Ревматические осложнения сахарного диабета

Сахарным диабетом страдают около 7% взрослого населения, а к 2025 г. число больных превысит 300 млн по всему миру. Данный рост большей частью связан со структурой стареющей популяции и увеличением распространенности ожирения. Точно установлено, что наличие сахарного диабета приводит к нарушению качества жизни и функциональной активности. Это связано с прямыми метаболическими последствиями сахарного диабета, а также его сосудистыми осложнениями. Сахарный диабет предрасполагает также к развитию различных осложнений со стороны костно-мышечной системы. В клинической практике это часто не учитывается.

Ревматические осложнения сахарного диабета разделяют по принципу возникновения из-за метаболических последствий заболевания, микрососудистых осложнений или вследствие основных этиологических механизмов. Встречаемые проблемы будут рассмотрены относительно пораженной ткани. Повышение концентрации МК в крови встречается часто как компонент метаболического синдрома, что делает более вероятным развитие подагры у пациентов с сахарным диабетом. OA намного более характерен для лиц с ожирением, у которых также чаще развивается сахарный диабет. У пациентов с сахарным диабетом также могут быть более частыми симптомы ущемления нервов.

Мышечные осложнения

По поводу дислипидемии при сахарном диабете все чаще назначают статины. Поражение мышечной системы относительно типично при применении статинов, и около 1% пациентов, принимающих статины, страдают тяжелыми мышечными осложнениями, включая миалгию, миозит и рабдомиолиз. Диабетический инфаркт мышц представляет редкое нарушение, которое обычно развивается у пациентов с длительным течением сахарного диабета I или II типа, что связано с сосудистыми осложнениями. Диабетический инфаркт мышц проявляется болью и отеком чаще всего в области бедра, но может наблюдаться и в задней области голени или других группах мышц и вызывать симптомы поражения множества мышечных групп. К заболеваниям, которые необходимо исключать, относят тромбоз вен, абсцесс, гематому, травматический разрыв мышцы и воспалительный миозит. Этиология неясна, но может включать недостаточное кровоснабжение мышц вследствие сосудистого заболевания, повышенную склонность к тромбообразованию, метаболические повреждения скелетных мышц, механическую нагрузку на группы крупных мышц, таких как мышцы бедра.

Поражение связок, сухожилий и капсулы суставов

Различают следующие осложнения сахарного диабета, выявляемые на нижних конечностях: остеомиелит, язвы кожи стоп и артропатию Шарко; они часто носят тяжелый характер и угрожают жизни. Однако более характерны осложнения со стороны верхних конечностей, они способствуют развитию функциональной нетрудоспособности, связанной с сахарным диабетом. Наиболее типичные среди них — адгезивный капсулит плеча, контрактура Дюпюитрена, синдром ограниченной подвижности суставов (хейроартропатия), теносиновит сгибателей ладони (симптом «защелкивающегося» пальца). Указанные состояния могут встречаться как по отдельности, так и вместе и отмечаются чаще у пациентов с длительным течением сахарного диабета, плохим контролем гликемии и микрососудистыми осложнениями. В патогенезе развития данных осложнений рассматривают повышенное гликозилирование коллагена и перекрестное сшивание.

Адгезивный капсулит вызывает боль и скованность, а также ограничивает объем движений в суставе. Он наблюдается у 2-3% пациентов без сахарного диабета и в 5 раз чаще встречается у больных сахарным диабетом, у которых также более вероятно развитие двустороннего поражения. Лечение заключается в выполнении физических упражнений, применении НПВС, инъекций глюкокортикоидов или хирургического вмешательства. В финском исследовании распространенность тендинита вращающей манжеты плеча и боли в плече в общей популяции составила 2 и 12% соответственно. Риск возникновения симптомов был намного выше среди пациентов с сахарным диабетом, требующем лечения инсулином (ОР 8,8). Была установлена сильная связь между плечевыми симптомами и психологическими расстройствами.

Фиброз и узелки в ладонной фасции приводят к сгибательным контрактурам пальцев — контрактурам Дюпюитрена, они особенно часто встречается у пациентов с длительным и плохо контролируемым сахарным диабетом. Контрактура Дюпюитрена первично поражает средние и безымянные пальцы. Сообщаемая распространенность среди пациентов с сахарным диабетом колеблется от 3 до 30%. Контрактура Дюпюитрена одинаково характерна для сахарного диабета I и II типов. Нет четкой связи между риском развития контрактуры Дюпюитрена и уровнем гликемии. В целом контрактура Дюпюитрена более характерна для мужчин, но при сахарном диабете половых различий почти нет. Необходимость хирургического лечения и его проведение у пациентов с сахарным диабетом отмечается реже.

Хейроартропатия обычно проявляется как неспособность полностью разогнуть пястно-фаланговые суставы. Симптом «молящегося» обычно положителен: пациент не может полностью выпрямить пальцы рук. Связь между ограниченной подвижностью суставов и плохим контролем сахарного диабета не установлена. Ограниченная подвижность суставов может способствовать развитию диабетической стопы, в том числе нарушению походки и предрасположенности к образованию язв. Распространенность ограниченной подвижности суставов снизилась в последние годы, возможно, из-за улучшения тактики ведения больных. Тем не менее до сих пор она может наблюдаться у 1 из 5 пациентов и связана с более длительной продолжительностью сахарного диабета.

Костные осложнения

Гиперостоз может развиться в виде спондилеза, гиперостоза внутренней пластинки лобной кости или кальцификации суставов и связок. Все эти состояния характерны для пациентов с сахарным диабетом. Диффузный идиопатический гиперостоз скелета — заболевание с избыточным образованием новой кости, особенно в области энтеза. Существует значительный интерес к этому заболеванию, поскольку оно сопровождает не только сахарный диабет, но и другие составляющие метаболического синдрома, включая гиперинсулинемию и повышение концентрации гормона роста.

Неясна связь между сахарным диабетом и низкой МПКТ. Пациенты с сахарным диабетом I типа могут иметь сниженную МПКТ на раннем этапе. Показано, что недостаточность витамина D служит фактором риска развития сахарного диабета, и это отчасти может объяснить их взаимосвязь. Инсулин представляет собой фактор роста для костей. Предполагают, что дефицит инсулина при сахарном диабете I типа благоприятствует этому фактору, хотя пациенты с сахарным диабетом I типа в целом недолго испытывают недостаток инсулина. Пациенты с сахарным диабетом II типа в некоторой степени защищены от дефицита фактора роста вследствие сопровождающего сахарный диабет II типа ожирения.

Суставные нарушения

Нейропатическая артропатия (суставы Шарко) наблюдается у 0,1-2,0% больных сахарным диабетом. Чаще всего поражаются плюсне-фаланговые, предплюсне-плюсневые, голеностопные и межфаланговые суставы. Для нейропатической артропатии характерна потеря чувствительности с сохранением двигательной Функции. Отмечается припухлость, покраснение, болезненность первично пораженных суставов. Артропатия Шарко описана при широком диапазоне неврологических заболеваний, но сахарный диабет — самое частое заболевание, при котором она наблюдается. Артропатия часто возникает вблизи язвы стопы вследствие нарушенного распределения давления стопы, которое наблюдается при смещении суставов. Пораженные кости обычно имеют признаки остеопороза. Основная дифференциальная диагностика проводится с остеомиелитом. Маркеры воспаления (выше при костной инфекции) и МРТ помогают различить эти диагнозы. Лечение включает покой и снижение давления. Широко используются бисфосфонаты, чаще всего курс внутривенного введения памидроновой кислоты. Интраназальную форму кальцитонина также используют для снижения ремоделирования кости. Предварительные данные подтверждают эффективность применения данного вида лечения у пациентов с нейропатической артропатией.

Результаты последних исследований

Анализ экспрессии генов, потенциально вовлеченных в патогенез контрактуры Дюпюитрена, выявил существенные изменения ММП. Эти ферменты также участвуют в сосудистом ремоделировании и патогенезе сосудистых осложнений. В тканях при контрактуре Дюпюитрена повышена экспрессия ММП-1, ММП-13 и ММП-14. Другое недавнее исследование сообщило о повышенной активности ММП-2 в тканях при контрактуре Дюпюитрена. Это заболевание возникает вследствие повышенной активности фибробластов в пораженной ткани, как результат — повышенное образование матрикса и ре-моделирование внеклеточных тканей.

Сейчас кажется понятным, что риск переломов вследствие остеопороза повышен у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом. В исследовании, проведенном в Тромсо (Tromso), в течение 6 лет наблюдали более 27 000 пациентов. ОР всех переломов вне позвоночника составил 3,1 для мужчин больных сахарным диабетом I типа, а ОР переломов тазобедренного сустава составил 17,8. У женщин ОР возникновения перелома тазобедренного сустава составил 8,9 и 2,0 при сахарном диабете I и II типов соответственно. Исследование Women's Health Initiative (Инициатива по изучению здоровья женщин) наблюдало более 93 000 женщин в течение 7 лет. Женщины с сахарным диабетом II типа находились в группе повышенного риска развития перелома, несмотря на то что МПКТ была, по крайней мере, такой же высокой, как у пациентов без сахарного диабета. Существует риск, что тиазолидиндионы (росиглитазон и пиоглитазон), применяемые при лечении сахарного диабета II типа, ускоряют потерю костной ткани и, таким образом, предрасполагают к возникновению перелома.

Осложнения со стороны костно-мышечной системы характерны для пациентов с сахарным диабетом. Внимание сосредоточено на осложнениях в области стопы, включая нейропатическую артропатию. Это разумно, поскольку они вызывают значительную нетрудоспособность и способствуют увеличению затрат на лечение сахарного диабета. Однако сахарный диабет сопровождается широким диапазоном костно-мышечных проблем, самые распространенные из которых поражают верхнюю конечность. Нет сильной связи между осложнениями со стороны костно-мышечнои системы и уровнем гликемического контроля или даже длительностью сахарного диабета. Эти осложнения коррелируют с наличием микрососудистых осложнений (ретинопатии и нейропатии), и, возможно, микрососудистые изменения в соединительной ткани важны в их патогенезе.