентности к тиреоидным гормонам.
Основной обмен отражает действие тиреоидных гормонов на потребление кислорода и теплопродукцию большинством тканей, особенно печени. Однако величины этого показатели при гипер-, эу- и гипотиреозе в значительной степени перекрываются. Время сокращения и расслабления ахиллова сухожилия, которое поддается объективной регистрации, также отражает тиреоидный статус, но по этому показателю опять-таки невозможно точно отличить здоровых людей от больных с нарушением функции щитовидной железы. Для оценки систолической и диастолической функции сердца, меняющейся под действием тиреоидных гормонов, можно использовать эхокардиографию, но этот метод обычно применяется только в исследовательских целях.
Тиреоидные гормоны изменяют содержание в крови ряда соединений. Например, концентрация общего холестерина и холестерина ЛПНП при гипотиреозе повышена, а при гипертиреозе снижена. При гипертиреозе часто наблюдается повышение уровней глобулина, связывающего половые гормоны, ферритина, ангиотензин-превращающего фермента и маркеров новообразования и распада костной ткани. Однако ни один из этих показателей не является достаточно чувствительным или специфичным для обоснования диагноза.

Определение антитиреоидных аутоантител

Определение антитиреоидных аутоантител способствует диагностике аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. Для аутоиммунного тиреоидита (Хашимото) характерно присутствие в сыворотке больных аутоантител к ТПО. Менее чувствительным показателем являются аутоантитела к тиреоглобулину. Аутоантитела к ТПО и тиреоглобулину определяют методами гемагглютинации, твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) или РИА. Эти аутоантитела присутствуют в сыворотке и у большинства больных с болезнью Грейвса. Частота их обнаружения в популяции (особенно среди женщин) также довольно высока, и поэтому их присутствие не исключает существования других заболеваний щитовидной железы (например, рака).
Современные методы позволяют выявлять и аутоантитела к ТТГ-Р, которые подразделяются на тиреостимулирующие, инертные и тиреоблокирующие. Тиреостимулирующие иммуноглобулины (ТСИ) присутствуют в сыворотке примерно у 90% больных с болезнью Грейвса и почти никогда не выявляются у здоровых людей или больных с другими аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы. Для определения этих аутоантител иммуноглобулины, выделенные из сыворотки больных, добавляют к культуре тиреоцитов и регистрируют прирост уровня цАМФ, сравнивая его с эффектом стандартных количеств ТСИ и ТТГ.

Определение ТСИ показано в следующих ситуациях:

1. у беременных женщин для оценки риска неонатального гипертиреоза у потомства;
2. у кормящих женщин, которым противопоказаны радионуклидные исследования, чтобы отличить болезнь Грейвса от послеродового тиреоидита;
3. у больных с эутиреоидной офтальмопатией для подтверждения болезни Грейвса.

Некоторые авторы рекомендуют определять ТСИ для прогноза возможного рецидива болезни Грейвса после отмены антитиреоидных средств. Однако прогностическая точность таких определений невелика. Иммуноглобулины, связывающиеся с ТТГ-Р, определяют in vitro по их способности конкурировать с меченым ТТГ за связывание в культуре тиреоцитов или в препарате изолированных мембран тиреоидных клеток. Этот метод проще, но в описанных выше ситуациях менее информативен. Иммуноглобулины, ингибирующие связывание ТТГ с ТТГ-Р (ТВП), не только конкурируют с ТТГ за связывание с рецептором, но и могут блокировать реакцию щитовидной железы на ТТГ. Именно такие аутоантитела являются причиной гипотиреоза у некоторых больных. Они могут проходить через плаценту, ингибируя щитовидную железу плода и новорожденного.