Нарушение толерантности к углеводам и сахарный диабет в пожилом возрасте

Даже у совершенно здорового человека уровень глюкозы в крови натощак за каждые 10 лет увеличивается на 1 мг% (0,06 ммоль/л), а прирост этого уровня в ходе стандартного теста на толерантность к глюкозе — на 5 мг% (0,28 ммоль/л). В соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации (АДА), та или иная степень нарушения толерантности к глюкозе имеет место почти у 10% пожилых и старых людей. Это может быть связано с изменениями химического состава тела, диеты, физической активности, а также секреции и действия инсулина.
При старении безжировая масса тела уменьшается, а содержание жира в организме увеличивается. Имеется прямая корреляция между процентным содержанием жира и уровнями глюкозы, инсулина и глюкагона в сыворотке натощак. Если исключить этот фактор (ожирение), то зависимость базальных уровней указанных гормонов от возраста исчезает. Однако в пожилом возрасте нарушаются механизмы противодействия гипогликемии (контррегуляция), что связано с ослаблением реакции глюкагона. Кроме того, возможны возрастные изменения импульсного характера секреции инсулина.
К нарушению толерантности к глюкозе приводит также снижение физической активности и низкоуглеводная диета. У больных сахарным диабетом 2-го типа имеет место сочетание инсулино-резистентности, ослабленной секреции инсулина и усиленной печеночной продукции глюкозы. В отсутствие ожирения у пожилых больных сахарным диабетом секреция инсулина нарушена в большей степени, чем его влияние на утилизацию глюкозы. При ожирении же, напротив, основную роль играет инсулинорезистентость, тогда как секреция инсулина остается практически нормальной. В обоих случаях печеночная продукция глюкозы изменяется незначительно. Кроме того, возрастные изменения метаболизма глюкозы зависят от пола: в пожилом возрасте анаэробный гликолиз нарушается у мужчин, но не у женщин. Тем не менее основную роль в нарушении толерантности к углеводам в пожилом возрасте играют такие поддающиеся коррекции факторы, как диета, лекарственные соединения и малая физическая активность.

Сахарный диабет

Клинические проявления
С возрастом распространенность сахарного диабета увеличивается. Согласно данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES), проведенного в США в 1999-2000 гг., сахарным диабетом страдают 38,6% людей старше 65 лет. Особенно часто это заболевание встречается среди афроамериканцев, латиноамериканцев и индейцев. Кроме того, среди пожилых людей гораздо чаще встречается метаболический синдром, характеризующийся, по меньшей мере, тремя из пяти признаков: абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, низкий уровень холестерина ЛПВП, высокая концентрация триглицеридов и повышенный уровень глюкозы натощак. Если в возрастной группе 20-30 лет частота этого синдрома составляет 6,7%, то в 60-70 лет — 43,5%. Метаболический синдром ассоциируется с инсулинорезистентностью и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний. У большинства пожилых лиц, страдающих сахарным диабетом, регистрируется диабет 2-го типа. Его проявления в этом возрасте часто атипичны. Например, у многих больных отсутствует полиурия и полидипсия, поскольку с возрастом снижаются скорость клубочковой фильтрации и жажда и увеличивается почечный порог для глюкозы. К неспецифическим проявлениям сахарного диабета у пожилых людей относятся общая слабость, утомляемость, потеря веса и частые инфекции. Наблюдаются также неврологические расстройства — нарушение когнитивных функций, острые приступы дезориентированности во времени и пространстве или депрессия. Возрастает частота потертостей и ссадин и снижается порог боли. При обследовании более 3000 обитателей домов престарелых выяснилось, что сахарный диабет не был ранее диагностирован почти у 30% из них.
Согласно практическим рекомендациям АДА (1998 г.), для диагноза сахарного диабета достаточно обнаружить уровень глюкозы в крови натощак более 126 мг% при двух случайных определениях (в отсутствие острых заболеваний). Проводить 2-часовой тест на толерантность к глюкозе необязательно. Полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса и уровень глюкозы в плазме более 200 мг% при однократном определении также указывают на сахарный диабет. АДА рекомендует обследовать всех лиц старше 45 лет не реже чем через каждые 3 года; при наличии факторов риска (ишемическая болезнь сердца в семейном анамнезе, курение, артериальная гипертония, ожирение, болезни почек и дислипидемия) обследования необходимо проводить чаще. Поскольку почечный порог для глюкозы в старости повышается, ориентироваться на глюкозурию не следует. Повышение уровня гликозилированного гемоглобина подтверждает диагноз, но этот показатель чаще используют для оценки эффективности лечения, чем при первичной диагностике.
Осложнения сахарного диабета зависят от продолжительности болезни. Поэтому с увеличением продолжительности жизни у пожилых лиц развиваются те же осложнения (нейропатия, нефропатия и ретинопатия), что и в более молодом возрасте. В Британском проспективном исследовании сахарного диабета (UKPDS) оценивали влияние улучшенного контроля гликемии на развитие осложнений. В группе из 3067 больных диабетом 2-го типа (средний возраст 54 года) сравнивали частоту осложнений при обычной терапии и интенсивном лечении производными сульфонилмочевины и инсулином (обеспечивающем поддержание гликемии на уровне < 108 мг%). Больных наблюдали в среднем 10 лет. В подгруппе интенсивного лечения частота микрососудистых осложнений (ретинопатии, нейропатии и нефропатии) оказалась на 25% меньшей. Результаты лечения производными сульфонилмочевины и инсулином не различались. Макрососудистые осложнения встречались в обеих подгруппах с равной частотой, хотя на фоне интенсивной терапии зарегистрирована тенденция к уменьшению числа инфарктов миокарда.
Гипогликемия у пожилых и старых людей приводит к тяжелым последствиям. Такие опасения не должны быть поводом к отмене производных сульфонилмочевины или инсулина, но требуют пристального наблюдения за больными. Как отмечалось выше, в старости нарушаются контррегуляторные реакции на гипогликемию и, что более важно, снижается способность ощущать гипогликемию (и соответственно принимать необходимые меры для ее коррекции). Из-за снижения резервных возможностей головного мозга (вследствие инсультов, амилоидной ангиопатии или болезни Альцгеймера) функциям коры больших полушарий у старых людей труднее восстановиться после приступов гипогликемии.

{module директ4}

Лечение
Цель лечения сахарного диабета в пожилом и старческом возрасте заключается в поддержании уровня глюкозы в крови натощак ниже 150 мг% (8,3 ммоль/л), а после еды — ниже 220 мг% (12,2 ммоль/л). Этого подчас трудно добиться, поскольку старые люди вынуждены принимать многие лекарственные средства (например, тиазидные диуретики, фенитоин, глюкокортикоиды), которые повышают содержание глюкозы в крови. Лечение должно быть направлено на устранение симптомов гипергликемии и предотвращение инфекций и развития гиперосмолярной комы. Важно также контролировать артериальное давление и уровень липидов в крови.
Как и в более молодом возрасте, начинать следует с коррекции диеты, снижения веса (при его избытке) и индивидуально подобранных физических нагрузок. При сохранении легкой или умеренной гипергликемии [уровень глюкозы в крови натощак 150-300 мг% (8,3-16,7 ммоль/л)] применяют пероральные сахароснижающие средства. Хлорпропамид должен быть исключен, поскольку в силу своего длительного периода полужизни в организме он способствует развитию гипогликемии и гипонатриемии. Часто назначают производные сульфонилмочевины второго поколевания — глипизид и глибурид. Эти вещества хорошо переносятся больными, усиливают секрецию инсулина, повышают количество инсулиновых рецепторов и снижают печеночную продукцию глюкозы. Период полужизни глипизида в крови меньше, чем глибурида, и поэтому вероятность развития гипогликемии при его применении меньше. Вместе с инсулином можно применять глимеприд. Этот препарат характеризуется быстрым началом и большей продолжительностью действия. При аллергии к производным сульфонилмочевины используют меглитинид (репаглинид). Однако он обладает малым периодом полужизни, что требует его приема перед каждой едой. Еще одним стимулятором секреции инсулина, крайне редко вызывающим гипогликемию, является натеглинид. Его принимают вместе с пищей. Репаглинид и натеглинид увеличивают первую фазу секреции инсулина в ответ на прием пищи. Два класса соединений снижают инсулинорезистентность — бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиоглитазон и росиглитазон). Метформин преимущественно ограничивает печеночную продукцию глюкозы, не влияя на секрецию инсулина. Кроме того, этот препарат уменьшает периферическую инсулинорезистентность и улучшает липидный профиль. Однако его нельзя применять при почечной недостаточности [при уровне креатинина в плазме > 1,5 мг% (132 мкмоль/л) у мужчин и > 1,4 мг% (124 мкмоль/л) у женщин], что ограничивает его использование у пожилых больных. Гипогликемия при приеме метформина наблюдается редко. Сочетание метформина с производными сульфонилмочевины способствует лучшему контролю гликемии. Побочные эффекты метформина включают диарею, тошноту и потерю аппетита, что также ограничивает его использование у лиц пожилого и старческого возраста. Тиазолидиндионы снижают печеночную продукцию глюкозы и увеличивают ее периферическую утилизацию. Однако тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости в организме, утяжеляя течение застойной сердечной недостаточности. Поэтому больным пожилого возраста предпочитают назначать другие пероральные сахароснижающие средства. Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза и миглитол) снижают гипергликемию после еды. Эти препараты применяют либо сами по себе, либо в сочетании с производными сульфонилмочевины. Однако в первом случае они примерно вдвое менее эффективны, чем производные сульфонилмочевины. К побочным эффектам относятся неприятные ощущения в животе и метеоризм. Сочетание низких доз средств с разным механизмом действия позволяет добиться лучшего контроля гликемии, чем при монотерапии, и сопровождается меньшими побочными эффектами. Таким образом, в настоящее время существует множество пероральных сахароснижающих препаратов, которые можно использовать порознь или вместе, но сведения об их применении у лиц старших возрастных групп весьма ограничены. При выборе того или иного из них следует учитывать возможность побочных эффектов, включая гипогликемию, а также стоимость лечения.
Если уровень глюкозы в крови, несмотря на диету, физические упражнения и прием пероральных сахароснижающих препаратов, остается выше 150 мг% (8,3 ммоль/л), то следует начать инсулинотерапию (в сочетании с пероральными средствами или без них). Монотерапию инсулином начинают с 15-30 единиц нейтрального протамина Хагедорна (НПХ) или других препаратов средней длительности действия.  Обычно достаточно одной инъекции в сутки. Поскольку у пожилых и старых больных симптомы гипогликемии часто отсутствуют, в начале инсулинотерапии необходимо проверять уровни глюкозы в крови натощак, после приема пищи и перед сном независимо от наличия таких симптомов. Наконец, как и у молодых больных, крайне важно контролировать артериальную гипертонию и отказаться от курения, поскольку то и другое способствует развитию сосудистых осложнений сахарного диабета. Кроме того, для первичной профилактики таких осложнений у больных из группы высокого риска, равно как и для вторичной их профилактики (у больных, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, при наличии приступов стенокардии или заболеваний периферических сосудов) АДА рекомендует принимать аспирин (81-325 мг в сутки). Рекомендуются также ежегодные офтальмологические исследования и профилактические осмотры стоп..Сохраняют свое значение и рекомендации в отношении профилактики гипергликемии у госпитализированных больных. Тщательный контроль гликемии в таких условиях уменьшает осложнения различных заболеваний и лечебных мероприятий и снижает смертность.
Диабетический кетоацидоз в пожилом возрасте развивается крайне редко. Стратегия его лечения не отличается от таковой у более молодых больных. Особое внимание следует уделять коррекции электролитного и водного обмена.

Гиперосмолярная кома без кетоза

Клинические проявления
Гиперосмолярная кома без кетоза встречается почти исключительно у больных старших возрастных групп. Факторы, предрасполагающие к ее развитию, включают недостаточное снижение секреции инсулина при гипергликемии и ослабление его действия на периферии, что способствует нарастанию уровня глюкозы в крови. Из-за возрастного повышения почечного порога для глюкозы осмотический диурез развивается лишь при очень высокой гипергликемии; обезвоживанию способствует и ослабление чувства жажды. Концентрация глюкозы в крови часто превышает 1000 мг% (55,5 ммоль/л), что сопровождается резким увеличением осмоляльности плазмы в отсутствие кетоза.
Этот синдром нередко наблюдается у больных диабетом 2-го типа в домах престарелых, которые не всегда потребляют необходимое количество жидкости. Однако почти в трети случаев гиперосмолярная кома развивается в отсутствие сахарного диабета в анемнезе. Чаще всего (в 32-60% случаев) она провоцируется инфекционными заболеваниями, а среди них — пневмонией. Непосредственной причиной гиперосмолярной комы могут быть также лекарственные средства (например, тиазиды, фуросемид, фенитоин, глюко-кортикоиды) и любые острые состояния. Больные теряют ориентацию во времени и пространстве, у них развивается сонливость, слабость и, наконец, кома. Возможны генерализованные или очаговые судороги, а также признаки острого нарушения мозгового кровообращения. Характерны резкое уменьшение внутрисосудистого объема, ортостатическая гипотония и преренальная азотемия.

Лечение
Дефицит внеклеточной жидкости составляет в среднем 9 л. Его вначале восполняют физиологическим раствором (особенно при наличии ортостатической гипотонии). После введения 1-3 л изотонического раствора его меняют на 0,45% солевой раствор. Половину дефицита жидкости и ионов необходимо восполнять за первые 24 часа, а остальное — в течение последующих 48 часов.
Инсулинотерапию начинают с внутривенного введения малых доз (10-15 единиц), а затем гормон вводят капельно со скоростью 1-5 единиц в час. Введение инсулина не должно заменять инфузионную терапию, поскольку под его влиянием глюкоза перемещается в клетки и возрастает дефицит внеклеточной жидкости, что приводит к дальнейшему ухудшению функции почек. Как только больной начнет выделять мочу, необходимо начать восполнение дефицита калия. Следует принять меры к устранению или лечению провоцирующих факторов и заболеваний (острый инфаркт миокарда, пневмония или прием определенных лекарственных средств). Хотя метаболические сдвиги удается устранить за 1-2 дня, нарушения психического состояния иногда сохраняются неделями. Более трети больных в дальнейшем могут не нуждаться в инсулинотерапии, но высокий риск рецидива требует тщательного наблюдения за ними.