Лечения сахарного диабета 2 типа с учетом степени нарушения углеводного обмена

Больных с таким показателем ГПН можно подразделить на три группы:

1. с диагностированным СД2 в пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ), у которых через 2 часа в ПТТГ глюкоза плазмы превышает 11,1 ммоль/л;
2. больные с НТГ (нарушенной толерантностью к глюкозе);
3. больные с НГН (нарушенной гликемией натощак).

Поскольку гипергликемия выражена умеренно, то только с помощью диеты и расширения объема физической активности .можно снизить уровень А1с до целевых значений, которые в этом случае можно взять в интервале 6,0—7,0%. Такое лечение может быть назначено больным всех трех групп. Но если на момент выявления диабета или нарушений углеводного обмена уровень А1с окажется > 7%, целесообразно назначить монотерапию таблетированным сахароснижаюшим препаратом, который больной СД2 может получить бесплатно, т.е. только из группы традиционных сахароснижающих средств (метформин, акарбоза, сульфаниламиды/глиниды). Хотя практически с показателями А1с ниже целевых может оказаться только больной первой группы. В качестве сахароснижающей монотерапии препаратом первого выбора является метформин, который можно назначить в комбинации с акарбозой. На втором месте стоит более дорогое лечение тиазолидинедионом (пиоглитазон или розиглитазон) или глиниды, которые достаточно эффективны при таких умеренных степенях гипергликемии и, как правило, не вызывают тяжелых гипогликемических реакций. Лечение ими в качестве монотерапии можно назначить при непереносимости метформина. При недоступности или непереносимости и глинидов больным можно назначить и более активные сульфаниламиды, но в минимальной дозе, чтобы не спровоцировать гипогликемию. Если мототерапия метформином, глитазоном, глинидом или сульфаниламидом, а также в комбинации с акарбозой оказалась неэффективной, она существенно усиливается назначением комбинации сахароснижающих препаратов, и далее алгоритм лечения совпадает с теми больными, у кого ГПН 7,0—15,0 ммоль/л.

Глюкоза плазмы натощак 7,0—15,0 ммоль/л и А1с < 10%
В данную категорию входят только больные СД2, так как ГПН находится в пределах диагностических для СД2 значений, и такие начальные показатели гликемии встречаются в обычной клинической практике чаще всего. В этом случае целесообразно сразу начать лечение с монотерапии таблетированными сахароснижающими препаратами, разумеется, на фоне диетотерапии и расширения объема физической активности. При этом желательно учесть степень декомпенсации и массу тела больного: при ожирении, особенно абдоминальном, и умеренно повышенном уровне ГПН, не превышающем 10 ммоль/л, целесообразно начать лечение с метформина, делая ставку на снижение инсулинорезистентности.
Однако у лиц без ожирения (с избыточной массой тела или нормальной), а также при относительно высокой ГПН (10—15 ммоль/л), которая указывает на выраженную гипосекрецию инсулина, сахароснижающего эффекта можно достичь при стимуляции секреции инсулина активными сульфаниламидами. Начинают лечение сульфаниламидами с минимальной дозы, быстро ее повышая, обычно раз в неделю, до эффективной. Контроль оперативной, еженедельной эффективности осуществляется, естественно, по гликемии тощаковой и в течение дня. Обычно вначале болезни эффективная доза не превышает половины максимальной. Критерием долгосрочной эффективности остается уровень А1с, который проверяют один раз в три месяца. Однако у больных этой группы чаще всего требуется с самого начала назначение комбинированной терапии двумя препаратами, секретогеном и сенситайзером, что становится обычно очевидным уже в первые три месяца подбора терапии. Кстати, существуют готовые лекарственные формы, содержащие такие комбинации в одной таблетке — сульфаниламида и метформина или глитазона и метформина. Они в наибольшей степени подойдут для стартовой терапии также из-за удобства приема одной таблетки вместо двух, повышая комплаентность. Вместе с тем они ограничивают гибкость терапии. Например, в случае развития гипогликемии на сульфаниламид его доза не может быть уменьшена без одновременного уменьшения и дозы сенситайзера (метформина, например). В таких случаях необходим перевод больного на раздельный прием сахароснижающих препаратов.

{module директ4}

Стартовая монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПСП) часто не дает эффекта (А1с >7%), если не в начале болезни, то в ближайшие годы. В этом случае назначается комбинация 2—3 сахароснижающих препаратов, сочетающая секретогены и сенситайзеры.
В целом комбинация препаратов, которые улучшают действие инсулина (метформин, глитазоны, акарбоза), с лекарствами, повышающими концентрацию инсулина в крови (секретогены, инкретиновый миметик баета, ингибиторы ДПП-4 и инсулин), дает наилучший сахароснижающий эффект по сравнению с другими комбинациями. Следует заметить, что при комбинации ПСП их дозы желательно не превышать более 2/3 от максимальной, поскольку при максимальной дозировке существенно повышается частота побочных действий с минимальным сахароснижающим преимуществом. Вместе с тем в исследовании ADVANCE доза диабетона (гликлазида) в первую очередь доводилась до максимальной при неэффективности комбинированной терапии или монотерапии, а после этого «подтягивались» и другие сахароснижаюшие препараты, если максимальная доза диабетона (гликлазида) не приводила к целевому уровню А1с (<6,5%). И такой подход к подбору терапии оказался достаточно эффективным в профилактике сосудистых осложнений диабета.
Данных по эффективности комбинации трех ПСП пока получено недостаточно, кроме того, они существенно удорожают лечение без адекватного цене сахароснижающего действия. По крайней мере, у лиц с А1с > 8% добавление третьего ПСП вряд ли снизит А1с до < 7%.
В отличие от агонистов ГПП-1р тиазолидинедионы вызывают заметную прибавку в весе, и потому их, вероятно, целесообразно комбинировать с препаратами, которые не обладают таким же эффектом, — метформин, агонисты ГПП-1 рецепторов или ингибиторы ДПП-4. В случае неэффективности указанной комбинации к ней можно добавить сульфаниламид и/или базальный инсулин. Все варианты комбинации агониста ГПП-1р, метформина, ингибиторов ДПП-4 и сульфаниламидов отменяют, как только больному предписывается интенсифицированная инсулинотерапия (ультракороткий/простой инсулин 3 и более раз в день + пролонгат), которую можно сочетать только с метформином.
При прогрессировании инсулиновой недостаточности эффективность ПСП снижается, что называется вторичной неэффективностью ПСП (вторичная резистентность к ПСП), в отличие от первичной, когда назначенный ПСП оказывается неэффективным с самого начала лечения. В начале развития вторичной неэффективности к ПСП гипергликемия может преимущественно повышаться утром, натощак. В этом случае целесообразно добавить к подобранным ПСП базальный инсулин (НПХ, Левемир, Лантус) около 22.00. Сочетание комбинированной терапии ПСП с базальным инсулином поначалу существенно эффективнее режима частых инъекций инсулина, вызывает меньше гипогликемических реакций и прибавку в весе, но до тех пор, пока остаточная секреция инсулина достаточна для проявления стимулирующего эффекта сульфаниламидов.
Критерием дальнейшего прогрессирования инсулиновой недостаточности, фактически абсолютной, является значительное повышение гликемии после еды и в течение дня (а также А1с>7% в контрольный срок исследования), несмотря на максимально возможную комбинацию ПСП и базального инсулина. В этом случае больного СД2 переводят на режим множественных инъекций инсулина и отменяют все ПСП, за исключением, возможно, метформина. Режим инсулинотерапии при развитии абсолютной инсулиновой недостаточности у больных СД2 такой же, как и при СД1.

Глюкоза плазмы натощак >15 ммоль/л и A1с >10%
Когда у больного с впервые выявленным СД2 ГПН > 15 ммоль/л и А1с >10%, то лучше всего сразу назначить лечение инсулином. Поскольку в этом случае основной вклад в развитие гипергликемии вносит абсолютная инсулиновая недостаточность, то схема лечения инсулином не отличается от той, что описана выше (см. «Компенсация абсолютной инсулиновой недостаточности»). Вместе с тем после компенсации у больного СД2 выраженных метаболических нарушений инсулином и устранения тем самым феномена глюко/липотоксичности остаточная функция бета-клеток часто существенно восстанавливается. В этом случае потребность в режиме частых инъекций инсулина исчезает и больному для поддержания компенсации диабета достаточно назначить базальный инсулин в комбинации с ПСП или даже только комбинацию ПСП. Более того, на конгрессе ADA-2009 был представлен доклад по опыту лечения всех больных со впервые выявленным СД2, независимо от степени нарушения углеводного обмена, краткосрочным (в пределах месяца) курсом лечения инсулином, без ПСП. В результате «ремиссии» СД2 (т.е. эффективного в дальнейшем, год и более, лечения СД2 только диетой) удалось достичь практически у всех больных. Полученный результат, по мнению авторов доклада, связан с быстрым устранением глюкотоксичности и восстановлением остаточной секреции инсулина. Эти данные еще раз показывают, что инсулин больным СД2 может быть с успехом назначен в определенных случаях и кратковременно. Вместе с тем преимущество предложенной авторами доклада схемы инсулинотерапии СД2 не было верифицировано в многоцентровых рандомизированных исследованиях, поэтому на сегодня она рассматривается как экзотическая, непригодная для широкой клинической практики.