Поражение кожи при сахарном диабете

У 30% больных СД1 с длительностью диабета более 5 лет наблюдается безболезненное ограничение подвижности мелких и крупных суставов, которое коррелирует с выраженностью микрососудистых осложнений. У 30% больных СД1 с поражением суставов кистей обычно средней тяжести и тяжелым отмечается специфическое изменение дорзальной поверхности кожи кистей — уплотнение, утолщение, потеря эластичности и восковидность.

Полагают, что причиной этой патологии является накопление в соединительной ткани пикированного нерастворимого коллагена.

Специфическое лечение этой патологии отсутствует, но улучшение может наблюдаться при достижении идеального контроля гликемии, в частности после трансплантации поджелудочной железы или на фоне лечения дозатором инсулина.

Склеродермия

При склеродермии утолщение кожи обусловлено накоплением гликозоамингликанов, преимущественно гиалуроновой кислоты, в дерме. Склеродермия ассоциируется с моноклональной гаммопатией или предшествующей стрептококковой или вирусной инфекцией. Чаще встречается при длительно текущем СД2, чем СД1.

Пораженные участки могут быть незаметны на глаз, но типично изменение кожи в виде апельсиновой корки. Пальпаторное ощущение плотности кожи — наиболее характерный симптом. Уплотнение кожи может сочетаться с эритемой, что провоцирует ложный диагноз — резистентный к лечению целлюлит.

Поскольку типичная локализация поражения — верхняя часть спины и задняя поверхность шеи, то больные могут и не подозревать о наличии этой патологии. Но при объективном обследовании можно обнаружить ограничение подвижности шеи. Реже наблюдается другая локализация — лицо, плечи, грудная клетка, нижняя часть спины, язык. Очень редко вовлекаются миокард, мышцы или пищевод.
Специфическое лечение отсутствует. При выраженных симптомах назначают 12-недельный курс лечения псораленом (psoralen) в комбинации с ультрафиолетовым облучением пораженных участков кожи.

Диабетическая дермопатия

Диабетическая дермопатия проявляется множественными гиперпигментными пятнами на разгибательной поверхности нижних конечностей размером 0,5—2 см. Они округлой формы, нередко атрофичны и шелушатся. Никакими болезненными ощущениями эти изменения не сопровождаются. Причина — нарушение процесса заживления небольших поверхностных травм голени. Специфическое лечение отсутствует.

Липоидный некробиоз

Типичный вид липоидного некробиоза таков: на коже появляются красно-коричневые или фиолетовые пятна, которые постепенно увеличиваются и часто в центре имеют желтоватый оттенок. Кожа истончается за счет атрофии эпидермиса, и через нее просвечиваются дермальные и подкожные сосуды. Пораженные участки могут изъязвляться. Наиболее типичная локализация на передней поверхности голени, но может наблюдаться и на черепе, лице и руках.

Липоидный некробиоз развивается относительно редко — у 0,1—0,3% больных диабетом и обычно на третьем-четвертом десятке жизни.

Абсолютно верифицированного лечения некробиоза пока не предложено.

В небольших по объему исследованиях применялись:

1. местно глюкокортикоды;
2. пентоксифиллин (400 мг 3 раза в день);
3. никотинамид (500 мг 3 раза в день);
4. дипиридамол (50—75 мг 3—4 раза в день) + низкие дозы аспирина (325 мг/день).

Однако в двойных слепых, плацебо контролируемых исследованиях комбинация двух последних препаратов оказалась неэффективной. При образовании язв в зоне липоидного некробиоза в нашей клинике достаточно успешно использовались промышленно производимые повязки для заживления ран у больных с диабетической стопой.

Диссеминированная кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема проявляется кольцевидыми или полукруглыми бляшками, которые формируют сливающиеся папулы цвета кожи, розового или красно-коричневого цвета. В центре кожа может быть нормального цвета или слегка эритематозная. Обычно поражаются конечности, но может одновременно локализоваться и на туловище, что и называется генерализованной кольцевидной гранулемой. Диагноз ставят на основании исследования биоптата кожи. Генерализованная кольцевидная гранулема у 20% больных — первый признак ранее не диагностированного СД2. В связи с этим у всех больных следует проводить направленный диагностический поиск сахарного диабета, если ранее он не был выявлен.

Причина кольцевидной гранулемы неизвестна, и лечение эмпирическое, заключающееся в местном применении глюкокортикоидов (5 мг/мл триамсинолоновая мазь), топических ингибиторов кальциневрина (пимекролимус), перорально-никотиновой кислоты (500 мг 3 раза в день) и в тяжелых случаях — ультрафиолетового облучения на фоне приема псоралена или перорально плаквенил (200—400 мг/день).

Ксантоматоз

Ксантоматоз кожи — одно из проявлений гиперлипидемии, представляет собой локальное накопление липидов в дерме. Различают туберозные, плоские, эруптивные ксантомы, ксантелазму (ксантома век). Если гиперлипидемия связана с декоменсацией диабета, то ксантомы исчезают на фоне адекватной сахароснижаюшей терапии. В противном случае добавление гиполипидемических препаратов, устраняющих гипертриглицеридемию, также излечивает ксантоматоз. За исключением ксантелазмы, которая только в 50% случаев связана с нарушением липидного обмена. Кроме того, нет четкой связи между развитием ксантелазмы и сахарным диабетом.

Акантоз черный

Акантоз черный (acanthosis nigricans) проявляется темно-коричневыми участками потемнения кожи в области шеи, подмышек, паха или под молочными железами. При этом если растянуть кожу, то между складками она белая. Кроме того, он также может локализоваться вокруг мелких суставов рук, челюсти и коленных суставов.

Акантоз может быть проявлением аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, но чаще он сопровождает инсулинорезистентность и, соответственно, СД2. Эпидермальная гиперплазия, наблюдаемая при этой патологии, полагают, является результатом действия гиперинсулинемии на рецепторы инсулиноподобного фактора роста кератоцитов и фибробластов.

Снижение веса, ведущее и к снижению инсулинорезистентности, может уменьшить проявление акантоза. Лечение ограничивается местным применением таких средств, как третиноин (0,05—0,1%), препараты или альфа-гидрокси-молочную или гликолиевую кислоту, которые оказывают косметологическое действие.

Вульва и бедренно-половые складки могут вовлекаться в процесс при любом дерматозе, поражающем сгибательные поверхности. В частности, вульва поражается и при пигментных поражениях. Гиперпигментация неизмененной кожи вульвы может быть проявлением пигментации сгибательных поверхностей, характерной для болезни Аддисона и нейрофиброматоза. Гиперпигментация кожи, ее бархатистость и утолщение, бородавчатые изменения на ней должны вызвать подозрение на черный акантоз. Для уточнения диагноза выполняют биопсию кожи. При подтверждении диагноза следует тщательно собрать анамнез и обследовать пациентку, так как черный акантоз часто сочетается со злокачественной опухолью, особенном с раком желудка.

Диабетическая пузырчатка (диабетические буллы)

В редких случаях при сахарном диабете появляются волдыри, обычно на нижних конечностях, причем в области неизмененой кожи и размером от нескольких миллиметров до сантиметров.

Выделяют два типа поражения:

1. интрэпидермально расположенные волдыри, которые исчезают без образовании рубца;
2. субэпидермальные волдыри, которые оставляют после себя атрофированную кожу и слабо выраженный рубец.

Диабетическая пузырчатка чаще всего возникает у пожилых больных с длительно текущим диабетом и с явлениями диабетической периферической нейропатии. Лечение местное и заключается в дренировании волдыря.

Некролитическая мигрирующая эритема

Причиной некротизирующей мигрирующей эритемы является глюкагонома, которая развивается из альфа-клеток поджелудочной железы. Гиперглюкагонемия, сопутствующая этой опухоли, вызывает сахарный диабет. В связи с этим обнаружение этой кожной патологии у больного сахарным диабетом должно быть поводом для поиска глюкагономы.

Некролитическая мигрирующая эритема проявляется циклическими эритематозными высыпаниями, отличительной особенностью которых является образование поверхностных волдырей по краям активной зоны, которые быстро исчезают.
Кроме кожных проявлений и диабета, у больных могут наблюдаться глоссит, анемия, снижение веса и понос.

Гистологически выявляется некроз верхних слоев эпидермиса с отеком и некротизированными кератиноцитами.