Лечение дозатором инсулина (инсулиновая помпа)

Такой режим с учетом способа введения инсулина обычно называется непрерывной подкожной инфузией инсулина (НПИИ, в англоязычной литературе CSII — Continuous Subcutaneous Insulin Infusion). Дозатор подает подкожно короткий инсулин небольшими микропорциями, т.е. прерывисто, но из-за высокой частоты такой подачи в крови создается плавно меняющаяся инсулинемическая кривая, потому режим введения инсулина считается непрерывным. Меняя скорость подачи дозатором короткого инсулина, можно легко имитировать естественную секрецию инсулина на прием пищи и между приемами. Хотя существенное запаздывание все равно остается, так как скорость поступления инсулина из. подкожного депо существенно меньше, чем секреция инсулина в ответ на повышение гликемии. С другой стороны, алгоритм введения инсулина дозатором зависит не от текущего значения гликемии, а от результатов ее самоконтроля, и с этой точки зрения лечение дозатором менее совершенно, чем естественная регуляция гликемии поджелудочной железой. В результате, как и при обычной инсулинотерапии (шприцем, инсулиновой ручкой), цель лечения остается прежней — поддержание гликемии на максимально близком к норме (но не обязательно нормальном!) значении с минимально возможным риском развития гипогликемии.
В зависимости от приема пищи и ночного интервала скорость подачи инсулина программно меняют на определенное фиксированное время, поэтому такой режим лечения выглядит «ступенеобразно».
При использовании в дозаторе простого инсулина болюсную дозу начинают подавать за 20—30 минут до еды, а если применяют ультракороткий инсулин, то непосредственно перед едой или даже после еды, если этого требуют обстоятельства (непрогнозируемый объем предстоящей еды, например). Быстродействующие аналоги человеческого инсулина используют в дозаторе существенно чаще, но поскольку это значительно удорожает лечение, можно применять и простой человеческий инсулин. Очевидно, что без частого самоконтроля, по крайней мере перед каждым введением болюса, лечение дозатором неоправданно удорожает лечение.
Лечение дозатором инсулина очень эффективно прежде всего у больных СД1, особенно у мотивированных на максимально приближенный к норме контроль гликемии. Например, больные диабетом женщины, планирующие беременность. Приведем перечень потенциальных показаний к лечению дозатором инсулина:

• неадекватный контроль гликемии: А1с выше целевых значений (> 7% для небеременных; > 6,5% у планирующих беременность; > 6% у беременных);
• «феномен зари» у больных с тощаковой гликемией > 8 ммоль/л;
• выраженная лабильность гликемии;
• случаи тяжелой гипогликемии или гипогликемии без предвестников;
• желание высокой гибкости режима жизни без ухудшения качества лечения диабета (например, работающие сменно, путешественники, работа, требующая высокой безопасности, студенты);
• согласные на частый ежедневный самоконтроль гликемии и имеющие опыт интенсивной инсулинотерапии.

С внедрением аналогов человеческого инсулина лечение частыми подкожными инъекциями инсулина по эффективности стало в еще большей степени приближаться к лечению дозатором. Последнее имеет ряд недостатков:- оно очень дорогое, некоторые больные ощущают психологический дискомфорт, чувствуя себя «постоянно привязанными к чему-то». Кроме того, вследствие фактически отсутствия подкожного депо инсулина при лечении дозатором у больных быстро развиваются выраженная декомпенсация диабета и кетоз, когда происходит нарушение его работы (отсоединение или перегиб катетера, истечение инсулина из емкости, поломка прибора).

{module директ4}

Кроме того, следует иметь в виду, что лечение дозатором может быть назначено и адаптировано для каждого больного только сертифицированной, имеющей опыт работы с дозаторами командой диабетологов. Иначе ввиду сложности лечения оно вместо пользы может нанести и непоправимый вред. Диабетологическая бригада, подбирающая больному лечение дозатором инсулина, должна инструктировать больного в следующих отношениях:

• регулярное исследование гликемии перед каждым приемом пищи, после него, перед сном и в середине ночи;
• дать представление о безопасном уровне глюкозы крови в дневное и ночное время и длительности действия инсулина, чтобы избежать гипогликемии — наиболее частого осложнения интенсивной инсулинотерапии;
• обучить стратегии снижения риска ночной гипогликемии, если она вероятна, включая повышение целевых значений гликемии (6—8 ммоль/л), снижая базальную скорость подачи инсулина в 3.00, если гликемия снижается ниже 4,5 ммоль/л, а также исследовать гликемию перед сном и принимать дополнительно углеводы, когда гликемия в это время ниже 5,5 ммоль/л;
• обучить, как избегать гипогликемии во время и после физических упражнений, приостанавливая или снижая базальную скорость подачи инсулина и/или дополнительно принимая углеводы;
• внимательно исследовать место введения инсулина и менять место его введения каждые 2—3 дня для предотвращения локальной инфекции или воспаления;
• убедиться, что больной понимает степень срочности предотвращения быстрого развития тяжелой гипергликемии при отключении подачи инсулина дозатором и должен выполнить следующие процедуры, когда гипергликемия неожиданно возрастает даже до умеренной степени — исследовать кетоновые тела в моче или крови, сменить место введения инсулина или немедленно сделать инъекцию короткого инсулина (шприцем или ручкой), связаться с диабетологической группой, обучившей больного лечению дозатором, если подача инсулина дозатором не восстанавливается, чтобы она установила причину этого, но только после коррекции гипергликемии обычным образом — инъекцией инсулина;
• обеспечить больного возможностью контакта с врачом-экспертом по лечению дозатором инсулина 24 часа в сутки, 7 дней в неделю;
• в период освоения дозатора инсулина с больным должны постоянно находиться родственники или друзья, чтобы оказать необходимую и своевременную помощь в экстремальной ситуации.

В клинике эндокринологии МОНИКИ (Московского областного научно-исследовательского клинического института) команда специалистов по обучению лечению дозатором инсулина создана и успешно работает. Такие специалисты есть и в других клиниках Москвы (в Эндокринологическом научном центре Российской академии медицинских наук, например) и в городах России.
Вначале дозатор инсулина программируют, исходя из того режима инсулинотерапии, на котором находился больной. Около 40—50% суточной дозы вводят в базальном режиме, а остальную дозу распределяют между завтраком, обедом, ужином и «перекусами».
В первые дни лечения базальный режим введения инсулина остается одним и тем же все сутки. Пишу перед сном не принимают до тех пор, пока не будет откорректирована базальная скорость подачи инсулина ночью. Последняя корректируется через день или два дня, на основании исследования гликемии перед сном, в середине ночи и натощак до тех пор, пока не будут достигнуты целевые значения гликемии. Изменение дозы не должно превышать 10—15%, или 0,1 ед./час. В случае ночной гипогликемии базальная скорость подачи инсулина снижается за 2—3 часа до времени ранее наблюдавшейся гипогликемии. У больных с «феноменом зари» базальная скорость подачи инсулина повышается за 2—3 часа до пробуждения и поддерживается на таком уровне 4—6 часов. Из сказанного очевидно, что оптимизация лечения дозатором инсулина — непростая задача, требующая специальной подготовки диабетолога.
Даже если больной в процессе обучения проявляет полное сотрудничество и хорошо адаптируется к новому методу лечения, это не исключает возникновения у него различных проблем в дальнейшем. В частности, в местах подкожного расположения катетера может регулярно возникать воспаление, на фиксацию пластырем катетера может развиваться раздражение кожи, помпа может сломаться или неадекватно функционировать, больной может забывать своевременно наполнять резервуар инсулином или забывать вводить его болюсную дозу. Многие проблемы, возникавшие при лечении дозатором инсулина ранее (выпадение инсулина в осадок, фиксация катетера в месте введения, упрощение программирования дозатора и т.п.), сегодня преодолены, поэтому дозаторы пользуются все большим спросом. Обычно, однажды начав лечение дозатором инсулина, больной продолжает им лечиться и в дальнейшем. И хотя до сих пор не было проведено широкомасштабных рандомизированных исследований, в отдельных работах показано, что гликемический контроль на дозаторе лучше.
Однако реальные перспективы в лечении дозатором — его объединение с непрерывным исследованием гликемии (так называемая замкнутая система регулирования гликемии или искусственная бета-клетка), что освобождает больного от каких-либо расчетов и обеспечивает практически нормальный образ жизни. Такого рода устройства уже испытываются в клинических условиях, и получены очень обнадеживающие результаты.